动脉瘤破裂的诊断

动脉瘤破裂的诊断基于上述临床表现及其他研究方法。诊断时需考虑年龄和伴随疾病（血管炎、糖尿病、血液病、肾性高血压、高血压）信息。

动脉瘤破裂最常发生在没有动脉高血压病史的中青年人身上，尽管动脉高血压病史的存在并不排除动脉瘤破裂的可能性。如果过去曾出现过类似的突发性头痛、意识障碍和局灶性神经系统症状，则很可能是动脉瘤出血。同时，如果此类发作超过三次，且患者功能正常，则应考虑动静脉畸形破裂，因为其病程较轻。

一个重要的方法是测量双侧肱动脉的血压。如果患者之前没有患过动脉高血压，则可证实动脉瘤可能引起出血。

腰椎穿刺是确诊蛛网膜下腔出血的一种简单易行且具有诊断价值的检查方法。该检查可在蛛网膜下腔出血破裂后数小时内进行，尤其适用于脑膜综合征患者。

腰椎穿刺的禁忌症有：

• 脱位综合症；
• 脑脊液通路阻塞；
• 严重的生命功能障碍：Cheyne-Stokes 型、Biot 型和终末型呼吸系统疾病；血压不稳定且有下降趋势（收缩压 100 mmHg 及以下）；
• 背部存在颅内血肿
• 颅窝。

不建议抽取大量脑脊液，因为这可能导致反复出血。只需测量脑脊液压力并抽取 2-3 毫升进行分析，以确保脑脊液中混入血液不是技术错误操作造成的。众所周知，发生出血的典型特征是脑脊液中混入大量血液。通常很难从视觉上判断它是纯血还是被血液严重染色的脑脊液。后者的确认方法是用压力计测量高脑脊液压力，然后进行一项简单的测试，即将一滴血液滴在纱布巾上（一滴血液呈均匀的红色，而沾有血液的脑脊液则是双色滴：中心是一个颜色鲜艳的斑点，周围环绕着橙色或粉红色的光晕）。如果血液是从脑蛛网膜下腔下降下来的，那么在离心过程中，沉淀物中会含有大量溶血的红细胞，而上清液中则含有游离血红蛋白，因此颜色会呈粉红色或猩红色。在延迟期进行检查时，由于脑脊液的净化过程已在进行中，因此脑脊液会呈现黄变色。即使在住院较晚的情况下，也可以通过分光光度法分析脑脊液来确定脑脊液中是否存在血液，这种方法可以在4周后检测血红蛋白分解产物。

经颅多普勒超声是诊断动脉瘤破裂和监测缩窄性狭窄性动脉病的重要现代方法，其在诊断和治疗策略选择中的重要性非常显著。该方法基于众所周知的多普勒效应：从运动血细胞反射的超声信号会改变其频率，改变的程度决定了血流的线速度。血流的加速度（根据伯努利定律）表明所研究血管的管腔变窄 - 血管痉挛或动脉病。多节段和弥漫性动脉病是动脉瘤破裂的特征，管腔变窄越明显，收缩期血流速度越快，搏动指数越高（PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage；其中 LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2）。

据此可区分中度、重度和危重动脉病。这些数据有助于选择正确的治疗策略。如果患者患有危重动脉病，则禁忌手术治疗。经颅多普勒动态检查可以评估脑血流状态，据此选择最佳手术时机，将个体预后恶化程度降至最低。如前所述，这一时期最常发生在动脉瘤破裂后 12-14 天。从出血第一天开始使用尼莫通可以尽早进行手术。血管腔狭窄的动态变化与临床表现相关：缺血加深伴有患者病情恶化、局灶性神经系统症状加重以及意识逐渐受损。

轴向计算机断层扫描 (ACT) 数据也观察到了类似的相关性。ACT 数据不仅具有诊断价值，还具有预后价值，有助于选择正确的治疗策略并预测疗效。ACT 数据可以揭示蛛网膜下腔出血 (SAH)，在某些情况下，基底池局部积血可以提供有关破裂动脉瘤定位的信息。在 15-18% 的患者中，ACT 可发现不同体积的脑内血肿和脑室内出血。脱位综合征的严重程度至关重要：脑室的变形和移位，以及脑桥池的可视性和状态。在颞脑幕疝的情况下，该池会变形或完全无法显示，这具有较差的预后价值。此外，ACT 还可以使脑缺血性水肿区域可视化，并详细说明其大小和位置。

根据病情严重程度、临床表现、经颅多普勒超声、ACT、脑电图（EEG），血管痉挛-动脉病引起的脑缺血严重程度可分为三种：代偿性、亚代偿性和失代偿性。

1. 代偿性缺血具有以下特点：患者的病情符合HN的I-II度；局灶性症状表现较弱；脑底动脉2-3段受累的CSA；轴向计算机断层扫描显示缺血，覆盖1-2个脑叶；脑电图II型（根据VV Lebedev，1988年的说法 - 大脑生物电活动中度紊乱，保留区域性变化。在枕叶导联上记录到多态性α节律，在前中央导联上记录到轻度α-0活动）。
2. 亚代偿性缺血：患者的病情符合 HH 的 III 级；明显的症状复合体，与动脉痉挛和缺血的区域相对应；CSA 扩散至动脉的 4-5 个段；根据 ACT，缺血过程扩散至 2-3 个叶；III 型脑电图（明显的电活动紊乱，在 a-0 范围多态活动的背景下的 a 节律紊乱，记录到持续时间超过 1 毫秒的高幅度双侧同步慢波活动爆发）。
3. 失代偿性缺血：病情严重程度根据 HN IV-V 级；严重的局灶性神经系统症状，直至功能完全丧失；CSA 延伸至基底动脉 7 个段或更多段；根据 ACT 的缺血患病率为 4 个脑叶或更多；IV 型脑电图改变（大脑生物电活动严重紊乱，所有导联中 A 范围的双侧同步活动占主导地位）。

动脉瘤破裂后第一天，患者病情的严重程度与其说取决于动脉病变（动脉病变尚未发展，动脉狭窄是由于肌源性机制引起的，可归类为动脉痉挛），不如说取决于蛛网膜下腔出血的严重程度、血液突破脑室的情况、脑内血肿的存在和定位；而在第 4-7 天，尤其是第 2 周，病情的严重程度主要取决于动脉病变的严重程度。考虑到这种规律，上述分级并不完全适用于所有出血时期，并且可以通过多因素分析来确定患者入院较晚时因缺血而产生的手术风险。因此，在脑缺血代偿的情况下，可以立即进行手术干预，在亚代偿状态下，则应根据个体情况决定是否进行手术干预。失代偿性缺血是手术治疗的禁忌症，此类患者应接受积极的保守治疗，直至病情好转（对于存活的患者，通常在 3-4 周后即可好转）。

脑血管造影是诊断脑动脉瘤的“金标准”。它能够识别动脉瘤囊、其所在动脉、瘤颈的严重程度（有时包括子囊，即破裂部位）、动脉瘤内血栓的存在以及动脉疾病的严重程度和患病率。血管造影的信息量取决于研究方法和血管造影设备的诊断分辨率。现代血管造影设备配备了血管造影图像的计算机数学处理系统，该系统能够增强所需动脉段的对比度，扩大其大小，并消除叠加在检查区域上的骨结构和次级血管图像（数字减影血管造影）。该方法比传统的多系列方法具有以下优势：在一次研究中以最少的造影剂使用量对所有池进行对比，连续显示造影剂通过血管床的运动（视频监控），并能够计算血流的线速度；以任何所需的角度进行多轴血管造影。

该技术的诊断准确率高达95%。然而，急性期进行的血管造影检查可能出现假阴性。在某些情况下（2%），这可能是由于动脉瘤囊内充满血栓性肿块或邻近动脉节段严重痉挛而结构未显影所致。10-14天后进行复查，可发现动脉瘤。根据全球文献，49-61%的蛛网膜下腔出血 (SAH) 患者可检测到这些病理结构。其他出血由其他原因引起（血管造影未显示的微动脉瘤、动脉高血压、肿瘤、淀粉样血管病、凝血病、动脉粥样硬化性血管壁病变、血管炎、遗传性出血性毛细血管扩张症）。

本研究的禁忌症如下：

• 严重的中枢呼吸系统疾病（呼吸急促，呼吸异常，自发性呼吸停止），严重的心动过速;
• 不稳定的全身动脉压，有低血压趋势，包括药物支持在100毫米水平（当压力低于60毫米时，在血管造影期间，观察到“停止对比”或假性颈动脉血栓形成现象，这是由于颅腔内压力过高超过颈内动脉压力引起的，其中造影剂血液不会渗入颅内血管，并且无法诊断动脉瘤）;
• 因气道阻塞而引起的呼吸障碍（直至消除）。

如果患者的病情按照HH属于IV-V级，则只有在需要紧急手术的情况下才可以进行检查；否则，建议推迟到患者的病情好转后再进行。

血管造影术的方法多种多样，但大致可分为两类：穿刺和导管插入。穿刺方法遵循塞尔丁格（Seldinger）的穿刺方法，区别仅在于穿刺哪条动脉以注入造影剂。最常见的是颈动脉造影术（将造影剂注入颈总动脉）和腋窝动脉造影术（将造影剂注入腋窝动脉）。后者可对椎动脉进行造影，如果在右侧进行造影，则可同时对右侧椎动脉和右侧颈动脉进行造影。

穿刺法可以对动脉进行良好的造影，患者耐受性更好，并发症也更少，因为它只需要注入较少量的造影剂。它的缺点是不可能在一次检查中获得关于大脑所有动脉盆地的信息。因此，导管插入术或选择性血管造影术通常用于诊断动脉瘤。通常，导管通过股动脉插入主动脉弓，然后从那里依次进入所有向大脑供血的动脉。因此，在一次检查中，可以获得关于大脑所有动脉盆地的信息。当临床表现和其他研究方法的数据无法确定动脉瘤的位置时，这一点尤为重要。此外，还需要关于所有盆地的信息，因为如前所述，10-15% 的患者有多个不同动脉的动脉瘤。该方法的缺点是劳动强度大。由于检查时间较长，且需要使用大量造影剂，在某些情况下可能会导致并发症，例如加重血管痉挛和加重脑缺血。通常情况下，这些现象是可逆的，可以通过药物成功消除。

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