鼻中隔畸形：病因、症状、诊断和治疗

鼻中隔发育缺陷表现为其弯曲。

几乎所有健康人都会出现一些鼻中隔弯曲，但这并不会造成任何不适。只有那些影响正常鼻呼吸并引发鼻腔、鼻窦和耳部疾病的鼻中隔弯曲才是病理性的。鼻中隔的变形形式多种多样，其中包括增厚、各种类型的弯曲、棘状和梳状变形、C 形或 S 形弯曲以及这些变形的各种组合。

弯曲可位于鼻中隔的所有部分，尽管在鼻中隔后部很少见。有时，当上部相对于下部弯曲一定角度时，可观察到骨折形式的弯曲。尖刺和脊状增厚通常位于鼻中隔的凸起部分，主要在软骨与犁骨上缘的交界处。7 岁以下儿童的鼻中隔弯曲很少见，尽管法国鼻科医生 M. Chatelier 声称他甚至在胚胎中也观察到了鼻中隔弯曲。鼻中隔弯曲的发育始于大约 5-7 岁，并持续到 20 岁颌面部骨骼发育结束。

鼻中隔偏曲的发生是由于鼻中隔软骨及其由鼻腔穹窿和鼻底构成的骨性“框架”生长不均匀所致：骨性骨架发育较慢，而软骨发育则快于骨性骨架，并且由于空间封闭，软骨在生长过程中呈弯曲状。鼻中隔弯曲的另一个原因可能是出生时鼻部受伤或出生后鼻部挫伤，导致软骨骨折。

最常见的鼻中隔畸形类型是所谓的鼻中隔本质弯曲，关于其发生有多种理论。

鼻科学理论解释了鼻呼吸功能受损儿童的鼻中隔弯曲现象，导致硬腭形成哥特式穹窿，从下方压迫鼻中隔并使其弯曲。该理论的提出者认为，及时恢复鼻呼吸（腺切开术）后，鼻中隔弯曲现象不再发生，这为该理论提供了证据。

先天性鼻中隔偏曲理论认为，这种发育不良是由于遗传性鼻中隔变形所致。该理论在相应的临床观察中得到了证实。

一种生物学理论，认为鼻中隔弯曲仅出现在人类身上，这是由于人类在进化过程中采取了垂直姿势，并且脑质量增加，脑质量对颅底（尤其是前颅窝底部）施加压力，导致鼻中隔变形。该理论的作者认为，90% 的猴子拥有正常且不弯曲的鼻中隔这一事实证实了这一理论。

佝偻病性鼻中隔偏曲理论通过成骨过程中的原发性障碍和与该疾病相对应的形态发育不良来解释这种缺陷。

牙科学理论认为，鼻中隔弯曲的原因是颌面部发育障碍（上颌发育不全、硬腭高、多生牙，最终导致鼻内结构变形）。

症状和临床病程。病理性鼻中隔弯曲的主要原发表现是一侧或两侧鼻呼吸功能障碍，并可导致嗅觉功能障碍。鼻腔正常通气功能受损导致鼻甲血液循环继发性改变，充血、肿胀、营养障碍，直至发展为各种类型的鼻腔和鼻窦非炎症性疾病和炎症性疾病（鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎）。鼻镜检查可发现各种形式的鼻中隔弯曲。通常，在偏曲的鼻中隔凹侧，下鼻甲或中鼻甲会出现代偿性肥大，与该凹陷相对应。鼻中隔的接触脊和棘抵靠着鼻甲，会刺激鼻黏膜中丰富的敏感神经和自主神经纤维，从而导致鼻腔血管舒缩障碍，进而引发鼻腔解剖结构的营养障碍。鼻中隔弯曲的临床病程可分为两种：一种是适应性缺陷，弯曲得到适度补偿，此时可进行口鼻混合呼吸；另一种是适应不良，此时无法进行鼻呼吸，鼻中隔弯曲会引起局部和全身的反射性反应。适应不良很容易引发多种并发症。

并发症。鼻中隔弯曲可引发并持续局部、邻近及远处的炎症。鼻中隔变形会阻碍鼻腔和鼻旁窦的通气和引流，导致急性鼻炎慢性化，为鼻窦炎及其慢性病程的发展、耳道功能障碍和中耳炎症性疾病的发生创造条件。由于持续的口呼吸，咽炎和急性扁桃体炎会逐渐发展成慢性疾病。鼻呼吸功能受损会阻碍鼻腔内部的重要功能，例如消毒、保湿和加热吸入的空气，从而导致急性和慢性喉炎、气管炎以及下呼吸道炎症性疾病的发生。

鼻中隔偏曲的治疗仅针对鼻部呼吸功能失调，尤其是已出现上述一种或多种失调并发症的病例。然而，对于以化脓性炎症过程为特征的并发症（慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、输卵管炎和中耳化脓性炎症等），在进行鼻中隔偏曲的手术矫正之前，必须对所有上述感染灶进行消毒。鼻中隔手术的禁忌症还包括牙科疾病（龋齿、牙龈脓漏、牙周炎等），这些疾病也需进行术前消毒。

手术干预的方法和程度取决于鼻中隔变形的类型。如果存在棘突、骨刺或小脊，则仅限于切除其软骨膜下层（嵴切开术）。如果弯曲明显（C 形、S 形或有角），并蔓延至大部分鼻中隔，则可采用 Killian 鼻中隔切除术，切除几乎所有软骨。这种手术以激进为特点，通常会导致鼻中隔粘膜萎缩，直至自发性穿孔，其原因是软骨缺失，而软骨不仅具有支撑功能，还具有一定的营养功能。

对此，VI Voyachek（1953）写道：“相反，外国作者建议切除所有骨性鼻中隔，这在很多方面都是不利的（例如，鼻中隔经常被制成漂浮状，形成穿孔，在部分成功的情况下无法进行进一步干预等）。此外，当只需要简单地移动鼻中隔时，切除其骨性鼻中隔是完全不合理的。” 我们不得不同意后一种说法，因为尽管它涉及一个具体案例，但它反映了这位杰出的耳鼻喉科科学家关于“温和原则”的普遍理念。

为了消除这种并发症，VI Voyachek 提出了“鼻中隔骨架的黏膜下复位术或黏膜下松动术”，该方法包括单侧将黏膜连同软骨膜从软骨中分离，并在分离侧将其解剖成多个圆盘，而不切断对侧的黏膜和软骨膜。该操作使鼻中隔变得灵活，易于矫正（复位），矫正是通过在已经松动的鼻中隔弯曲部位“施加鼻扩张器的压力”来实现的。用这种方法矫正后的鼻中隔需要用紧密的环状填充物固定48小时，然后用较轻的填充物替换，每天更换一次，持续3-4天。鉴于VI Voyachek提出的鼻中隔软骨松动术的积极方面，需要注意的是，该方法仅适用于“细微”弯曲，即鼻中隔中部（软骨）变形，且易于松动和矫正。当软骨急剧增厚，存在大量软骨和骨脊时，该方法原则上不适用，需要基于鼻内镜鼻整形术原理的其他手术方法，当然，要最大程度地保留可用于重建鼻中隔的结构。

鼻科器械库还应包括尖头手术刀、直凿、鼻剪、鼻钳和耳钳，以及根据 VI Voyachek 的说法，预先准备好的环状和插入式棉塞，这些棉塞浸泡在凡士林油中，并加入抗生素或磺胺悬浮液以进行环状填塞。

手术技巧。如果鼻中隔前部出现骨刺、棘突和脊状突起，对患者造成困扰，可用直凿将黏膜软骨膜瓣从其表面分离后将其切除。在这些畸形部位切开后，将黏膜软骨膜瓣剥离。切除缺损后，将黏膜软骨膜瓣片放回原位，并用纱布固定48小时。如果上述畸形也影响到骨质部分，则对骨脊进行同样的操作，用直凿或带槽凿，并用手术锤轻轻敲击使其平整。

如果鼻中隔弯曲较为严重，且存在较大的骨软骨脊，尤其是接触性脊，导致严重的功能障碍，则可采用Killian提出的手术，称为“鼻中隔黏膜下切除术”或“鼻中隔手术”。实际上，这不是黏膜下切除术，而是软骨膜下和骨膜下（如果指的是骨变形）切除术，因为正确的手术操作需要将黏膜与软骨膜和骨膜一起分离。Killian的手术需要完全切除鼻中隔，但在大多数情况下，这在功能和病理学上都是不合理的。目前，鼻外科医生在鼻中隔手术中会尽量保留那些不会干扰鼻呼吸，甚至反而有助于呼吸的软骨碎片，以确保鼻中隔的刚性。

局部麻醉或气管内麻醉。局部麻醉时，术前需进行术前用药，以消除术前心理情绪压力，降低反射兴奋性、疼痛敏感性和唾液腺分泌；气管内全身麻醉时，需配合人工呼吸机和支气管腺体，以增强局部麻醉和全身麻醉的疗效。为确保术前充足的睡眠，术前需口服镇静剂（赛达克森或苯西泮）和巴比妥类安眠药（苯巴比妥）。早晨，即手术前30-40分钟，根据患者体重和年龄，给予赛达克森、普罗米多和阿托品。对于易发生过敏反应的患者，术前用药中应包含抗组胺药（匹波芬、苯海拉明、舒普拉斯汀）。手术前立即进行应用（地卡因、可卡因）和浸润麻醉（1% 的肾上腺素奴佛卡因溶液）。

如果鼻中隔下部及其与鼻腔底部的过渡区域存在骨脊，建议将麻醉药注入鼻腔底部区域作为局部给药的补充。在某些情况下，如果较大的骨脊延伸至鼻腔底部，则应从骨脊侧面向上唇系带区域进行骨膜下注射 1-2 毫升多卡因，以防止在切除这些骨脊时门牙出现剧烈疼痛。正确向软骨膜下注射含肾上腺素的奴佛卡因后，鼻中隔粘膜会变白，而注射器压力下的奴佛卡因会使软骨膜液压分离，从而有助于手术。

在鼻前庭，从黏膜与皮肤部分和软骨交界处曲度凹陷部分的一侧，开一个2厘米长的向内凹陷的弧形切口，尽量不要损伤或刺穿它。然后将带有软骨膜的黏膜从切口一侧分离至鼻中隔变形部分的深度，同时始终压住软骨，以免刺穿黏膜软骨膜瓣。此后，切开鼻前庭的四边形软骨，不要损伤对侧软骨膜，留下2-3毫米的条带以支撑鼻尖；将一把钝刮刀插入它与对侧软骨膜之间，并将其分离至所需的深度。如果软骨膜和软骨之间有疤痕，应使用方便的切割器械小心地将其分离，并尽量避免刺破粘膜软骨膜瓣。骨脊也应进行类似的分离。需要强调的是，术后恢复取决于粘膜分离的成功率。即使是经验丰富的外科医生，也经常会发生粘膜瓣穿孔，但重要的是这些穿孔不能是贯穿性的，即穿孔不能位于彼此相对的位置，否则术后不可避免地会出现慢性鼻中隔穿孔，并可能导致已知后果（粘膜萎缩、喘息等）。接下来，使用适当的切割器械 - 直凿、贝朗格刀、燕尾刀或尖头手术刀 - 仅切除鼻中隔的弯曲部分，将切除的部分保存在手术台上，以便进行鼻中隔穿孔整形手术。当从上方沿后部切除鼻中隔软骨时，保留 2-3 毫米宽的软骨条，以防止鼻后部下沉。用凿子将妨碍黏膜瓣放置的骨脊敲掉。用 Luke 或 Brunings 钳去除软骨和骨碎片。用凿子将切除骨脊和骨棘后剩余的骨表面弄平。敷贴和缝合伤口前，检查黏膜瓣之间是否有软骨和骨屑，用含抗生素的等渗氯化钠溶液冲洗黏膜瓣之间的空腔，然后将黏膜瓣复位，并在切口边缘缝制1-2根丝线或肠线。手术采用VI Voyachek方法，使用浸有凡士林油和抗生素混悬液的棉塞进行密集环状填充。敷上水平吊带状绷带，睡前应更换新绷带。2-3天后取出棉塞。

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