子宫内膜癌：征兆、超声诊断、预后

影响子宫内膜粘膜组织（子宫内膜）的恶性肿瘤称为“子宫内膜癌”。

该疾病属于病程不良的肿瘤病理学类别。

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流行病學

据统计，绝经后出现血性分泌物的患者中约有4.5%被诊断患有子宫癌。

在过去十年中，经济发达地区的子宫内膜癌发病率明显上升：这种病理占女性所有肿瘤的13%，主要发生在55至60岁的患者中。

据世界统计，子宫内膜癌是女性最常见的肿瘤，在所有恶性肿瘤中位居第六位（仅次于乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌以及肺癌和胃癌）。

在过去十年中，子宫内膜癌患者的死亡率相对下降，但目前该病的死亡率仍位居第八位。

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原因 子宫内膜癌

子宫内膜癌是一种与女性激素水平相关的肿瘤，对类固醇激素失衡较为敏感。下丘脑-垂体系统调节紊乱会引发子宫内膜增生：子宫内膜层开始增生，这是恶性病变形成的理想基础。

造成这种现象的原因可能有：

• 人类免疫缺陷病毒;
• 失代偿状况（高血压、糖尿病）；
• 乳头瘤病毒；
• 长期或混乱地使用激素类药物治疗；
• 性传播感染；
• 早期性行为、早期堕胎（频繁堕胎）；
• 性生活缺乏秩序；
• 整个生育期内未怀孕；
• 月经周期经常不规律，更年期较晚。

影响血液中雌激素水平（子宫内膜癌的病因之一）的主要因素被认为是：

• 月经初潮早，绝经晚；
• 妇女一生中整个生育期没有怀孕；
• 错误选择激素替代疗法，混乱的激素治疗。

专家指出，子宫内膜癌的明显病因之一是子宫粘膜组织受到各种损伤。这些损伤可能包括疤痕、粘连、糜烂、产伤、息肉和尖锐湿疣、白斑、慢性炎症（例如子宫内膜炎、宫颈炎）。

肥胖常常导致子宫内膜癌的发生。因此，体重超标20公斤的女性患子宫内膜癌的可能性是体重正常的女性的三倍。如果超重超过25公斤，患癌风险则增加九倍。这种趋势的本质在于脂肪细胞会产生雌激素，这些雌激素可占体内雌激素总量的15%至50%。

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風險因素

哪些因素会成为罹患子宫癌的风险因素？

• 更年期提前或推迟。
• 肥胖。
• 长期使用激素类药物（例如因无法怀孕，或为治疗其他女性疾病）。
• 不良遗传（家族中有人患有生殖器官恶性疾病）。
• 性生活开始较早，性关系混乱。
• 频繁的性传播感染，生殖器官的慢性炎症疾病。
• 免疫系统衰竭。
• 酗酒、吸烟和其他导致身体中毒的成瘾行为。

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老年人子宫内膜癌

老年人的癌症发展过程有其自身的特点。例如，他们更容易出现晚期恶性肿瘤，即最具侵袭性的病理形态类型。此外，由于患者的功能储备下降，处方治疗的实施也存在障碍。

大多数老年女性已经患有多种疾病，包括慢性疾病，这些疾病通常需要持续服药。并非所有情况下，这些治疗方案的结合都会损害患者的健康。因此，考虑到并发症的风险，老年临床治疗方案很少得到实施。

70岁以上子宫内膜癌患者的治疗方法应非常温和：从这个年龄开始，死亡风险会增加三倍，到75岁时，死亡风险几乎会增加五倍。同时，总生存期和无复发生存期指标也显著降低。此外，老年患者更有可能出现手术禁忌症。因此，治疗通常仅以缓解病情和延长患者生命为目的。

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發病

子宫内膜癌属于激素依赖性肿瘤过程的范畴：这已被许多科学实验和临床项目证实，在此期间可以证明这种疾病通常是在内分泌系统和代谢的其他疾病的背景下发展的。

在被诊断患有子宫癌的女性中，相当一部分人从未生育过，甚至不是处女。她们通常患有卵巢肌瘤和女性化肿瘤。

子宫内膜癌主要位于子宫底部，有时也位于子宫峡部。肿瘤可向外、向内生长，或同时向内、外生长（混合型）。肿瘤播散最常通过淋巴系统进行，较少通过血流或种植途径进行。种植途径是肿瘤生长累及壁层腹膜和脏层腹膜：附属物受累，转移灶播散至大网膜（主要见于肿瘤分化程度较低的患者）。

子宫内膜癌的发病发展有几个基本阶段：

1. 功能障碍第一阶段（无排卵，雌激素水平升高）。
2. 形态异常形成的第二阶段（腺囊性增生，息肉病）。
3. 癌前形态异常形成的第三阶段（第三阶段的上皮非典型增生和发育不良）。
4. 第四阶段——肿瘤形成（癌前癌性肿瘤→肌肉组织微小侵袭→子宫内膜癌的明显形式）。

• 子宫内膜增生过长是癌症吗？

子宫内膜增生是一种危险的疾病，指子宫腔内粘膜组织增生。尽管如此，增生尚不属于癌症，但它是肿瘤发生的一个有利因素。及时切除病变粘膜组织区域可以阻止疾病发展，从而防止其发展为恶性肿瘤。

• 子宫内膜不典型增生是癌症吗？

非典型增生或非典型增生是此类病变中最隐匿的类型。这类病变最常发展为恶性肿瘤。然而，如果及时有效地治疗，该疾病的预后也良好。

• 子宫内膜增生会发展成癌症吗？

事实上，子宫内膜增生有恶性肿瘤的倾向，即癌变。对于非典型类型的子宫内膜增生尤其如此（这类增生最容易发生恶性肿瘤，因此通常采用根治性治疗方法，例如子宫切除术）。在其他情况下，主要采用联合疗法，包括手术和激素治疗。

• 子宫内膜腺瘤性增生是癌症吗？

腺瘤性增生，也称为复杂性增生，其特征是子宫内膜层内形成非典型结构单元。大约每100名患者中就有3名患有这种疾病，也就是说，这种疾病相当常见。然而，它不属于癌症：子宫内膜癌可能是该疾病缺乏治疗或治疗不当的并发症。

子宫内膜癌的致病变异

对于医疗专业人士来说，已经发现了两种子宫内膜癌的致病变异。

第一种类型最为常见：这种病变发生在相对年轻的患者中，是由于体内雌激素水平长期升高和出现增生征兆而发生的。患有此类疾病的患者通常体重过重、代谢紊乱、高血压，有时还会出现卵巢激素分泌肿瘤、子宫内膜腺囊性增生或卵巢囊性增生综合征 (GCOS)。这类肿瘤通常分化程度较高，预后相对较好。

第二种情况是低分化肿瘤，预后较差。此类病变常见于老年患者：无雌激素血症，但有子宫内膜层萎缩。

约80%的子宫内膜癌患者患有腺癌。约5%的患者患有与遗传性疾病相关的肿瘤，例如非息肉性结直肠癌。

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症狀 子宫内膜癌

子宫内膜癌早期无症状。初期症状可能表现为阴道血性分泌物、水样白带和腹部疼痛。最常见的主要症状是子宫出血：这种症状并不典型，因为它在大多数妇科疾病中都可见（例如子宫腺肌病、子宫肌瘤）。

在育龄妇女中，子宫内膜癌通常是在长期观察和治疗下丘脑-垂体系统功能障碍的背景下被发现的。这是子宫内膜癌中相当常见的诊断错误：医生在检查年轻女性时经常犯错，因为肿瘤通常主要出现在老年患者身上。

女性寻求医疗帮助的基本症状是：

• 非周期性子宫出血；
• 受孕困难；
• 卵巢功能受损。

然而，出血只是绝经后时期的典型症状。在较年轻女性中，这种症状可能仅在被诊断患有子宫内膜癌和宫颈癌时出现，即疾病处于晚期阶段。

子宫内膜癌患者在没有生殖器炎症迹象的情况下，出现大量浆液性分泌物的典型症状，这种分泌物几乎总是量多、浆液性水样（即所谓的白带）。

不同程度的疼痛是子宫内膜癌的最新症状。疼痛主要发生在下腹部或腰骶部，呈持续性或短暂性宫缩。遗憾的是，绝大多数患者就诊时为时已晚，此时病变部位已出现扩散的所有症状。

许多专家将子宫内膜癌与代谢综合征联系起来：患者会出现高血压、肥胖、胰岛素抵抗和心肌缺氧。值得注意的是，这种综合征既可能是子宫内膜癌的诱因，也可能是其后果。这种疾病的症状包括疲劳、冷漠、易怒以及饥饿时情绪波动。这些症状并不典型，需要进一步诊断。

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階段

子宫内膜癌分期有两种分类方法。其中一种由FIGO妇产科医师学会提出。第二种方法根据TNM定义子宫内膜癌，TNM评估肿瘤大小以及淋巴系统受累或远处转移的可能性。

根据该分类的第一个版本，医学将疾病分为以下几个阶段：

• 早期子宫内膜癌是所谓的“零期”，此时病理刚刚开始发展，尚未扩散。这是最有利的阶段，完全治愈率在97%-100%之间。

• 第 1 阶段分为几个子阶段：
  • 1a 阶段是细胞在组织中萌发的阶段，但不会超出子宫内膜层；
  • 1B 期是类似的阶段，其中肿瘤长入肌肉层；
  • 1c 期 – 肿瘤生长接近器官外层。
• 第 2 阶段伴随病变扩散至宫颈组织：
  • 第 2a 期 – 癌变影响宫颈腺体；
  • 第 2b 阶段 – 基质结构受到影响。
• 第 3 阶段对应于恶性肿瘤超出子宫器官的出现，但尚未扩散到盆腔区域之外：
  • 3a 期 – 附属物受到影响；
  • 3b 期 – 阴道受到影响；
  • 3c 期 – 附近的淋巴结受到影响。
• 第 4 阶段对应于肿瘤进一步扩散并发生转移：
  • 4a 期——伴有泌尿道和/或直肠损伤；
  • 4B 期——伴有远处转移的扩散。

Tnm 分期需要考虑三个参数：t（肿瘤大小）、n（淋巴结受累情况）和m（转移的存在）。

参数解码如下：

• 是 – 癌前病变;
• t1a – 肿瘤位于器官内，尺寸最大可达 80 毫米；
• t1b – 肿瘤位于器官内，但其尺寸超过 80 毫米；
• t2 – 病变已扩散至宫颈；
• t3 – 肿瘤已扩散至子宫外，但尚未离开盆腔区域；
• t4 – 肿瘤已长入直肠和/或膀胱组织，或已离开盆腔区域；
• n0 – 淋巴结不参与该过程；
• n1 – 淋巴结参与该过程；
• m0 – 无远处转移；
• m1——怀疑有远处转移。

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形式

根据普遍接受的分类，子宫内膜癌有以下组织学形式：

• 子宫内膜腺癌（腺癌）起源于子宫内膜腺细胞。这是一个激素依赖性过程，因为子宫内膜腺组织的状况在性激素（类固醇）的影响下会发生周期性变化。腺癌又分为高分化、中分化和低分化肿瘤。
• 增生性子宫内膜癌是由于子宫内膜层发生增生性改变而引起的癌变过程。增生被认为是恶性肿瘤发展最可能的基础。
• 粘液性子宫内膜癌：此类肿瘤具有粘液分化特征，但不具备腺癌的特征。肿瘤细胞结构由胞浆内粘蛋白组成。此类肿瘤在所有腺性子宫癌中占1-9%。
• 浆液性子宫内膜癌属于一大类上皮性肿瘤。该病由改变或转化的上皮组织发展而来。该疾病非常危险，因为它的病程特别隐蔽，且易于偶然发现。

德国肿瘤学家对浆液性子宫内膜癌是这样说的：“最新研究表明，携带BRCA1基因突变的女性罹患浆液性恶性肿瘤的概率更高：建议她们在检测到突变后尽快切除子宫及其附属物。” 研究发现，在五分之四的BRCA1基因突变患者中，浆液性癌都发展为浆液性癌。

• 鳞状细胞子宫内膜癌是由非典型鳞状上皮结构形成的肿瘤。此类癌症通常由人乳头瘤病毒引起，但也可由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等引起。
• 未分化子宫内膜癌是一种性质难以确定的肿瘤，主要原因是细胞发育不全，且缺乏任何组织类型特征。这类细胞通常被称为“癌细胞”。未分化癌是最恶性的肿瘤之一，预后最差。

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並發症和後果

子宫内膜癌本身就是一种复杂且危险的疾病，但它也可能引发一系列并发症和问题。肿瘤可能压迫其他组织和器官，导致排尿困难、肾积水和泌尿道化脓性感染。

生殖道出血的情况也同样常见，如果不及时就医，可能会导致死亡。

在晚期病变中，可能会形成瘘管——肠道、膀胱、阴道壁上出现特殊的病理性开口。这种并发症也常常成为患者死亡的原因。

理论上存在复发的可能性，因此患者在初次治疗后需要长期监测。以下情况需要紧急医疗干预：

• 出血（子宫或直肠）；
• 突然出现下肢肿胀，腹水；
• 出现腹痛；
• 出现呼吸困难、自发性咳嗽；
• 食欲不振，体重突然下降。

转移、转移途径

转移的主要途径是淋巴系统转移，主要发生在主动脉旁淋巴结和髂淋巴结。

转移瘤是一类具有相似结构和特性的肿瘤“碎片”。它们为什么会出现并从原发肿瘤部位分离出来？

随着肿瘤——子宫内膜癌——的快速生长和发展，它逐渐失去了“滋养”自身所有成分的能力。结果，一些结构部分分离，并通过淋巴或血液输送到身体的不同部位，在那里扎根并开始独立存在，形成一个独立的肿瘤（现在称为子肿瘤）。

转移瘤通常会“定居”在附近的淋巴结中，但它们可能会进一步扩散到肺部、肝脏、骨骼等。如果单个“转移瘤”仍可被追踪和摧毁，那么多个转移瘤几乎不可能被检测到：在这种情况下，有必要采用化疗药物进行维持治疗，以延长患者的生命。

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診斷 子宫内膜癌

子宫内膜癌的诊断需要妇科医生进行检查，并咨询肿瘤科专家后才能确定。有时，所谓的“第二意见”也很重要，即获得外部专家的咨询（例如，同时前往另一家诊所就诊，然后比较结果）。这样做是为了排除可能出现的诊断错误，因为癌症是一种相当严重且复杂的疾病。

医生可能会进行以下实验室检查：

• 一般血液和尿液检查；
• 血液生化；
• 凝血图；
• 血液中肿瘤标志物检测——特定的蛋白质物质，如果体内出现肿瘤，其含量就会增加。
• 子宫内膜癌的基因分析（或者更确切地说，如果怀疑患有该疾病）如下：
• HPV 患者；
• 具有不良遗传的患者，其亲属患有子宫内膜癌；
• 服用激素类药物的患者。

对多个基因组的突变进行研究，可以确定个体罹患子宫内膜癌的风险程度。这将有助于医生制定进一步的治疗和预防措施。

仪器诊断主要包括肿瘤细胞学涂片检查。这类检查可以发现癌症的早期癌前征兆：这种方法可用，并且在整个诊断过程中可以多次使用。

标准仪器方法包括使用窥器进行双手阴道检查，以及类似的直肠检查。

如有必要，医生会开具子宫内膜抽吸活检的处方。使用博朗注射器抽吸子宫内膜组织。此方法在90%的病例中有效。

骨盆超声检查有助于检查附近组织和器官发生的变化。

测量 MEHO（子宫中值回声）时会发现重要的超声征象：

• 在育龄患者中，Meho值不超过12毫米；
• 绝经后患者该值不应超过4毫米；
• 前后尺寸的增加超过标准值可被视为恶性过程发展的可能迹象。
• 子宫内膜癌的子宫内膜厚度评估如下：
• 如果中位回声值超过12毫米，则进行子宫内膜抽吸活检；
• 如果Meho值小于12毫米，则进行宫腔镜检查并进行有针对性的子宫内膜活检；
• 如果该值小于 4 毫米，则建立对过程动态的监控。

通常，组织学检查在子宫内膜癌的诊断中起着决定性作用，有助于确定形态异常的类型。建议任何高危人群的年轻患者接受宫颈宫腔镜检查。该诊断方法可以评估肿瘤反应的扩散和深度，并对病变组织进行靶向活检。

为了确定淋巴结和邻近组织的损伤程度，需要进行X射线诊断：回肠静脉造影、灌注造影、直肠镜检查、肾盂造影、淋巴造影、膀胱镜检查。

此外，建议进行胸部和腹部器官的磁共振成像（MRI）以及计算机骨骼断层扫描（CT）。子宫内膜癌的诊断依据是MRI检查中是否存在淋巴结病变。

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鑑別診斷

鉴别诊断相当复杂，通常需要考虑到所有伴有类似症状的生殖器部位疾病。例如宫颈癌、功能障碍性疾病、子宫肌瘤、绒毛膜上皮瘤、卵巢癌等。上述许多疾病可以单独发生，也可以与子宫内膜癌同时发生。

子宫内膜增生症与子宫内膜癌一样，在绝经后也有一个共同的症状——阴道出血。因此，及时发现这些病变非常重要：首先，需要借助超声检查。

子宫内膜异位症通常通过腹腔镜诊断：症状通常较轻，但仅根据临床表现无法做出区分。

子宫肌瘤常与子宫内膜癌同时发生，因此区分并鉴别这两种病变在实践中至关重要。确诊为子宫肌瘤的患者需接受探查和全面的细胞学检查（或部分刮除术），随后对刮取物进行组织学评估。如果发现肿瘤的某些区域加速生长，且患者病情迅速恶化，则可怀疑为子宫肉瘤。

在鉴别宫颈癌和子宫内膜癌时，必须考虑患者的年龄标准、功能和躯体特征（体重、合并症）、外部检查结果（生殖器无萎缩性改变）以及双合诊结果。为了明确或排除疑似诊断，需要进行全面的细胞学检查，并对子宫内膜刮片进行分析。

激素分泌型卵巢癌可能与癌同时发生，或表现为一种具有子宫内膜癌典型征象的独立病理。在卵巢癌晚期，当恶性病变扩散至子宫内膜时，可观察到特征性非周期性出血。在这种情况下，需要进行双合诊并收集细胞形态学信息。

多囊卵巢综合征(PCOS) 很少与子宫内膜癌同时出现：该疾病首先需要与甲状腺疾病、高泌乳素血症以及先天性肾上腺皮质功能障碍相鉴别。然而，在某些情况下，多种疾病也可能同时发生。需要进行激素水平的实验室检查，以查明病因。

子宫内膜息肉与癌性肿瘤不同，诊断起来很容易：可通过超声检查发现（月经后需复查）。如有必要，可进行穿刺活检。

預防

遗憾的是，目前尚无任何预防措施能够 100% 保证子宫内膜癌不会发生。然而，我们不应忽视一些可能诱发肿瘤的因素。因此，您应该监测体重，避免无节制地服用激素类药物，并定期（至少每年一次）去看妇科医生。

如果出现生殖器区域疾病的问题，则必须及时治疗。

如果您有任何与生殖系统相关的可疑症状，都应该去看医生：即使是生殖道轻微出血也可能是肿瘤的先兆。这一点千万不能忽视。

此外，正确饮食、在饮食中加入纤维和健康食品以及戒除不良习惯也很重要。

另一个重点是性生活卫生。预防性传播疾病、拥有一个稳定健康的伴侣是女性生殖器官健康的关键。

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預測

决定子宫内膜癌预后质量的基本因素是病理诊断的分期。大约每四例早期诊断的子宫内膜癌患者中，就有一例出现恶性进展。一些不利因素可能导致癌性肿瘤预后恶化：

• 患者年龄超过六十岁；
• 组织学变异不良，肿瘤过程分化程度低；
• 子宫肌层深部恶性病变（超过子宫肌层的50％）；
• 恶性肿瘤进展至宫颈；
• 血液或淋巴循环系统血管腔的癌症栓塞；
• 扩散至腹膜；
• 相当大面积的恶性病变；
• 肿瘤部位孕酮和雌激素受体水平低；
• 腹腔拭子材料中存在癌性结构；
• 肿瘤核型的改变；
• 致癌表达。

子宫内膜癌患者能活多久？生存，子宫内膜癌患者的生存机会取决于癌症的患病程度和分化程度。

手术后，五年生存率可达 5% 至 85%，具体取决于病理分期。I 期和 II 期癌症患者的预后最佳。因此，I 期患者的五年生存率为 85% 至 90%，II 期患者的五年生存率为 70% 至 75%。III 期子宫内膜癌患者的生存率约为 30%，而 IV 期患者的五年生存率仅为 5%。

疾病复发通常发生在治疗结束后的三年内。复发可通过以下方式检测（根据检测频率）：

• 在阴道组织中；
• 盆腔淋巴系统；
• 在外围（距离主焦点较远）。

子宫内膜癌的 10 年生存率为 3.2% 至 71.5%，其中具有孕激素受体的肿瘤患者的生存率最高。

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子宫内膜癌患者论坛

子宫内膜癌是一种复杂而严重的疾病，女性有时很难独自应对自己的想法和恐惧。因此，论坛常常能提供帮助，让她们有机会与遇到类似问题的人交流。每位患者都可以分享自己的故事，提供新的信息，或自行厘清与疾病相关的某些方面。不仅患者，医生也在这里分享他们的意见：所有这些都能为患者提供极大的支持，甚至促进康复。在确诊子宫内膜癌的患者中，最受欢迎的论坛如下：

• www.rakpobedim.ru
• www.oncoforum.ru
• oncomir.listbb.ru
• forum.sakh.com

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