鼻源性脑脓肿：病因、症状、诊断和治疗

鼻源性脑脓肿最常见的病因是额窦炎和筛窦炎，上颌窦和蝶窦的炎症较少见，而额叶脓肿则更为常见，这主要是因为额叶靠近鼻旁窦。前颅窝脓肿与颞叶和枕叶的耳源性脓肿类似，分为前颅窝脓肿 (EDA)、颞下颌关节脓肿 (SDA) 和髓内脓肿。

慢性额窦炎的感染常通过额窦后壁的病理性缺损或眶周上壁连续扩散。在后一种情况下，可能出现双重并发症——眶内蜂窝织炎和上述鼻源性颅内并发症之一。泪管参与炎症过程还可能导致第三种并发症——化脓性泪囊炎。

慢性筛窦炎的感染会通过破坏的筛板蔓延，并在其上方形成硬膜外脓肿。炎症的高能性会导致瘘管的形成。额窦炎的瘘管位于额窦后壁区域；筛窦炎的瘘管位于筛板上方；蝶窦炎的瘘管位于蝶骨平台区域。在瘘管区域，硬脑膜会形成糜烂性缺损，并伴有SDA形成，并可能扩散至脑组织深处。

急性鼻窦炎的感染最常通过血源性播散。在这种情况下，脓肿可以在额叶物质中发生，而不会损坏硬脑膜。如果感染通过接触扩散到颅骨，则首先会发展为 EDA，然后是坏死和硬脑膜缺损，进而发展为全身性基底脑膜炎或伴有脓肿形成的局限性脑炎。额叶脓肿的定位并不显著取决于 LI 病变的哪一侧，并且可以发生在受影响的鼻窦侧和对侧。VT Palchun 等人（1977 年）通过感染的血源性播散解释了额叶脓肿定位的这一特点，在某些情况下，通过 LI 的不对称位置解释了这一特点，其中一侧 LI 可以同时与大脑的两个额叶接壤。此外，如上述作者所述，继发性鼻源性颅内并发症也可能发生在不同部位的颅骨骨髓炎中。在这种情况下，脑脓肿可能发生在远处，最常发生在顶颞叶，甚至枕叶。这是因为上纵窦静脉炎首先发生，感染由此经血行播散。感染也可以通过这种方式直接从骨髓炎病灶播散。

脑脓肿的发病机制和病理解剖学。脑脓肿是指脑组织内孤立的脓液积聚，其与周围组织之间存在分界线。脓肿的早期阶段是局限性化脓性脑炎。如果病原体毒力较低、机体免疫力和非特异性抵抗力强，并接受有效的抗生素治疗，脑炎发展就会停止，溶解的脑组织会被瘢痕取代。相反的情况是，脑组织会逐渐化脓性溶解，并在白质中形成一个大小不一、充满脓液的空腔。一个鸡蛋大小的脓肿可在5-6天内形成，但更常见的情况是，在非手术治疗的帮助下，脓肿发展会减慢，最终由胶质细胞和结缔组织在脓肿周围形成一个包膜，将脓肿与周围脑组织隔开。一个或多或少坚固的包膜需要4-6周才能形成。脓肿的最终形态形成由此完成。包膜阻止了感染的进一步扩散，形成了一种自主的炎症系统，对周围组织和整个身体的影响很小。因此，脑脓肿的全身和局部症状逐渐减轻，几乎可以想象完全康复的景象。小脓肿可以转化为瘢痕组织，然后真正恢复。然而，如果瘢痕形成过程涉及到脑膜，则可能出现癫痫样发作。

在颅脑外伤、二重感染（流感、扁桃体炎、肺炎等）等不利因素的影响下，潜伏在脓腔内的感染可活跃起来，包膜发生化脓性溶蚀，感染弥漫性播散，形成新的脑部化脓性溶蚀灶。

链球菌感染通常会形成一个发育良好的囊膜，其厚度可达4毫米。大肠杆菌性脓肿和厌氧菌引起的脓肿通常被一层发育不良的囊膜包裹，在手术切除脓肿时，囊膜很容易溶解或破裂。在某些情况下，感染链球菌时，囊膜根本不形成，化脓性炎症呈现出蜂窝织炎的外部特征，化脓过程会迅速蔓延至周围组织，并经常导致脑室壁穿孔。这种过度感染会导致患者迅速死亡。

鼻源性脑脓肿的症状和临床病程取决于其发生部位、炎症活动程度（毒力和菌群组成）、大体状态以及治疗措施的有效性。与耳源性脑脓肿类似，鼻源性脑脓肿可分为三种类型：全身感染性、全身性脑脓肿和局灶性脑脓肿。

一般感染症状：体温升高37.5-38.5℃以内，白细胞中度增多，公式左移，血沉增加（40-60mm/h），乏力，失眠嗜睡，身体状况不佳，食欲下降，工作效率急剧下降，很快出现精神疲劳，心动过缓达40次/分。

脑部一般症状：头痛，晨起加重，伴有体力活动、咳嗽、打喷嚏、用力和摇头。头痛加剧常伴有突发性呕吐，这是颅内压和脑室内压升高的特征性症状。50-60% 的患者会出现眼底变化，比颞叶耳源性脓肿更常见，且视神经炎的体征优先于充血。任何部位的慢性脑脓肿常伴有癫痫发作。如果脓肿位于表皮且无包膜，则可出现脑膜症状。脑脊液压力升高，有时显著，导致头痛加剧、突发性呕吐、头晕、眩晕、幻视等症状。当脑脓肿位于大脑皮层或脑室附近时，在脑脊液中可观察到以中性粒细胞为主的中度细胞增多和蛋白质含量略有增加（0.5-1.2 g/l）。

包膜形成后，尤其是脓肿较深时，脑脊液外观正常或几乎正常（假性恢复）。然而，如果患者病情急剧恶化，脑膜症状明显，中性粒细胞数量突然增加，蛋白质含量急剧升高，则提示脓肿已突破至硬膜下腔或脑室。对于额叶深部脓肿，脓液突破至侧脑室前角及其中央部位最为常见。

局部症状多种多样，取决于受影响脑结构的功能专化。额叶脓肿最常位于额上回或额中回的白质中，即大脑中毗邻额窦后壁的部分。然而，脓肿也可能向后扩散至内囊，锥体束和脑神经第二神经元的轴突会穿过内囊，这实质上决定了锥体系统和脑神经某些功能的丧失，从而导致局部症状。

如果脑脓肿位于额部，是急性或慢性化脓性额窦炎的并发症，通常会出现患侧上眼睑水肿、结膜充血、眼球突出、眼球向下和向外移位以及复视等症状。在一般脑部症状中，应注意患者不典型的行为反应（欣快感、行为脱抑制、小便失禁等）。局部症状包括脓肿对侧面部肌肉抽搐、轻瘫和瞳孔缩小。在晚期病例中，抽搐可能涉及四肢或发展为全身性抽搐。随后，抽搐综合征被面神经和四肢神经的中枢性麻痹所取代，进而发展为弛缓性麻痹。

后（深）鼻旁窦（筛窦迷路中部和后部以及蝶窦）化脓性疾病的并发症，以及不同部位的脑脓肿，通常以眼科并发症以及脑静脉系统鼻源性病变为主，本章将专门讨论这些病变。本文将探讨一些脑脓肿的相关问题。

脑脓肿的持续时间从几天（暴发性）到数月甚至数年不等。慢性脑脓肿可能无症状，小而包膜完好的脓肿可能在常规脑X光（CT、MRI）检查中或在尸检时偶然发现。当感染强毒微生物、免疫力低下或保护性包膜形成缓慢时，脓肿会迅速增大，并可能在几天内导致患者死亡。突然失去意识、昏睡，随后进入昏迷状态，通常提示脓液进入脑室。大脑半球包膜完好的脓肿，易于手术切除而无需破坏包膜，并且在并发感染、头部损伤以及有时无明显病因的情况下，仅会导致病情暂时轻微加重，这类脓肿的治疗效果最佳。通常，患者不会注意这种发作，并解释由于诱发因素或其他原因（例如动脉高血压）引起的头痛，虚弱，恶心。

即使仔细进行X光检查，脑脓肿的诊断通常也非常困难。在现代医学条件下，只有通过CT或MRI才能做出准确的诊断。当出现新的头痛时，应怀疑存在脑脓肿。这种头痛不同于典型的（习惯性）疼痛，这种疼痛不仅出现在患有鼻旁窦和耳部慢性化脓性疾病的患者身上，也出现在身体其他部位化脓性疾病的患者身上（例如支气管扩张、肺坏疽、化脓性心内膜炎等）。

脑脓肿与各种病因的传染性脑炎、脑肿瘤、动脉瘤和脑囊尾蚴、局部性缓慢加重的血管疾病、脑外伤后形成的血肿和囊肿等不同。

脑脓肿的预后不明确，取决于许多因素：早期或晚期诊断、病变定位（脑干和脑室旁脓肿的预后最令人担忧）、身体的一般情况和免疫状态、微生物群的毒性等。一般而言，对于表浅且包裹良好的脓肿，预后可定义为乐观谨慎且良好的。对于往往为多发的转移性脑脓肿，预后通常不佳。患者通常死于使脓肿复杂化的化脓性弥漫性脑膜炎或化脓性脑室炎导致脓液突破脑室。在磺胺和抗生素出现之前的时期，脑脓肿术后的死亡率高达 50%。目前，根据多位作者的说法，到 20 世纪末，这一数字为 7-10%。

治疗当然是手术，并根据生命体征进行，即使在化脓性脑膜炎并发脑脓肿且患者处于昏睡或昏迷状态的情况下也是如此。

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