垂体功能减退

过去，垂体功能低下的主要原因之一被认为是垂体缺血性坏死（因产后大量出血和血管塌陷而发生的垂体坏死 - 席汉综合征；因产后脓毒症而发生的垂体坏死 - 西蒙兹综合征；最近，经常使用“西蒙兹-席汉综合征”一词）。近几十年来，由于产科护理的改善，这种垂体功能低下的原因明显增多。垂体缺血性坏死也可能发生在糖尿病、颞动脉炎、镰状细胞性贫血、子痫、严重维生素缺乏等疾病的背景下。然而，在这些患者中，垂体功能低下的现象通常会消失，并且很少发生。

还需注意垂体功能低下症的一种可能病因，即血色素沉着症，在近一半的病例中，腺垂体功能减退，这是由于垂体中铁沉积所致。在极少数情况下，垂体功能低下也可能由免疫系统疾病引起，例如恶性贫血。垂体功能低下的常见病因之一是影响垂体的体积性病变。这些病变包括位于鞍区的原发性肿瘤（嫌色细胞腺瘤、颅咽管瘤）；鞍旁肿瘤（脑膜瘤、视神经胶质瘤）；颈内动脉颅内分支动脉瘤。因此，医生在遇到垂体功能低下的临床表现时，必须首先排除体积性病变并确定其性质。在肿瘤病变背景下的垂体出血也可能出现垂体功能低下的体征。全垂体功能低下最常见的原因之一是先前接受过鼻咽部和鞍区的放射治疗，以及神经外科干预。

诸如结核病和梅毒等以往导致垂体功能低下的典型病因目前极为罕见。垂体功能低下可能发生于慢性肾衰竭患者。然而，垂体功能低下的情况罕见，且症状不明确，通常仅表现为促性腺激素功能下降。垂体功能低下的具体病因通常难以确定，因此被称为“特发性垂体功能低下”。在这些病例中，有时会遇到常染色体或X连锁隐性遗传的原发性垂体功能低下，但也可能出现散发病例。

空鞍综合征也可归因于原发性垂体功能低下。然而，我们认为这种解释过于明确。空鞍综合征患者的激素变化通常不太依赖于垂体，而是由于下丘脑刺激作用不足所致。我们认为，该综合征中的垂体功能低下既可以是原发性的，也可以是继发性的。

继发性垂体功能低下的原因应分为两类，其中第一类较少见。

1. 由于创伤（颅底骨折）、鞍旁肿瘤或动脉瘤压迫垂体柄或神经外科手术干预导致垂体柄受损而造成的破坏。
2. 下丘脑和中枢神经系统其他部分受到损害。

继发性垂体功能低下症（原发性、转移性、淋巴瘤、白血病）的肿瘤原因相当罕见，但应首先排除。还需注意一些罕见疾病，例如结节病、脂质沉积病中的下丘脑浸润性病变、创伤性病变（例如严重的头部损伤）；通常发生在长期昏迷的患者中；中毒性病变（例如长春新碱）。更常见的是，医生会遇到因既往使用激素类药物（主要是长期使用糖皮质激素和性类固醇治疗）以及长期服用口服避孕药引起的垂体功能低下症。

可以观察到特发性继发性垂体功能低下，通常是先天性或家族性的，常常影响一或两种激素的分泌，常常是暂时的。在这种情况下，很常见，最有可能的是，下丘脑-垂体区域存在体质性生化缺陷，在各种环境影响的影响下失代偿。下丘脑性垂体功能低下的临床表现通常可能是急性和慢性压力的结果，并且是可逆的。慢性压力的变体之一可能是这种或那种神经质疾病，通常伴有体重下降和厌食反应。随着体重的显着变化，通常会出现垂体功能低下的迹象。这在神经性厌食症的恶病质阶段也很明显。然而，在发病前或体重明显下降之前就已出现的下丘脑功能障碍的体征，以及许多患者在体重恢复正常后月经周期仍未恢复的情况，都表明神经性厌食症中的一些垂体功能减退表现与体重下降无关，而是有不同的成因。或许这类患者天生就易患下丘脑功能障碍。

肥胖患者的下丘脑垂体功能减退症表现并非仅与体重过重有关。尤其是闭经并不总是与体重增加相关，而且往往先于肥胖出现。

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垂体功能低下的发病机制

垂体功能低下症分为原发性垂体功能低下症和继发性垂体功能低下症，原发性垂体功能低下症是由于垂体激素细胞分泌缺失或减弱所致，继发性垂体功能低下症是由于下丘脑对垂体激素分泌的刺激作用不足所致。

由于垂体柄、下丘脑或中枢神经系统的下丘脑外区域与大脑的血管或神经连接中断，导致对垂体的刺激作用中断。

因此，在继发性垂体功能低下中，垂体前叶激素分泌不足是由于释放因子缺乏或相应减少所致，而垂体后叶激素分泌减少是由于下丘脑前部激素形成部位缺乏合成和轴突运输所致。

垂体功能低下的症状

垂体功能减退症的症状极其多样，从几乎没有明确临床表现的隐匿性垂体功能减退症到明显的全垂体功能减退症。在垂体功能减退症的框架内，存在单独存在某种激素缺乏的形式，因此临床症状也会有所反映。

全垂体功能低下的症状有：促性腺激素缺乏，引起性腺功能低下；促甲状腺激素分泌减少，引起甲状腺功能低下；促肾上腺皮质激素缺乏，表现为肾上腺皮质功能减退；促泌乳素血症，表现为低胰岛素血症引起的碳水化合物耐受能力受损，儿童生长迟缓；低催乳素血症，表现为产后无泌乳。

全垂体功能减退症的所有症状均同时存在。首先观察到的是促性腺激素（STH）功能下降，然后是性腺功能低下。促肾上腺皮质激素（ACTH）和促甲状腺激素（TSH）缺乏在疾病后期出现。此前，人们认为全垂体功能减退症的主要症状是恶病质。现在已经确定，恶病质不仅不是主要症状，而且并非必然出现。

需要注意的是，全垂体功能减退症可能发生在体重正常甚至略有增加的情况下（如果存在严重恶病质，则需排除躯体疾病、原发性内分泌腺疾病，以及年轻患者中的神经性厌食症）。临床表现为患者面容衰老，蒙古人脸型特征明显，皮肤弹性下降，头发早白并快速脱落；阴毛和腋毛明显减少或完全消失。患者可出现指甲脆裂，并常出现肢端发绀。患者可能出现心动过缓、血压下降，并常出现直立性低血压。

内脏检查时，内脏真菌病会显露，因此通常无法触诊肝脏和脾脏。男女患者的性腺和外生殖器均会萎缩。男性前列腺萎缩，女性乳腺萎缩。男性闭经、阳痿以及男女性患者性欲减退均为其特征。

常出现中度贫血，通常为正细胞性贫血，但有时也会出现低色素性贫血或大细胞性贫血。常可见相对白细胞减少。精神发育迟缓、冷漠和动力下降是精神领域改变的特征。患者有低血糖反应的倾向。在全垂体功能减退症的框架下，常出现尿崩症的临床表现。

孤立性促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏症表现为肾上腺皮质功能减退的特征性症状。症状包括全身乏力、体位性低血压、脱水、恶心以及低血糖倾向。对于孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症患者，低血糖可能是该疾病的唯一体征。与原发性肾上腺皮质功能减退症不同，色素沉着过度极为罕见。此外，色素脱失和日光照射后皮肤晒黑程度降低是其特征性症状。促肾上腺皮质激素分泌通常不会完全消失，疾病初期的相应症状可能仅在各种应激暴露期间出现。性欲减退，腋毛和耻骨毛发脱落。

单纯促甲状腺激素缺乏症（伴有促甲状腺激素释放因子缺乏症为继发性甲状腺功能减退症，伴有促甲状腺激素释放因子缺乏症为三发性甲状腺功能减退症）。临床表现：甲状腺功能减退症表现为耐寒能力下降、便秘、皮肤干燥苍白、思维迟缓、心动过缓、声音嘶哑。真性粘液性水肿极为罕见；月经量增多或减少均可能。有时可出现假性甲状旁腺功能减退症。

单纯性促性腺激素缺乏症在女性中表现为闭经，乳腺萎缩，皮肤干燥，阴道分泌物减少，性欲降低；在男性中表现为睾丸萎缩，性欲和效力降低，身体相应部位的毛发生长缓慢，肌肉力量下降，出现阉割样外观。

成人单纯性生长激素缺乏症不伴有显著临床症状，仅表现为碳水化合物耐受能力受损。儿童生长激素缺乏症伴有生长迟缓。空腹低血糖症在任何年龄均常见，并可能与促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏同时存在，从而发展为永久性综合征。

单独催乳素缺乏症具有单一临床表现——产后无泌乳。

单独抗利尿激素（ADH）缺乏症的特点是尿崩症的临床表现。

鉴别诊断主要针对由外周内分泌腺原发性功能减退引起的激素缺乏症。在这种情况下，确定某种促性激素的初始分泌水平，并进行刺激和抑制其分泌的测试非常重要。对于青少年，与神经性厌食症进行鉴别诊断非常重要。神经性厌食症的特征是存在畸形恐惧症体验，并采取旨在减轻体重的措施。神经性厌食症患者通常在相当长的时间内（在严重恶病质阶段之前）保持活跃，没有乏力症状，非常活跃、精力充沛且高效。他们的腋窝和耻骨上留有毛发。心悸、出汗增多是其特征，并可观察到各种性质的植物性发作，包括交感肾上腺性发作。恶病质阶段的鉴别诊断存在很大困难。但是，彻底分析病程并确定其分期有助于诊断。在大多数情况下，如果出现严重的恶病质，并排除原发性躯体痛苦和外周内分泌腺功能低下，则需要咨询精神科医生。

垂体功能低下的治疗

治疗方案的策略首先应根据导致原发性或继发性垂体功能低下的病理过程的性质来确定。激素替代疗法必须在咨询内分泌科医生后才能开具；其方案取决于临床检测到的特定垂体促激素缺乏症。因此，对于促肾上腺皮质激素 (ACTH) 缺乏症，可使用糖皮质激素 - 可的松和氢化可的松。也可以使用泼尼松龙或泼尼松。有时，仅在压力期间才需要激素替代疗法。是否需要开具糖皮质激素疗法取决于皮质醇初始水平的下降程度或其对刺激的反应是否受到干扰。

尿崩症的治疗。促甲状腺激素（TSH）缺乏症患者的治疗应与原发性甲状腺功能减退症相同。通常使用三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素。促甲状腺激素释放激素（TRH）治疗可获得良好疗效。性腺功能低下症可采用雌激素治疗。

生长激素缺乏症仅在儿童青春期出现严重生长迟缓的情况下才进行治疗，通常使用生长激素。

放射疗法仅在疾病的肿瘤起源得到证实时才使用；它可以替代或补充手术治疗。

隐匿性和良性垂体功能减退症的治疗不应以激素替代疗法开始。在治疗初期，建议使用一些通过神经递质作用于下丘脑的释放因子和抑制因子水平，从而降低身体应激水平的药物。这些药物包括诺妥普利、奥比坦和可乐定。有报道称，苯巴比妥和神经安定药物对下丘脑-垂体系统有正常化作用。不应忘记，神经性障碍（主要为焦虑-抑郁性障碍）可能伴有厌食反应、恶心、呕吐；有时会导致体重显著下降。通常，下丘脑功能不全的体征可以在这些患者的病史中发现。体重显著下降和精神病理学综合征的发展可能导致完全性或部分性垂体功能减退症，而潜在的神经性疾病正是在此背景下发生的。在这种情况下，不应首先进行激素治疗，因为精神治疗可以使精神病理障碍恢复正常，体重增加，从而显著减轻垂体功能减退症。应根据个体情况选择精神治疗方案；选择药物的标准应取决于精神病理综合征的性质。