孕期和分娩时胎儿缺氧：如何识别？

胎儿缺氧是指胎儿在子宫内缺氧。造成这种情况的原因有很多，后果也各有不同。了解这种病症的主要风险因素至关重要，这样才能控制所有表现和症状，并及时纠正。

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流行病學

关于缺氧患病率的统计数据表明，超过40%的新生儿会出现这种病症。缺氧并发症可能在出生后立即发生，表现为窒息，89%的婴儿会出现窒息。窒息可能会导致新生儿日后死亡。至于慢性缺氧，在30%的婴儿先天性缺陷病例中，它是主要的病因之一。在早产儿中，缺氧非常常见，10%的早产儿甚至可能因此死亡。

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原因 胎儿缺氧

胎儿缺氧的主要原因可分为几类。

1. 影响胎儿氧气供应的母亲状况和疾病：
   • 失血，母亲缺铁性贫血，由于母亲血液中血红蛋白缺乏，导致缺氧；
   • 孕妇失代偿期心血管病变；
   • 呼吸系统病变，由于氧气供应不足（母亲肺发育不全，结核病，慢性肺病）导致组织中氧气水平下降;
   • 服用药物或毒品；
   • HIV感染、梅毒、内脏器官慢性感染过程。
2. 宫内气体交换障碍：
   • 脐带病变，导致其正常功能中断 - 打结、脐带缠绕；
   • 胎盘过早老化；
   • 前置胎盘的病理学；
   • 由于母亲疾病导致的胎儿胎盘功能不全；
   • 分娩过程中的病理导致胎儿在产道中长时间站立或胎盘过早脱落。
3. 婴儿的状况可能会影响氧气输送。
   • 神经系统先天性缺陷（脑积水、脑疝）
   • 严重的先天性心脏或肺部缺陷；
   • 脑室内出血；
   • 宫内感染-疱疹，巨细胞病毒感染，弓形虫病;
4. 直接损害呼吸道，导致呼吸道通畅受阻或功能严重受损。
   • 分娩时胎粪吸入；
   • 气管发育不全或气道与食道融合，其他呼吸管先天性畸形。
5. 值得注意的是，胎儿胎盘功能不全是造成宫内缺氧的主要原因。

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風險因素

可以根据原因识别风险因素：

1. 任何伴有中毒症状的妊娠病理可导致胎盘循环中断；
2. 母亲生殖器外疾病处于失代偿状态；
3. 分娩期间的病理状况导致胎儿缺氧。

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發病

胎儿缺氧发展的发病机制取决于以下因素：

1. 母亲血液中的氧气和二氧化碳含量。
2. 子宫和子宫胎盘循环的状态。
3. 胎儿循环状态。

一个或多个因素的缺乏会导致一系列补偿反应：

1. 胎盘血流量增加。这有助于弥补暂时的缺氧。
2. 胎盘增生。
3. 毛细血管胎儿区体积增加。
4. 胎儿血流量增加。

缺氧是发病机制中一个上升因素。但一切都取决于缺氧持续时间。如果缺氧是暂时的，那么血流增加和其他代偿机制足以使血流在一段时间内恢复正常。这种急性缺氧可能不会被胎儿察觉。

如果缺氧程度适中但持续时间较长，胎儿就会逐渐适应。

首先，组织呼吸过程增强，无氧糖酵解和红细胞生成增加，肾上腺皮质功能激活。心血管系统作出反应，重新分配血液，优先向重要器官（大脑、心脏）供血，即所谓的“血液循环集中化”。这减缓了实质器官的毛细血管血流。肌肉和内脏器官缺氧导致乳酸积聚，并引发代谢性酸中毒。

长期严重缺氧会导致代偿机制崩溃（肾上腺皮质功能衰竭可导致动脉低血压，进而引发休克）。

代谢性酸中毒导致血管壁通透性增加，加之血流减慢、浓度升高，导致淤泥效应和微血栓形成。出现糖尿病性出血（点状、大面积）、脑水肿、低血容量及各器官系统功能障碍。

对缺氧影响最为敏感的是中枢神经系统，因为该系统中无氧糖酵解的保护机制表达最弱，因此缺氧发生得更早、更剧烈。离子代谢的紊乱、毒性产物的积累，导致细胞成分的破坏、坏死和死亡。

从病理生理学上讲，主要发生两个过程：出血性梗塞和缺血（白质软化）。

最终结果取决于缺氧的严重程度和持续时间，以及胎儿和新生儿的成熟度。孩子越不成熟，对身体的损害就越大。分娩过程中的创伤因素也起着重要作用，会加剧血液动力学紊乱。缺氧，即使是生理性分娩，也会带来创伤。

急性缺氧始于分娩，与慢性缺氧有所不同。由于急性缺氧的发生和病理生理过程迅速，心血管系统的即时反射反应在分娩过程中起主导作用，且代谢紊乱较少。然而，由于胎儿发育不成熟、多种不利的产前因素的影响以及一定阶段的长期缺氧，保护性反应会崩溃，外周压力会急剧下降。由此发生的虚脱会伴随所有病理生理反应，并伴有慢性缺氧，导致低血容量。

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症狀 胎儿缺氧

胎儿缺氧的症状在怀孕和分娩过程中都会出现，主要表现有以下几点：

1. 胎儿心跳方面，先是加快，然后减慢，最后变成心律失常。
2. 他的心音沉闷。
3. 胎粪排出（羊水中混有胎粪）。
4. 胎动增多，然后减慢。

一旦诊断为宫内缺氧，妇产科医生必须正确确定分娩管理策略，以减少对胎儿的缺氧和创伤性损害。

所有新生儿均需根据阿普伽评分（Apgar scale）的特殊标准，初步评估其缺氧和窒息的严重程度。评估在新生儿出生后第一分钟和第五分钟进行，以便评估其适应程度。这也能帮助医生判断是否存在缺氧症状。

第一分钟决定了宫内缺氧对胎儿损害的严重程度。

第五分钟判断复苏措施的有效性和新生儿病情的严重程度。如有必要，在第十分钟和第十五分钟进行此类评估。

第十分钟决定了强化治疗的有效性，这取决于新生儿身体的适应机制。

第十五分钟决定了缺氧的最终结果和预后。

因此，对孩子状况的初步评估使我们能够识别出那些需要紧急援助的孩子。

鉴于胎儿缺氧期间的紊乱涉及脑血管和脑脊液的参与，因此会出现血脑脊液动力学紊乱。这一时期仅在婴儿出生后的7-10天内持续存在。之后，如果转移性缺氧的临床表现持续存在，神经细胞损伤在发病机制中占据突出地位，则使用“缺氧成因的产前、产中、围产期中枢神经系统损伤”这一术语。所有这些因素不仅会影响婴儿出生后最初几分钟和几天的症状，还会持续整个月。

在胎儿缺氧的情况下，神经细胞最先受到影响。因此，最初的迹象可能表现为明显的神经系统疾病。最常见的特征是脑缺氧，导致大脑皮层某些区域缺血。这表现为儿童过度兴奋或抑郁的综合征。

孩子出生后几小时就可能出现兴奋性增加的特征症状。母亲可能注意到的症状与医生可能注意到的症状不同。最初的迹象可能是孩子频繁地尖叫哭闹，这种孩子的睡眠时间不超过20到30分钟。婴儿的下巴可能会摇晃，哭闹时手臂和腿部可能会颤抖。压迫综合症的症状略有相反——孩子经常睡觉，肌肉张力降低，躺着时手臂和腿部不会主动运动。这些症状表明胎儿缺氧，这种情况会急性或慢性发展，并影响中枢神经系统。但是，如果在胎儿缺氧的背景下中枢神经系统受损，可能会观察到其他症状。

抽搐综合征也可表现为广泛的强直阵挛性癫痫发作和肌肉群的局部收缩。在这种情况下，新生儿的癫痫发作通常表现为面部肌肉痉挛，并伴有各种面部表情，例如微笑、无意识的吸吮或吐舌。

高血压-脑积水综合征伴有颅内压增高。临床表现为囟门膨出、颅缝分叉以及儿童头部体积增大。在此背景下，可能出现眼球震颤、斜视和惊厥倾向。

中枢神经系统是分娩过程中遭受胎儿缺氧的主要器官。毕竟，急性缺氧会导致胎儿出现这些症状。孕期胎儿缺氧持续较长时间，会影响胎儿的所有器官。在这种情况下，组织形成过程及其生长发育可能会受到干扰。出生后，这可能会表现为内脏器官的先天性畸形。这些畸形可能很小，例如婴儿出生时体重过低，也可能很严重，例如先天性心脏缺陷。所有这些，如果没有直接原因，都可能在未来对孩子的健康造成并发症。

並發症和後果

胎儿缺氧的危险是什么？如果神经系统受到影响，可能会造成脑内残留囊肿等长期后果。这可能不会对孩子的健康造成任何影响，但可能会损害孩子的认知能力，例如记忆力下降、学习成绩落后。如果损伤更为严重，则可能出现运动功能障碍，例如肌张力下降或瘫痪。如果在分娩过程中急性缺氧，并发症可能非常严重。这种情况会伴有急性胎儿窒息，导致孩子呼吸困难，无法建立正常的呼吸节律和心脏活动。这甚至可能是致命的。

診斷 胎儿缺氧

胎儿缺氧应尽早诊断。这样可以最大限度地减少由此可能产生的并发症。

如果在分娩或怀孕期间出现缺氧，出生后即可立即诊断。医生会在第一分钟评估婴儿的一般状况，如果婴儿尚未闭合，则立即将其送至复苏台，并测量生命体征——心率、呼吸频率、肤色、对刺激物的反应。同时，如果任何一项指标下降，则立即诊断为急性窒息，这是胎儿缺氧的外部表现。

但如果孩子出生时没有呼吸问题的迹象，那么在出生后二十四小时内在病房对孩子进行检查时就可以做出缺氧的诊断。

通过这种诊断，医生会仔细检查新生儿的所有器官和系统。由于神经系统症状（感觉过敏，全身阵挛性癫痫），孩子的一般状况可能很严重。孩子的皮肤颜色可能是紫绀，或者紫绀可能仅出现在鼻唇三角区。反射：吸吮，吞咽，搜索，巴布金，莫罗 - 被诱发，但它们可能不对称。根据主要综合征，可能会出现反射亢进或反射减退。即使是轻度脑积水综合征，头部形状也可能会发生变化。此外，矢状缝可能会发散。组织弹性可能降低，也可能出现压迫综合征的肌肉张力减退或兴奋过度综合征的明显肌张力亢进。

诊断需要评估心音。心脏活动通常有节奏，但心音通常会减弱。其他所有系统均正常。在胎儿缺氧的情况下，这些全身状况、心音和反射的紊乱，可以推测中枢神经系统可能存在损伤。在这种情况下，需要采取其他诊断方法。

这些测试不会显示任何特异性的变化。仪器诊断被认为更具参考价值。所有患有缺氧的新生儿均需接受神经超声检查。神经超声检查是一种检查（可视化）脑部的超声方法，可评估脑组织和通过大囟门的脑脊液通路的状况。神经超声检查用于描述脑组织的宏观结构和回声特性、脑脊液腔的大小和形状，从而可检测到白质软化病灶、脑室内或脑室周围出血以及脑室系统扩张（即脑室扩大）。根据神经超声检查数据，侧脑室前角和后角区域脑室周围区域的毛细血管增生使我们能够怀疑脑室周围白质软化是胎儿缺氧导致脑损伤的征兆之一。室管膜下区域和脑室内的血管增生可让我们推测存在脑室内出血。然而，目前人们认为超声诊断仅能作为筛查方法，用于识别疑似颅内损伤的儿童。

缺氧期间的特征性变化使我们能够确定大脑半球是对称的，侧脑室腔未发生改变。这可以立即排除脑室内出血。在脑结构中检测到不同强度和大小的阴影，脑室周围区域回声增强——所有这些都表明缺氧损伤的发生。此外，还可以观察到脑室区域白质软化，随后形成囊肿，这种现象在人的一生中都可能存在。

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鑑別診斷

缺氧的鉴别诊断应在临床诊断阶段就已开展。区分缺氧的神经系统症状与脑室内出血的表现至关重要。脑室内出血通常诊断于体重低于1500克的早产儿。相比之下，缺氧可能发生于任何胎龄和体重的儿童。

脑室内出血的早期症状以进行性贫血、肌张力下降、无力和囟门膨出的临床表现为特征。其他症状（眼部、抽搐）较少见且不太明显（例如呼吸暂停发作、心动过速或心动过缓）。先天反射受到抑制。患者可观察到剧烈震颤，头部运动时震颤加剧，并出现强直性抽搐，最终发展为角弓反张。通常伴有视觉器官功能障碍（睁大眼睛、凝视麻痹、瞳孔对光反应迟钝）、垂直性或旋转性眼球震颤以及吸吮和吞咽功能障碍。也就是说，这些症状除了类似的肌肉疾病外，还具有独特的特征——以局部症状为主。

新生儿侧卧，头部向后仰，这一侧的瞳孔通常会扩大。这些脑膜症状是出血的典型症状，与缺氧导致的缺血症状（此时不会出现脑膜症状）相反。

腰穿示脑脊液压力增高，呈均匀的红色或粉红色，有大量新鲜及变异的红细胞。

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治療 胎儿缺氧

胎儿缺氧的治疗包括提供初级护理措施和治疗神经系统的急性损伤。

缺氧急性表现的主要治疗包括根据ABC系统恢复生命指标的措施：

1. 恢复通过口腔和呼吸管的空气流通（A - 气道）。
2. 肺部人工通气（B - 呼吸）。
3. 间接心脏按摩（C-Cordial）。
4. ABC复苏措施结束时纠正代谢紊乱。

所有这些治疗措施都应在出生后立即进行，并且只有在评估了前一步的有效性后才能进行后续步骤。谨慎的步骤顺序和步骤之间的反馈为医生在发生窒息时的行为制定了算法。这套综合救助措施的顺序取决于缺氧的严重程度、婴儿的成熟度、产前和产中的过程以及先前治疗（包括产前和产中治疗）的有效性。用于控制治疗措施有效性的主要指标是肤色、微循环障碍、低血容量和心率。一种或多种病理体征的存在决定了不同的复苏策略。

对于因缺氧而导致神经系统受损的治疗，则采用药物、维生素和恢复性体操等综合治疗方法。

如果诊断为中枢神经系统损伤，则在产房开始复苏治疗。此类患儿的治疗通常在早产儿护理二期或新生儿病理科结束。

治疗措施包括：

• 放在具有必要的微气候和湿度的专用孵化器中；
• 最大程度的保护模式（减少刺激物的强度、温和的反馈、最小的疼痛治疗）；
• 自然喂养（根据病情的严重程度，可以进行肠外营养、通过管子喂养或用奶瓶喂养挤出的母乳）；
• 经过深思熟虑并适当限制药物治疗（脱水药、抗惊厥药、抗出血药、血管收缩药、使神经组织代谢过程正常化并增加大脑对缺氧抵抗力的药物）。

对于某些药物的处方，并没有统一的处方方法。只有三种临床综合征（高血压脑积水、惊厥性综合征和肌张力高）确实需要处方药物。

建议在出生后的前 3 个月继续母乳喂养，坚持日常作息，不断刺激视觉听觉反应（明亮的玩具、音乐、唱歌）和运动技能，尤其是运动视觉协调能力。

神经反射兴奋性增高综合征的主要治疗目标是降低张力过高并改善神经传导。该病的治疗方法如下：

1. 苯巴比妥是一种神经安定类药物，它通过抑制酶系统的活性作用于中枢神经系统，从而降低儿童在缺氧情况下神经兴奋性的升高。如果婴儿有惊厥倾向，该药物还可以消除惊厥倾向。该药物的剂量为每天3-4毫克/千克，持续3-4周。如果剂量过大，可能会出现抑制、嗜睡、反射减弱和呼吸衰竭等副作用。注意事项：该药物与其他神经安定类药物合用时需谨慎。
2. 柠檬醛镁合剂由1%柠檬醛溶液2.0毫升、硫酸镁3.0毫升、缬草提取物2.0毫升（或不含）和10%葡萄糖溶液200毫升组成。该组合有助于降低神经系统兴奋性，并控制肌张力和反射。该药物的剂量为每日3次，每次1茶匙。副作用可能包括意识障碍、过敏反应，因此对于新生儿，该药物的剂量应明确，并需特别注意。
3. Mydocalm 是一种用于纠正肌张力增高的药物。它能降低活性乙酰胆碱的含量，从而增强肌肉收缩。由于这一作用，明显的肌张力增高症状得到缓解，所有器官和系统的功能得到改善。该药物的剂量为 0.0125-0.025 克/天。给药方式可以是肌肉注射，分两次或三次给药。副作用可能包括个别肌肉群抽搐、严重低血压和嗜睡。
4. Prozerin 是一种抗胆碱酯酶药物。它用于治疗伴有明显压迫综合征的缺氧症。该药物可抑制胆碱酯酶的作用，从而增加乙酰胆碱的活性并改善肌肉张力。该药物的剂量为肌肉注射 0.003 毫克/千克。该药物的使用时间不超过十天，以纠正儿童的肌肉张力和全身状况。副作用可能包括面部肌肉痉挛性收缩、视力障碍和过敏反应。
5. 爱维治（Actovegin）用于治疗胎儿缺氧，也用于促进受损部位的恢复。该药物属于蛋白质水解物，能够渗透到缺血区域并修复该区域的血管系统。这可以缩短恢复期。治疗初期，该药物的剂量最高为每日20毫克，分两次服用。给药方式为肌肉注射。之后，患者改为口服该药物，每次50毫克，每日两次，直至症状减轻。副作用包括全身血流紊乱，并可能伴有四肢冰冷。

这种综合疗法可以纠正症状，改善缺氧后患儿的预后。未来使用维生素和物理疗法非常重要。最常用的维生素是维生素B1、维生素B6和ATP，每次15-20毫克，每日或隔日肌肉注射或注射。之后，在婴儿出生后的第一个月内，改为服用口服维生素制剂。

物理治疗包括全身舒缓按摩、松木浴、“靴子”式石蜡敷贴。此外，还使用烟酸和茶碱对颈椎和腰椎进行电泳。

在胎儿缺氧急性期，传统药物的使用非常少。这种情况下，使用草药或传统药物的方法仅限于在后期恢复期，当某些症状仍有残留时。

顺势疗法也可用于改善神经传导和认知功能。这类药物需要长期使用，有时甚至在婴儿出生后的第一年就需要使用。

该病症不采用手术治疗。

預防

预防胎儿缺氧主要包括安全妊娠和孕育健康胎儿。为此，任何妊娠计划都必须在对孕妇进行全面检查的基础上进行。这可以消除孕妇自身可能影响氧输送或胎盘形成的风险因素。

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預測

即使出生后出现窒息现象，胎儿缺氧后的恢复预后也是积极的。如果出生后15分钟阿普伽评分为0-2分，则死亡率为50%，但90%的幸存者可以恢复正常的神经系统发育。如果在婴儿出生后的前六个月内采用所有治疗、按摩和康复措施，缺氧损伤的完全恢复预后是积极的。

胎儿缺氧是指胎儿在宫内或出生时，无法获得足够的氧气来维持其所有器官和系统的正常发育。导致这种情况的原因有很多，后果可能很严重。因此，预防此类情况并及时纠正孩子的病情以避免并发症至关重要。

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