鼻咽纤维瘤：病因、症状、诊断和治疗

鼻咽纤维瘤是一种致密的纤维性肿瘤，其特征是大量出血，因此又称血管纤维瘤。这种肿瘤自希波克拉底时代就已为人所知，他提出了所谓的经鼻内侧入路，即通过分叉鼻锥体来切除这种肿瘤。

肿瘤最常起源于鼻咽穹窿及其咽底筋膜（根据A. Glikhachev于1954年提出的基底肿瘤类型）。20世纪末的研究表明，青少年鼻咽纤维瘤可能起源于翼上颌窦和蝶筛窦区域。

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鼻咽纤维瘤的病因是什么？

该疾病的病因几乎不明。现有的胚胎发育不良和内分泌功能障碍“理论”尚未完全解决这个问题。“内分泌理论”基于这样的事实：肿瘤与第二性征的发育同时发生，并且其发育期在青春期结束时结束。此外，研究还发现，鼻咽纤维瘤会导致17-酮类固醇的分泌以及雄酮与睾酮的比例紊乱。

鼻咽纤维瘤的病理解剖

鼻咽纤维瘤是一种致密的肿瘤，位于宽基底上，与骨膜紧密融合。由于其与骨膜的融合强度非常大，有时在撕除肿瘤时，会将肿瘤下方的骨碎片一起切除。肿瘤表面覆盖着光滑的乳头状结构，颜色为淡粉色或微红色，具体取决于肿瘤的血管化程度。肿瘤的密度由其纤维性质决定。肿瘤具有明显的广泛性生长，会移位和破坏所有组织，并填充其路径上的所有相邻腔体（后鼻孔、鼻腔、眼眶、蝶窦、鼻咽下部、鼻旁窦、颧骨和颞窝等）。肿瘤向前蔓延时，充满鼻腔，破坏犁骨、鼻中隔、上、中鼻甲，侵入筛窦、额窦和上颌窦细胞，造成鼻锥变形，影响面部美观；向后向下蔓延时，破坏蝶窦前壁并穿透蝶窦，有时到达垂体，向下蔓延，常到达软腭和口咽部。

因此，由于鼻咽纤维瘤的广泛生长及其对周围器官和组织的破坏作用，其临床上可归类为“恶性”，但不会转移，组织学上归类为良性肿瘤。形态学上，它由不同程度的血管丛和由胶原纤维和成纤维细胞组成的结缔组织基质组成。肿瘤被上皮覆盖，在鼻咽部为单层鳞状上皮，在鼻腔内为圆柱形纤毛上皮，这可以通过肿瘤发生在鳞状上皮向圆柱形过渡区来解释。肿瘤的血管填充，尤其是静脉丛，非常大。静脉通过管壁吸收相互融合，形成完整的血“湖”，其“堤岸”非常脆弱，一旦受到创伤（例如打喷嚏时），或自发性出血，会导致难以止住的鼻腔和咽部大量出血。随着肿瘤的逆转发展，血管内皮会出现坏死和透明变性，基质中会出现炎症现象。结果，无活力的肿瘤组织被吸收，肿瘤急剧萎缩并被瘢痕组织取代。

鼻咽纤维瘤的症状

鼻咽纤维瘤的症状发展缓慢，分为主观和客观症状。肿瘤早期，患者会逐渐出现鼻呼吸困难，有时伴有无缘无故的头痛和鼻底区域隐隐作痛，并伴有严重的精神和身体疲劳，导致儿童学习进度落后、身体发育落后，并经常感冒。鼻涕为粘液脓性。患者最初主诉轻微鼻出血，然后逐渐加重，最终导致贫血。之后，肿瘤填充鼻腔，导致鼻呼吸困难加剧，直至完全失通。患者嘴巴经常张开，说话时带有鼻音（鼻音），耳道阻塞导致听力下降，同时嗅觉丧失，味觉敏感度下降。当肿瘤侵及软腭时，患者会抱怨吞咽功能受损和频繁窒息。敏感神经干受到压迫会导致神经性眼痛和面部疼痛。

在客观检查中，医生会看到一个面色苍白的儿童或青年男子，嘴巴一直张着，眼圈发青，鼻底肿胀。鼻腔内有粘脓性分泌物，由于肿瘤（呼气瓣）阻塞了后鼻孔，患者无法通过擤鼻涕将其排出。排出这些分泌物后，患者会看到增厚充血的鼻黏膜和肿大的蓝红色鼻甲。用肾上腺素润滑鼻黏膜并收缩鼻甲后，肿瘤本身在鼻腔内可见，呈略微移动的光滑灰粉色或红色结构，用尖锐器具触碰会大量出血。

通常，充满鼻腔的肿瘤会与一个或多个常见的继发性鼻息肉同时出现。

后鼻镜检查无法展现典型的鼻后孔、犁骨，甚至鼻甲后端清晰可见的图像。取而代之的是，在鼻咽部发现了一个巨大的蓝红色肿瘤，它完全填满鼻咽部，外观与普通的腺样体赘生物截然不同。鼻咽部指检应谨慎操作，以免出血，结果显示一个致密、固定、孤立的肿瘤。

伴随的客观症状可能包括流泪、眼球突出和鼻根增宽。当这些体征为双侧时，患者的面部会呈现出一种奇特的外观，在国外文献中被称为“青蛙脸”。口咽镜检查可能发现由于咽部中部肿瘤导致的软腭膨出。

未切除的肿瘤会长到巨大，充满整个鼻腔、眼眶，并扩散到鼻腔以外的地方，造成严重的功能性和美观性损害。最严重的并发症是肿瘤穿透筛板并侵入前颅窝。这种并发症的初期症状是颅内压增高综合征（嗜睡、恶心、呕吐、难以治愈的头痛），然后出现球后综合征（视野丧失、眼肌麻痹、黑朦）。频繁的出血和难以忍受的头痛、呕吐和食物不耐受导致患者出现严重的全身症状、恶病质、贫血，这些症状与恶性肿瘤的症状没有太大区别。在过去，在欠文明的地区和国家经常会遇到这种晚期疾病，脑膜炎和脑膜脑炎并发，不可避免地导致患者死亡。

纤维粘液瘤，或后鼻孔息肉

纤维粘液瘤，又称后鼻孔息肉，起源于后鼻孔或筛窦蝶窦区域。这种良性肿瘤外观类似带蒂息肉，可用特殊钩子轻松切除，且不出血。与鼻腔粘液息肉相比，后鼻孔息肉的质地更致密。它向咽部和鼻腔方向生长。“陈旧”息肉会变得更致密，颜色变红，通常类似于鼻咽纤维瘤，但与鼻咽纤维瘤不同的是，它们不会出血，生长范围也不广。

治疗方法是手术。

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鼻窦-后鼻孔息肉

鼻窦-后鼻孔息肉实际上是息肉性鼻窦炎的一种表现，因为它起源于上颌窦，并通过后鼻孔脱垂至鼻咽部。这种“肿瘤”较少见地起源于蝶窦。鼻窦-后鼻孔息肉的外观类似于钟舌，悬垂至鼻咽部，有时甚至延伸至口咽部，位于口咽部后壁和软腭之间。这种息肉的结构为卵圆形、灰白色假囊性结构，完全填满鼻咽部，导致管状听力障碍患者出现鼻呼吸困难。

治疗方法是手术。

鼻咽囊肿

鼻咽囊肿可由粘液腺管阻塞（滞留囊肿）或Thornwald咽囊引起。鼻咽囊肿是一种罕见肿瘤，其特点是病程较长，表现为鼻腔呼吸和听力障碍，这是由于鼻咽部（耳鼻咽喉）开口阻塞所致。后鼻镜检查可见一个光滑、圆形、灰色、弹性的肿瘤。可使用腺切开器切除囊肿。

鼻咽皮样囊肿

鼻咽皮样囊肿是一种非常罕见的先天性良性肿瘤，最常见于婴儿。它们发育缓慢，仅引起轻微的功能障碍，主要表现为干咳和吞咽不适。通常，这种“息肉”的蒂部来自鼻咽侧壁，位于耳道鼻咽口周围，并常延伸至咽会厌皱襞。常规咽镜检查无法发现皮样囊肿，但通过咽反射检查，皮样囊肿可在口咽部出现，呈细长的孤立性息肉，呈灰白色，表面光滑。其表面呈皮革状，有乳头状突起、汗腺、皮脂腺和毛发。皮样囊肿下方是静脉血管穿入的组织。肿瘤中心有一个由致密结缔组织构成的核心，有时包含骨或软骨组织碎片，以及横纹肌纤维（胚胎性肿瘤的典型组织“组合”）。治疗方法是切除囊肿柄。随后，鼻咽部皮样囊肿会硬化，并在一段时间（数月至数年）后被吸收。

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咽部乳头状瘤和脂肪瘤

乳头状瘤和脂肪瘤是良性肿瘤，罕见于咽部上部，肉眼难以与普通腺样体组织区分。最终诊断需通过组织学检查确定。可使用腺样体切除术切除。

颅底脑膜膨出有时发生在鼻咽部，最常见于儿童。它与其他良性肿瘤不同，当儿童哭泣时，脑膜膨出会增大。此类“肿瘤”无法治疗，因为它们伴有颅骨和其他器官发育的其他严重异常，通常无法存活。

良性浆细胞瘤

良性浆细胞瘤起源于网状内皮组织，最常发生于骨髓；超过80%的此类髓外肿瘤位于上呼吸道。它们外观类似息肉状结构，呈灰色或粉紫色，不形成溃疡。诊断基于组织学检查。孤立性浆细胞瘤可分为良性和恶性。良性浆细胞瘤罕见，不应与由大量浆细胞组成的单纯性肉芽肿混淆。恶性浆细胞瘤的排除依据是：X线摄影未发现骨病变，胸骨穿刺未发现骨髓病理改变，未发现骨髓瘤细胞，尿液中未检测到本周蛋白，以及肿瘤切除后未观察到复发。此外，还需检查血液中的蛋白质组分，良性肿瘤的蛋白质组分处于正常水平。大多数浆细胞瘤是髓外恶性肿瘤或具有“弥漫性”骨髓瘤的特征，这是骨髓瘤疾病的本质。

良性浆细胞瘤如果引起某些功能障碍，则根据其大小，可通过各种手术方法切除，切除后不会复发。恶性浆细胞瘤无法进行手术治疗，通常采用非手术抗肿瘤方法。

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鼻咽纤维瘤的诊断

鼻咽纤维瘤的诊断主要依据临床表现、儿童和青少年男性鼻咽纤维瘤的发生情况。肿瘤的患病率可通过X光或MRI或CT检查以及血管造影来确定。

鼻咽纤维瘤的鉴别诊断至关重要，因为其结果决定了治疗策略，甚至可能影响预后。鼻咽纤维瘤与腺样体、囊肿、纤维粘液瘤、鼻咽癌和鼻咽肉瘤不同。纤维瘤的主要鉴别特征是早期出血频繁，而其他同部位良性肿瘤则完全没有出血现象；恶性肿瘤仅在临床和形态学晚期才会出现出血。

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鼻咽纤维瘤的治疗

多次尝试使用非手术治疗方法（物理疗法、硬化剂、激素）均未提供根治效果；通常能够完全康复的唯一方法是手术，尤其是与非手术方法相结合时。然而，过去使用的经典方法是使用特殊钳子经口从附着点撕下肿瘤，但由于无法去除与骨膜紧密融合的肿瘤纤维基底（因此不可避免地会复发）以及术中出血严重且难以止血，因此并不合理。为了方便接近肿瘤，法国鼻整形外科医生 Nelaton 建议劈开软腭和硬腭。还开发了其他肿瘤入路，例如使用旁侧鼻 Moore 切口的鼻切开术或唇下 Denker 鼻切开术。

丹克尔手术是一种初步的外科手术干预措施，用于广泛进入鼻腔内部病理结构，特别是上颌窦、鼻腔中后部和颅底（鼻咽、蝶窦）。在晚期病例中，当肿瘤长入颧部、鼻旁窦、眼眶或上颌后区域时，在建立初步入路后将其切除。根据 A. G. Likhachev（1939）的说法，最有利的肿瘤入路是经上颌丹克尔手术。但在某些情况下，根据肿瘤的组织学特征和患病率，使用放射疗法可以延缓肿瘤生长、缩小和压实，这有助于减少术中出血并促进手术切除。用 96% 乙醇浸润肿瘤也可达到同样的效果。在某些情况下，在青春期结束之前会进行几次手术，当复发停止时，肿瘤就会停止发展并开始逆转。

外科手术干预需要充分的术前准备（改善全身状况、恢复血液指标正常化、补充维生素、服用钙剂以增强血管壁、采取措施提高止血指标）。术前准备应考虑到术后复苏、输血和血液替代品的使用。外科手术干预在气管内麻醉下进行。术后准备措施与患者术前准备相同。

非手术治疗方法作为独立的手段并不总是能产生积极的结果；建议将其作为术前准备或作为非手术治疗的尝试。

对于较小的肿瘤，18-20岁年龄段的患者可采用经鼻入路透热凝固术治疗，预期患者很快完成青春期，不再复发。同一年龄段，对于术后复发较小的肿瘤，可采用透热疗法治疗。

放射疗法主要作为一种保护性治疗，因为纤维瘤组织对X射线不敏感，但它可以稳定年轻细胞的生长，并消除新生血管丛，从而限制营养物质进入肿瘤，减缓肿瘤生长。疗程通常持续3-4周，总剂量为1500至3000卢布。

目前，将放射性元素注入肿瘤的治疗方法几乎不被采用，因为可能会引发继发性并发症（例如鼻腔和鼻咽黏膜萎缩、坏死性筛窦炎、腭穿孔等）。目前，镭和钴已被氡取代，氡被置于金胶囊中。将金胶囊以1厘米的间距植入肿瘤，每次植入5-6枚。该手术可在一个月后重复进行；这种方法不会像使用镭或钴那样引起严重的并发症。

治疗鼻咽纤维瘤的主要激素是睾酮，它具有雄激素、抗肿瘤和合成代谢作用。睾酮调节男性生殖器和第二性征的发育，加速男性青春期，并在发育中的生物体中发挥许多其他重要的生物学功能。睾酮有多种剂型（胶囊、片剂、肌肉注射和皮下植入剂、单一酯类或其组合的油性溶液）。对于鼻咽纤维瘤，每周使用25至50毫克，持续5-6周。治疗需控制尿液中17-酮类固醇的含量。正常情况下，男性17-酮类固醇的排泄量平均为（12.83±0.8）毫克/天（6.6-23.4毫克/天），女性为（10.61±0.66）毫克/天（6.4-18.02毫克/天），尿液中17-酮类固醇的排泄量可恢复正常。睾酮过量可导致睾丸萎缩、儿童第二性征早期出现、骨质疏松症和精神障碍，以及尿液中17-酮类固醇含量升高。

鼻咽纤维瘤的预后如何？

预后取决于肿瘤的发病率、治疗的及时性和质量。对于早期发现并接受适当根治性治疗的小肿瘤，预后通常良好。对于无法进行根治性治疗的晚期病例，如果频繁进行姑息性手术和其他干预措施，通常会导致复发，甚至可能发展为肿瘤恶性肿瘤，则预后不容乐观。根据国外最全面的统计数据，20世纪下半叶鼻咽纤维瘤手术治疗的死亡率为2%。