产科出血

产科出血是指妊娠中期、分娩过程中及分娩后发生的出血。早期产后出血是指分娩后2小时内发生的出血，晚期产后出血是指分娩后2小时以上发生的出血。

ICD-10代码

• O44.1 前置胎盘伴有出血
• O45.0 伴有出血性疾病的胎盘早剥
  • O45.8 其它胎盘早剥
  • O45.9 未明确的胎盘早剥
• O46.0 产前出血伴有凝血障碍
  • O46.8 其它产前出血
  • O46.9 未明确的产前出血
• O67.0 伴有凝血障碍的产时出血
  • O67.8 其它分娩期出血
  • O67.9 未明确的分娩期间出血
• O69.4 因前置血管而并发的分娩
  • O71.0 分娩开始前子宫破裂
  • O71.1 分娩时子宫破裂
  • O71.2 产后子宫外翻
  • O71.3 产科宫颈破裂
  • O71.4 仅有上阴道的产科破裂
  • O71.7 产科盆腔血肿
• O72.0 第三产程出血
  • O72.1 产后早期其他出血
  • O72.2 晚期或继发性产后出血
• O75.1 分娩期间或分娩后的休克

原因 产科大出血

妊娠和分娩期间出血的原因被认为是正常低置胎盘的早剥、前置胎盘、子宫破裂和脐带帆状附着。第三产程和产后早期出血的原因包括子宫收缩乏力和低血压、胎盘缺陷、胎盘附着过紧和旋转、产道损伤、子宫外翻以及凝血功能障碍。建议将产后出血的原因定义为4个“T”：

• 语气，
• 纺织品，
• 受伤，
• 凝血酶。

全球每年约有12.5万名妇女死于分娩相关出血。2001年至2005年，俄罗斯联邦因产科出血导致的孕产妇死亡率为每10万活产婴儿63至107人，占孕产妇死亡结构的15.8%至23.1%。

生理性失血是指分娩过程中失血量在300-500毫升以内，或占体重0.5%以内。剖宫产术中失血量为750-1000毫升，计划剖宫产联合子宫切除术中失血量为1500毫升，紧急子宫切除术中失血量高达3500毫升。

产科大出血定义为失血量超过1000毫升，或失血量超过基底细胞癌的15%，或失血量超过体重的1.5%。严重且危及生命的出血通常被认为：

• 24 小时内损失 100% 的 BCC，或 3 小时内损失 50% 的 BCC，
• 失血速度为 150 ml/min，或 1.5 ml/(kg x min)（持续超过 20 分钟），
• 一次性失血量超过1500-2000毫升，或占BCC的25-35％。

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發病

失血量超过基底动脉血容量的15%会导致一系列代偿反应，包括颈动脉窦区压力感受器反射引起的交感神经系统兴奋、胸内大动脉的兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺系统的激活，从而释放儿茶酚胺、血管紧张素、血管加压素和抗利尿激素（ADH）。这会导致小动脉痉挛、静脉血管张力增加（静脉回流和前负荷增加）、心率加快和心力衰竭、肾脏钠和水的排泄减少。由于毛细血管内静水压比间质内降低幅度更大，从失血后1小时开始直至40小时，细胞间液会缓慢地进入血管床（跨毛细血管补给）。器官和组织血流量减少会导致动脉血酸碱平衡改变——乳酸浓度升高，碱缺失（BE）增加。为了维持正常的pH值，当酸血症影响脑干呼吸中枢的化学感受器时，每分钟通气量会增加，导致动脉血二氧化碳分压（paCO2）下降。

当失血量超过 BCC 的 30% 时，就会发生失代偿，表现为动脉低血压，即收缩压降至 90 毫米汞柱以下。同时，如果既往有高血压，收缩压可能达到 100 毫米汞柱，如果患有严重的妊娠中毒，收缩压甚至可能正常。应激激素的进一步释放会导致糖原分解和脂肪分解，并伴有中度高血糖和低钾血症。过度换气会使动脉血 pH 值无法保持正常，从而导致酸中毒。组织血流量的进一步减少会导致无氧代谢增加，乳酸分泌增加。由于代谢性乳酸性酸中毒的进行性发展，组织 pH 值降低，血管收缩受阻。小动脉扩张，血液充满微循环床。心输出量减少，可能出现内皮细胞损伤，进而出现弥散性血管内凝血 (DIC) 综合征。

当失血量超过 BCC 的 40% 并由于中枢神经系统缺血导致收缩压降至 50 mm Hg 以下时，会进一步刺激交感神经系统，从而形成所谓的第二血压平台期。如果不进行积极的强化治疗，休克会进入不可逆阶段，其特征是广泛的细胞损伤、多发性心肌梗死、心肌收缩力减弱直至心脏骤停。人们认为，在血压升高和血流恢复后，器官损害会比低血压期间更明显。由于中性粒细胞的激活、氧自由基的释放以及缺血组织炎症介质的释放，细胞膜受损，肺内皮通透性增加，可能发展为 ARDS，马赛克小叶内肝损伤，血浆转氨酶水平立即升高。肾小球入球小动脉可能痉挛，并可能发展为急性肾小管坏死和急性肾衰竭。由于肝脏葡萄糖分泌减少、肝酮生成受阻以及外周脂肪分解受抑制，心脏和脑的能量底物供应可能中断。

妊娠晚期的生理变化

妊娠末期发生的血流动力学、呼吸系统和气体交换的代偿性变化会影响大出血时的诊断和实施强化治疗。

妊娠期间，基底细胞血容量 (BCC) 会增加 30-50%。血浆容量和红细胞数量会不成比例地增加，造成生理性血液稀释。心输出量 (CO) 会增加 30-50%，主要发生在妊娠早期和中期，这是由于每搏输出量增加所致；妊娠晚期，心率增加 15-20%，其幅度较小。尽管血管内容量显著增加，但 CVP 和 PCWP 并无显著变化。这是由于外周血管和肺血管阻力下降所致。其中，子宫和肾脏血管的血管阻力下降最为显著，血流量增加。

胶体渗透压平均下降至18 mm Hg（下降14%）。由于胶体渗透压/PCWP梯度下降，输注治疗期间发生OL的风险增加。

妊娠期间，心脏的四个腔体都会扩大，左心室壁会增厚。妊娠期妇女容易出现室性心律失常和室上性心律失常。超过90%的健康孕妇有三尖瓣返流的征象，三分之一有轻微的二尖瓣返流。产后2周，左心房和左心室腔体的大小逐渐恢复正常，左心室壁的厚度则在24周后恢复正常。

呼吸系统也会发生变化。由于母亲和胎儿的代谢需求增加，耗氧量增加 20%。每分钟通气量和潮气量增加 40% 导致代偿性呼吸性碱中毒，paCO2 降至 27-32 毫米汞柱。由于肾脏将血浆碳酸氢盐浓度降至 18-21 毫摩尔/升，因此 pH 值没有显著变化。血浆碳酸氢盐浓度降低可能会限制妊娠期的缓冲能力。在解释休克患者血液酸碱平衡数据时，应考虑到这些变化。据推测，妊娠期生理性过度换气是由于血液孕酮水平升高所致，而孕酮浓度在分娩后迅速下降。

症狀 产科大出血

妊娠期以外的低血容量性休克的体征出现在失血量达到基底动脉血流量（BCC）的15-20%时。在妊娠期和产后早期，实际应用低血容量性休克严重程度评估方案可能存在困难，因为患者由于BCC和CO增加、年龄较小且身体状况良好，能够耐受大量失血，且血流动力学变化很小，直到很晚才出现。因此，除了考虑失血量外，低血容量的间接体征也尤为重要。

外周血流减少的主要体征是毛细血管充盈试验，或称“白斑”症状。该试验通过按压甲床、抬高拇指或身体其他部位3秒钟，直至出现白色，表明毛细血管血流停止。停止按压后，甲床应在2秒内恢复粉红色。微循环障碍患者甲床恢复粉红色所需的时间会延长2秒以上。

脉压下降是低血容量的早期征兆，比收缩压和舒张压（分别评估）要早。

休克指数是心率与收缩压的比值。正常值为0.5-0.7。

血红蛋白和血细胞比容浓度通常用于判断失血量。血红蛋白和血细胞比容浓度显著下降提示大量失血，需要立即采取措施查找出血源并止血。出血量达到1000毫升（或脑血容量的15%，或体重的1.5%）后，这些数值至少在4小时内不会出现显著变化。在此之后出现的血红蛋白和血细胞比容浓度变化，需要长达48小时才能确定。静脉输液可能会导致血红蛋白和血细胞比容浓度更早下降。

低血容量导致的尿量减少通常先于其他循环系统疾病的体征出现。未服用利尿剂的患者，尿量充足表明内脏器官血流量充足。测量尿量时，30分钟即可。

• 尿量不足（少尿）——少于0.5 ml/(kg h)。
• 利尿减少-0.5-1 ml/(kg h)。
• 正常尿量为1 ml/(kg·h)以上。

产科出血通常根据失血量分为四级。需要根据失血量对应的临床症状来粗略评估失血量并确定所需的输液量。

1级出血患者很少出现容量不足。2级出血常表现为不明原因的烦躁不安、畏寒、呼吸急促或不适。最早出现的症状是轻度心动过速和/或呼吸急促。

呼吸频率加快是循环血容量减少的非特异性反应，也是轻度血容量减少的相对早期征兆，通常不易察觉。2级出血患者可能出现直立性血压变化，以及毛细血管再充盈试验阳性的外周循环障碍。2级出血的另一个征兆是脉压降至30毫米汞柱或更低。

3级出血的特征是低血容量性休克的体征：严重低血压、心动过速和呼吸急促。外周循环障碍更为明显。皮肤可能冰冷潮湿。

4级出血时，患者处于深度休克状态，外周动脉可能失去搏动，血压无法测出，少尿或无尿。若缺乏足够的容量替代输液治疗，可能会出现循环衰竭和心脏骤停。

診斷 产科大出血

目前，估算失血量的方法多种多样。目前广泛使用的目测法较为主观，容易低估平均失血量（通常为30-50%）。同时，低于平均水平的失血量会被高估，而大量的失血量则会被显著低估。定量方法虽然更为先进，但也存在一些缺陷。使用量杯可以测量已流出的血液，但无法测量胎盘中残留的血液（约153毫升）。将血液与羊水和尿液混合时，测量结果也可能不准确。

重量法——测定材料使用前后重量的差异。卫生巾、卫生球和尿布应为标准尺寸。如果存在羊水，该方法也会出现误差。

最准确的是酸性血红素法——使用放射性同位素、使用标记红细胞测定血浆量，但它更复杂并且需要额外的设备。

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治療 产科大出血

产科大出血是一个复杂的问题，需要协调一致的行动，行动应迅速，并尽可能同步进行。重症监护（复苏辅助）按照ABC方案进行：气道、呼吸和循环。

评估患者呼吸情况并开始吸氧后，立即通知并动员妇产科医生、助产士、外科护士、麻醉复苏师、麻醉护士、急诊实验室、输血服务等人员进行联合救治。必要时，还会呼叫血管外科医生和血管造影专家。

最重要的一步是确保可靠的静脉通路。建议使用两根外周导管——14G（315 毫升/分钟）或 16G（210 毫升/分钟）。然而，即使是功能正常的 20G 导管（65 毫升/分钟）也能提供进一步的辅助。如果外周静脉塌陷，则需要进行静脉切开术或中心静脉置管术。

安装静脉导管时，需要抽取足够量的血液来确定凝血图、血红蛋白浓度、红细胞压积、血小板计数等初始参数，并为可能的输血进行相容性试验。

应进行膀胱导尿，并进行最低限度的血流动力学监测（心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压测量）。所有变化均应记录。应考虑失血量。

止血方法

妊娠期出血停止后，应立即分娩并使用增加子宫肌张力的药物。如果无效，则应采取以下措施：

• 选择性子宫动脉栓塞（如果可能），
• 根据 B-Lynch 进行止血缝合，或根据 Cho 进行止血“方形”缝合，和/或结扎子宫动脉，
• 结扎主要血管（下腹血管），
• 子宫切除术。

为了止血，应按下列顺序使用以下方法：

• 子宫外部按摩，
• 宫缩剂，
• 手动检查子宫，
• 缝合产道破裂。

手法检查后，可进行宫腔内球囊填塞（填塞试验）。若无效，则需采用上述所有手术（包括血管造影）止血方法。

肺部人工通气

人工呼吸的适应症通常是全身麻醉手术开始前，用于止血。在危急情况下——出现急性肾功能衰竭（ARF）症状、意识障碍时，需要进行人工呼吸。

• 人工通气的使用：
• 在意识下降的情况下防止吸入，
• 改善氧合，
• 是治疗急性呼吸衰竭的措施，
• 有助于纠正代谢性酸中毒，
• 减少呼吸功，使耗氧量增加50-100%，脑血流量减少50%。

全身麻醉包括抗酸预防（静脉注射奥美拉唑 20 毫克和甲氧氯普胺 10 毫克）、预氧合、环状软骨按压快速序列诱导和气管插管。麻醉采用减量 0.5-1 mg/kg 的氯胺酮或 0.3 mg/kg 的依托咪酯，松弛采用氯化琥珀胆碱 1-1.5 mg/kg，随后使用非去极化肌肉松弛剂。对于处于严重休克状态的患者，由于交感神经系统受到最大程度的刺激，氯胺酮可对心肌产生抑制作用。在这种情况下，首选药物是依托咪酯，它可以确保血流动力学稳定。在恢复足够的 BCC 之前，应避免使用导致外周血管扩张的药物。麻醉过程通常通过分次给予小剂量氯胺酮和麻醉性镇痛药来维持。

对休克患者进行机械通气时，需要设置PEEP，以防止肺泡塌陷导致通气灌注障碍和低氧血症。

如果在大量出血前开始区域麻醉，可以持续至成功止血且血流动力学稳定。在情况不稳定的情况下，应尽早过渡到全身麻醉。

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输液治疗的特点

在输液治疗期间，优先恢复和维持：

• 密件抄送，
• 充足的氧气运输和组织氧合，
• 止血系统，
• 体温、酸碱和电解质平衡。

在补充容量方面，胶体和晶体孰优孰劣尚不明确。与胶体相比，晶体能够更有效地补充细胞外水分，其中80%的水分会进入组织间隙。胶体溶液能够更有效地维持血管内容量和微循环，增加二氧化碳、氧气输送和血压，且输注量约为晶体的三分之一。所有经临床证实的体外合成胶体均会影响止血，并有导致低凝的趋势，其降序排列依次为：右旋糖酐、羟乙基淀粉200/0.5、羟乙基淀粉130/0.42、4%改性明胶。目前不建议使用右旋糖酐。在出血背景下补充容量时，羟乙基淀粉130/0.42和4%改性明胶是更佳选择。

白蛋白在出血性休克中的用途有限，其适应症为：

• 作为达到合成胶体最大剂量时的补充手段，
• 低白蛋白血症低于20-25g/l。

合理的方法是采用晶体液和胶体液的平衡疗法。如果失血量高达基底细胞血容量的30%（1级或2级出血）且已止血，则补充相当于失血量三倍的晶体液即可。如果持续出血或失血量达到基底细胞血容量的30%或更多（3级或4级出血），则需要使用对止血效果较小的晶体液和胶体液组合疗法。对于3-4级出血且失血量达到基底细胞血容量的30%-40%的情况，初始基底细胞血容量补充的一种可能方案是输注2升晶体液和1-2升胶体液。可能需要使用特殊装置来加快输注速度。

初始补充循环血容量以 3 升的速度持续 5-15 分钟，同时监测心电图、血压、血氧饱和度、毛细血管充盈试验、血液酸碱平衡和利尿情况。收缩压应达到 90 毫米汞柱以上，如果既往有高血压，则应达到 100 毫米汞柱以上。在外周血流减少和低血压的情况下，无创血压测量可能不准确或有误（高达 25% 的观测值）。最准确的方法是有创血压测量，这种方法还可以研究动脉血气和酸碱平衡。心率和血压不能反映组织血流的状态，恢复组织血流是输液治疗的最终目标。脉搏血氧饱和度、毛细血管充盈试验和利尿的正常值表明输液治疗是充分的。血碱缺乏低于5mmol/l、乳酸浓度低于4mmol/l是休克的征象，它们的恢复正常提示组织灌注恢复。每小时尿量低于0.5ml/(kg·h)或补充循环血容量后低于30ml/h可能提示组织血流不足。尿钠浓度低于20mmol/l、尿/血浆渗透压比大于2、尿渗透压大于500mOsm/kg提示肾血流减少和肾前性肾衰竭。但在严重妊娠中毒症，发生急性肾衰竭时，尿量恢复可能慢于血压和组织灌注的恢复。尿量是组织血流的相对反映，其状态的评估必须通过其他体征（毛细血管充盈试验、脉搏血氧饱和度、血液酸碱平衡）来确认。

如果发生出血性休克或失血量超过循环血量的 40％，则需要进行中心静脉导管插入术，以确保：

• 额外的静脉输液通路，
• 输液治疗期间控制中心血流动力学可将导管（最好是多腔导管）插入其中一条中心静脉

首选方法是经颈内静脉置管，但在低血容量情况下，其识别可能较为困难。在凝血功能受损的情况下，经肘静脉置管更为可取。

CVP 负值提示低血容量。CVP 正值也可能提示低血容量，因此容量负荷反应更具参考价值。容量负荷通常以 10-20 ml/min 的速率输注，持续 10-15 分钟。CVP 升高超过 5 cm H2O 或 PCWP 升高超过 7 mm Hg 提示心力衰竭或血容量过高；CVP 或 PCWP 轻微升高或消失提示低血容量。

在出血性休克中，静脉张力增加，静脉容量减少，因此补充丢失的循环血量可能是一项艰巨的任务。快速静脉输注最初的 2-3 升（超过 5-10 分钟）被认为是安全的。进一步的治疗可以在评估血流动力学参数的情况下，在 10-20 分钟内以 250-500 毫升的量进行，也可以在持续监测 CVP 的情况下进行。可能需要相当高的 CVP 值（10 cm H2O 或更高）才能获得足够的左心腔充盈压来恢复组织灌注。在极少数情况下，当低组织血流持续存在且 CVP 值为正时，应评估左心室的收缩力。在其他医学领域，肺动脉导管插入术被用作此目的的标准技术，但在产科中极少使用，并且有许多严重的并发症。替代方法包括桡动脉导管插入期间的脉搏轮廓分析、经肺热稀释期间的中心血流动力学参数和胸内容量指数的评估（RICCO 方法）以及经食道超声心动图。

乳酸清除率和混合静脉血饱和度用于评估组织灌注。乳酸清除率需要进行两次或两次以上血液酸碱平衡测定。如果强化治疗后1小时内乳酸浓度未下降50%，则应进一步努力改善全身血流。强化治疗应持续至乳酸浓度降至2 mmol/L以下。如果乳酸浓度在24小时内未恢复正常，则预后值得怀疑。

混合静脉血氧饱和度反映氧输送和氧消耗之间的平衡，并与心脏指数相关。混合静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度）的目标值应达到70%或以上。

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重症妊娠失血症的治疗特点

严重妊娠中毒症患者在妊娠期间通常无法获得保护性循环血容量增加。用于治疗的抗高血压药物可能会影响出血时血管痉挛的代偿能力。输液治疗期间，由于毛细血管通透性增加、低白蛋白血症和左心室功能障碍，发生妊娠中毒症（OL）的可能性也更高。

恢复血液的氧输送功能

氧输送量是动脉血中一氧化碳 (CO) 和氧含量的乘积。正常情况下，静息状态下氧输送量是摄氧量的 3-4 倍。氧输送量存在一个临界水平，低于该水平时，将无法提供摄氧量，从而导致组织缺氧。动脉血中的氧含量由与血红蛋白结合的氧和溶解在血浆中的氧组成。因此，可以通过以下方式增加动脉血中的氧含量及其输送量：

• SV增加，
• 增加血红蛋白的氧饱和度，
• 通过增加血红蛋白的浓度。

红细胞输注可显著增加动脉血氧含量，通常在血红蛋白浓度低于60-70 g/L时进行。当失血量超过脑血容量的40%或即使持续出血并输注2 L晶体液和1-2 L胶体液后血流动力学仍不稳定时，也需要输注红细胞。在这些情况下，血红蛋白浓度可能会降至60 g/L以下或更低。

对于体重70公斤的患者，一次红细胞群输注可使血红蛋白浓度升高约10克/升，血细胞比容升高3%。在持续出血且血红蛋白浓度低于60-70克/升的情况下，为了确定所需的红细胞群输注次数（p），可以使用以下公式进行近似计算：

P = (100- [血红蛋白])/15,

其中 n 是所需的红细胞剂量，[Hb] 是血红蛋白浓度。

对于输血，建议使用带有白细胞过滤器的系统，这有助于减少因输血白细胞而引起免疫反应的可能性。

红细胞输血的替代方案。以下方法已被提议作为红细胞输血的替代方案：自体捐献、急性常容和高容血液稀释。

另一种选择是术中硬件血液回输，即在手术过程中采集血液，清洗红细胞，然后输注自体红细胞悬液。该方案的一个相对禁忌症是羊水。为了清除羊水，需要使用单独的手术吸引装置吸出羊水，用双倍体积的溶液清洗红细胞，并在回输红细胞时使用白细胞过滤器。与羊水不同，胎儿红细胞可以进入自体红细胞悬液。因此，如果新生儿是Rh阳性，则必须为Rh阴性的母亲增加剂量的人免疫球蛋白抗Rho抗体[D]。

维护血液凝固系统

在治疗出血患者的过程中，止血系统的功能最常因以下原因而受到干扰：

• 输液药物的影响，
• 稀释性凝血病，
• DIC 综合征。

稀释性凝血病在循环血容量替换超过100％时具有临床意义，其主要表现为血浆凝血因子浓度降低。在实践中，很难将其与DIC综合征区分开来，DIC综合征可能发展为：

• 如果发生胎盘早剥，尤其是合并宫内胎儿死亡，
• 羊水栓塞，
• 伴有酸中毒、低体温的出血性休克。

DIC综合征的低凝期表现为凝血因子浓度和血小板数量的迅速下降（凝血因子浓度低于正常值的30%，凝血酶原时间和APTT较初始水平增加1.5倍以上）。临床上，诊断依据为持续出血，且溢血中未见血凝块。

首先，可以用Lee-White凝血时间评估止血状态，将1毫升静脉血放入直径8-10毫米的小试管中。每隔30秒，试管应倾斜50°。

确定血平面不再处于水平位置的时刻。该测试最佳温度为37°C，通常持续4-10分钟。血凝块形成后，可观察到其回缩或溶解。随后，应通过实验室监测凝血图参数和测定凝血因子活性（包括抗凝血酶III、血栓弹力图、血小板浓度和聚集情况）来诊断和治疗DIC综合征。

新鲜冷冻血浆（FFP）

在下列情况下，输注FFP的指征是替代血浆凝血因子：

• 凝血酶原时间和 APTT 较基线水平增加 1.5 倍以上，并持续出血，
• 如果发生 3-4 级出血，可能需要在获得凝血图值之前开始输注 FFP。

需注意的是，解冻过程大约需要20分钟。初始剂量为12-15 ml/kg，或4包FFP（约1000 ml），重复剂量为5-10 ml/kg。有数据显示，在DIC综合征的低凝期，超过30 ml/kg的FFP剂量是有效的。FFP输注速率至少应为1000-1500 ml/h，随着凝血参数的稳定，输注速率可降至300-500 ml/h。使用FFP的目的是使凝血酶原时间和APTT恢复正常。建议使用已进行去白细胞处理的FFP。

含有纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ的冷沉淀物适用于辅助治疗纤维蛋白原水平高于1克/升的止血障碍。常用剂量为每10公斤体重1-1.5单位（8-10包）。目标是将纤维蛋白原浓度提高至1克/升以上。

血栓浓缩物

如果出现血小板减少症/血小板病（瘀点性皮疹）的临床表现，且血小板计数如下，则应考虑输注血小板的可能性：

• 小于50x10 ⁹ /l（有出血现象），
• 小于20-30x10 ⁹ /l，无出血。

一剂浓缩血小板可使血小板计数增加约5x10 ⁹ /升。通常每10公斤体重使用1单位（5-8包）。

抗纤溶药物

氨甲环酸和抑肽酶可抑制纤溶酶原活化和纤溶酶活性。抗纤溶药物的适应症是病理性原发性纤溶激活。诊断该病症时，可使用链激酶活化的优球蛋白血凝块溶解试验或血栓弹力图30分钟溶解试验。

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抗凝血酶 III 浓缩物

如果抗凝血酶III活性降至70%以下，则需要输注FFP或抗凝血酶III浓缩液来恢复抗凝系统。其活性必须维持在80%-100%的水平。

重组凝血因子VIla最初研发用于治疗血友病A和B患者的出血。然而，作为一种经验性止血药，该药物最初被有效地用于治疗各种与严重且无法控制的出血相关的疾病。由于观察数据不足，重组凝血因子VIla在产科出血治疗中的作用尚未最终确定。该药物可在标准手术和药物止血方法后使用。使用条件：

• 血红蛋白浓度 - 超过 70 g/l，纤维蛋白原 - 超过 1 g/l，血小板计数 - 超过 50x10 ⁹ /l，
• pH值-超过7.2（纠正酸中毒），
• 给病人保暖（最好，但不是必须的）。

可能的应用协议：

• 初始剂量-40-60 mcg/kg静脉注射，
• 如果出血持续，则每 15-30 分钟重复剂量 40-60 mcg/kg 3-4 次，
• 如果剂量达到 200 mcg/kg 且没有效果，请检查使用条件并在必要时进行调整，
• 只有在纠正之后才能给予下一次剂量（100 mcg/kg）。

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维持体温、酸碱和电解质平衡

每位失血性休克患者都应使用食管或咽部传感器测量核心体温。核心体温为34°C时，可能出现心房心律失常，包括心房颤动；核心体温为32°C时，可能出现心室颤动 (VF)。低体温会损害血小板功能，体温每下降1°C，凝血级联反应速率就会降低10%。此外，心血管系统、氧运输（氧合血红蛋白解离曲线左移）和肝脏药物消除功能都会受损。因此，对静脉输液和患者进行加温至关重要。核心体温应保持在35°C以上。

细胞外钾可通过红细胞输注补充。此外，保存红细胞的低pH值可能会加重代谢性酸中毒。酸血症的后果包括氧合血红蛋白解离曲线右移、肾上腺素受体敏感性降低以及凝血功能进一步受损。酸中毒通常随着器官和组织灌注的改善而得到纠正。然而，pH值低于7.2的严重酸中毒可以用碳酸氢钠纠正。

大量输血时，大量柠檬酸盐随血浆和红细胞团进入，吸收离子钙。为预防短暂性低钙血症，应在每输注一包新鲜冰冻血浆（FFP）或红细胞团后静脉注射5 ml葡萄糖酸钙。

在重症监护中，应避免高碳酸血症、低钾血症、液体超负荷和用碳酸氢钠过度纠正酸中毒。

手术台位置

失血性休克时，卧床卧位为最佳。反特伦德伦堡卧位较为危险，因为可能出现直立反应并导致MC下降；而特伦德伦堡卧位时，CO的升高持续时间较短，随后会因后负荷增加而下降。

肾上腺素能激动剂

肾上腺素能激动剂用于休克、区域麻醉和交感神经阻滞期间出血、需要时间建立额外静脉通路、低动力低血容量性休克的情况。

组织缺血时释放的体液因子可能在严重休克中产生负性肌力作用。低动力性休克患者使用肾上腺素能药物的条件是基底细胞癌（BCC）得到充分替代。

在补充BCC的同时，可静脉注射5-50毫克麻黄碱，必要时可重复使用。也可使用50-200微克苯肾上腺素和10-100微克肾上腺素。肾上腺素类药物的疗效最好通过静脉输注多巴胺（2-10微克/（公斤·分钟）或更高）、多巴酚丁胺（2-10微克/（公斤·分钟）、苯肾上腺素（1-5微克/（公斤·分钟））和肾上腺素（1-8微克/（公斤·分钟））来调整。使用药物可能会加重血管痉挛和器官缺血，但在危急情况下可能是合理的。

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利尿剂

重症监护期间急性期不应使用袢利尿剂或渗透性利尿剂。使用这些药物会导致尿量增加，从而降低在容量补充期间监测利尿的价值。此外，刺激利尿会增加发生急性肾衰竭的可能性。出于同样的原因，不宜使用含葡萄糖的溶液，因为严重的高血糖症随后可能导致渗透性利尿。呋塞米（静脉注射5-10毫克）仅用于加速组织间隙液体动员的开始，该动员应在出血和手术后约24小时内发生。

产科出血术后治疗

止血后，需持续强化治疗，直至恢复足够的组织灌注。治疗目标如下：

• 维持收缩压超过 100 毫米汞柱（先前的高血压超过 110 毫米汞柱），
• 维持血红蛋白和血细胞比容的浓度在足以输送氧气的水平，
• 止血、电解质平衡、体温正常化（超过36°C），
• 尿量超过1 ml/(kg h)，
• SV增加，
• 逆转酸中毒，降低乳酸浓度至正常。

他们对 PON 的可能表现进行预防、诊断和治疗。

停止机械通气并转入独立呼吸的标准：

• 导致人工通气的问题已经解决（出血已经停止，组织和器官的血流已经恢复），
• 氧合充分（pO2 超过 300，PEEP 5 cm H2O，FiO2 0.3-0.4），
• 血流动力学稳定，即没有动脉低血压，已停止输注肾上腺素能药物，
• 患者意识清醒，遵从医嘱，已停止使用镇静剂，
• 肌肉张力已恢复，
• 有吸气的尝试。

监测患者30～120分钟自主呼吸是否充分后进行气管拔管。

随着病情进一步改善至中度严重程度，可使用直立试验检查 BCC 补充是否充分。患者静卧 2-3 分钟，然后记录血压和心率。要求患者站起来（站起来比坐在床上更准确）。如果出现脑灌注不足的症状，即头晕或晕厥前兆，则应停止试验并让患者躺下。如果没有这些症状，则在一分钟后记录血压和心率。如果心率增加超过 30 次或出现脑灌注不足的症状，则测试为阳性。由于血压波动很大，因此不考虑血压变化。直立试验可以检测到 15-20% 的 BCC 缺陷。如果在水平位置出现低血压或出现休克迹象，则没有必要进行直立试验，而且很危险。