支架血栓形成

支架与任何与血液接触的异物一样，都可能在植入部位引发血栓形成。支架表面具有“吸引”血小板的能力，但短时间后，金属表面会被沉淀的蛋白质覆盖，这在一定程度上降低了支架内血栓形成的风险。HTIC 植入后 2-4 周以及 DES 植入后数月，蛋白质膜会被新生内膜覆盖，从而显著降低支架内血栓形成的风险。

支架内血栓形成的时间特征

血栓类型	开发时间
辛辣的	0 24小时
亚急性	24小时 - 30天
晚的	30天1年
很晚了	一年或更长时间后

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支架内血栓形成的原因

急性支架内血栓形成的危险因素包括急性心肌梗死支架置入、静脉旁路移植术干预、术前一天未服用阿司匹林或氯吡格雷、PCI术中凝血功能不充分、残留夹层持续存在。亚急性支架内血栓形成的主要危险因素包括残留夹层持续存在、血栓形成、组织通过支架孔进入血管腔、大面积复杂病变支架置入、支架置入不足以及停用抗血小板药物。

ACS 和 2 型糖尿病患者发生支架内血栓形成的风险较高。对于 ACS 患者，支架内血栓形成的最重要危险因素包括冠状动脉疾病的严重程度、低血红蛋白水平、植入支架直径较小以及术前未服用噻吩并吡啶类药物。

在所有支架内血栓形成中，亚急性（41%）和急性支架内血栓形成（32%）最为常见，晚期和极晚期支架内血栓形成约占所有病例的26%。与晚期血栓形成相比，急性和亚急性支架内血栓形成的发生率在食管下括约肌（LES）和药物洗脱支架（DES）中相似。至少有一项研究表明，与传统食管下括约肌（LES）相比，肝素洗脱支架降低了急性支架内血栓形成的发生率。

早期研究建议支架置入术后使用阿司匹林、双嘧达莫和华法林，支架内血栓形成发生率高达 20%，并经常发生出血。后来研究表明，在大多数情况下，急性 TS 是由于支架置入不足引起的，因此在支架置入过程中应常规使用高压。此外，支架置入术后 4 周双联抗血小板治疗（阿司匹林 + 噻氯匹定）的有效性也得到了证实。所有这些措施使得急性和亚急性支架内血栓形成发生率降低到 1% 以下。亚急性 TS 的平均发生时间从 6 天缩短至 1-2 天。同时，将华法林从强制性 TS 预防方案中排除降低了出血并发症的发生率。后来，噻氯匹定几乎全部被氯吡格雷取代，因为氯吡格雷在具有相同疗效的情况下，不良事件发生率更低。

尽管支架内血栓形成发病率有所下降，但它仍然是支架置入术中最危险的并发症之一。通常，它表现为伴有ST段抬高的严重心绞痛发作。在STRESS研究中，亚急性支架内血栓形成的死亡率为20%，其余80%的病例发展为Q-MI或紧急CABG。在最新的登记研究中，30天总死亡率和MI发生率仍然很高，分别为15%和78%。在OPTIMIST研究中，即使在PCI治疗支架内血栓形成期间，30天后的死亡率仍为12%，6个月后的死亡率为17%。发生血栓的支架类型不会影响短期和长期死亡率。导致此类患者 6 个月预后恶化的不利因素包括未恢复最佳血流、初始支架血栓形成后植入第二个支架、三支血管疾病以及存在 2 个或更多重叠支架。

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支架内血栓的治疗

支架内血栓形成是一种危及生命的紧急情况。首选手术是直接血管成形术，其目的是使血栓支架机械性再通。平均90%的病例可恢复顺行血流，但仅有64%的病例可达到最佳效果。左前降支（LAD）病变、发展为慢性血管性血栓（CGS）、多支血管病变以及远端血栓性肿块栓塞时，很少能达到最佳效果。手术过程中，建议使用IIb/IIIa受体阻滞剂，尤其对于高危患者：高凝状态、血小板增多、植入长支架、分叉病变、小血管直径、存在残留夹层、无复流现象。在大多数情况下，球囊血管成形术即可，如有可能，可配合使用血栓抽吸装置。只有在存在大量残留夹层的情况下才应进行再次支架置入术。根据OPTIMIST注册研究，平均45%的病例需要植入支架。如果无法进行PCI，则采用TLT。

未来 6 个月内 HT 的总复发率较高，约为 16.2%（根据 ARC 分类，已证实、很可能和可能的 HT 的复发率分别为 6.7%、5.7% 和 3.8%）。HT 复发的平均时间为 45 天（范围：2-175 天）。支架类型不影响 HT 复发率。如果在急诊 PCI 期间植入复发性支架，则 HT 复发风险会增加 4 倍。复发性支架内血栓形成的治疗与原发性治疗相同。如果在接受标准双联抗血小板治疗的同时血小板聚集功能低下（<正常值的 50%），则应将氯吡格雷剂量增加至 150 mg/天。

因此，关于支架内血栓形成可以得出以下结论：

• 支架内血栓形成的总体发生率约为1.5%。
• 根据 PCI 后发生的时间，TS 可分为急性、亚急性、晚期和极晚期。
• 最常见的是急性和亚急性TS。LES植入后，晚期TS很少发生，这在DES植入中更为常见。
• TS 表现为严重的心绞痛发作，并伴有心电图缺血动态（通常伴有 ST 段抬高）。
• 治疗TS的首选方法是直接血管成形术，其目的是使血栓支架机械性再通。如果无法进行PCI，则可进行TLT。
• 在PCI治疗TS时，仅在存在明显残留夹层的情况下才植入第二根支架。术中建议使用IIb/IIIa受体阻滞剂。
• TS 的复发率较高（约 16%），且与支架类型无关。
• 预防支架内血栓形成的主要措施是确保支架完全释放和遵守双重抗血小板治疗的时机。