寰枢关节区域的轴向齿骨折和脱位

如果出现以下情况，寰椎与枢椎在“枢”关节中的正常关系可能会被破坏：

• 由于暴力作用，导致枢齿断裂，头颅、寰椎及断裂的枢齿会整体向前或向后移位；
• 由于暴力，寰椎横韧带撕裂，导致头部及寰椎向前移位；
• 枢齿在外力的作用下，会从寰椎横韧带下滑出，并向后移位。

已知延髓与脊髓的边界位于寰椎前弓中点与其后弓上缘的平面内。在此水平，椎管矢状径为25-30毫米，延髓颈前后径为10-12毫米。然而，由于该区域存在相当庞大且复杂的韧带结构，显著减少了脑与椎管骨壁之间的剩余空间，因此寰椎沿轴线方向位移10毫米就足以造成脑损伤。这些数据详尽地描述了上述损伤的危险性。

Kienbock 认为寰椎脱位分为齿间脱位、韧带脱位和齿周脱位。根据 Kienbock 的观点，寰椎齿间脱位实际上是骨折脱位，因为寰椎头、寰椎和齿状突轴的移位是由于齿状突骨折造成的。Kienbock 认为寰椎韧带脱位和齿周脱位是真正的脱位，因为它们是由于寰椎横韧带断裂或齿状突轴在未断裂的横韧带下滑脱造成的。

近十年来，齿状突骨折患者数量有所增加。这归因于严重运输伤病例的增加以及X射线诊断技术的进步。根据多位作者（Nachamson、Jahna、Ramadier、Bombart、Gomez-Gonzales、Casasbuenas）的研究，齿状突骨折占所有颈椎损伤的10-15%，占所有脊柱损伤的1-2%。

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寰枢关节区枢齿折断移位的原因

齿状突轴骨折导致寰椎外伤性移位，可向前移位，也可向后移位。前移位更为常见。这种损伤的严重程度取决于第一颈椎移位的程度，从而取决于脊髓损伤的性质。损伤通常由间接暴力机制引起，最常见的原因是头部跌倒。屈肌损伤机制导致寰椎向前移位，伸直损伤机制导致寰椎向后移位。在牙齿强度不足且脆性增加的情况下，即使暴力程度不足，也可能发生齿状突轴骨折伴寰椎移位，这通常发生在牙齿基底软骨板部分保留的情况下。

寰枢关节区枢齿折断移位症状

枢椎齿状突骨折和寰枢关节区域移位的症状多种多样，轻则颈部和头部活动时轻微疼痛，重则吞咽时疼痛（前移），重则当场死亡。这最终取决于寰椎在枢椎上方移位的程度。寰椎前移位可分为三种程度，这三种程度的损伤会导致不同的临床病程。

一级移位。枢椎齿骨折不伴有移位，因此寰椎和头部不会在枢椎上移位。在没有明显脑震荡的情况下，患者不会失去意识。活动头部和颈部时会有轻微疼痛，颈部不适感会很快消失。患者无法理解已经发生的不幸，医生也可能低估了伤势的严重性。这种看似良好的状态是相对的。骨折部位的骨融合通常根本不会发生，或者进展非常缓慢。随后的轻微创伤可能导致无法挽回的灾难。用阮国英的比喻来说，这样的人“与死亡同行”。

二度脱位。中等程度的创伤力导致枢椎齿断裂，向前移位的寰椎连同断裂的枢椎齿和头部被压在第二颈椎关节斜面的下方，即发生半脱位。临床表现为持续时间不等的昏厥，有时甚至失去意识。意识恢复后，患者主诉伸直颈部时疼痛，后脑勺和上颈部疼痛。神经系统疾病表现为枕大神经支配区及颈神经根附近的疼痛，单瘫、双瘫、偏瘫、痉挛。抬头时，由于寰椎后弓压迫脑干，发生脊髓压迫综合征。

头部重量产生的垂直重力分解为两个分力：一个分力穿过骨折平面，向下向后，使颈椎处于伸展状态；另一个分力向前向下，有抬高后脑勺的趋势，并随之抬高寰椎后弓。这导致患者一旦试图抬起头部，脑部的球髓质部分就会受到挤压，从而引发上述综合征。

三度脱位。如果发生剧烈暴力，导致枢椎牙断裂，寰椎头和寰椎连同断裂的寰椎牙会沿着第二颈椎关节面的前斜面滑动，形成完全脱位。寰椎后弓向前移动，压迫并损伤位于延髓和脊髓交界处的脑组织。人一旦被“斩首”，就会立即死亡。

如果I-II颈椎发生二度或三度骨折脱位，且该骨折脱位是由枢椎齿状突骨折引起的，且临床表现足够清晰明确，足以怀疑该损伤；那么，未伴有脱位的枢椎齿状突骨折，由于临床表现轻微且患者看似健康，可能会误导医生，导致其最终无法确诊。如果对这些患者进行不充分或不正确的治疗，可能会造成严重的、有时甚至无法挽回的后果。

寰枢关节区枢齿折断及移位的诊断

X光检查对于明确寰椎移位的性质和程度至关重要。它能够帮助医生正确评估损伤的性质、椎体移位的特征以及是否存在伴随这些损伤的寰椎旋转半脱位。X光检查对于诊断无移位的枢椎牙骨折至关重要。正确的侧位X光检查能够识别出损伤导致的所有变化；在某些情况下，断层扫描有助于更详细地显示现有的变化。经口X光检查能够帮助医生明确寰椎后弓的状况以及是否存在旋转半脱位。断牙的移位程度越明显，在经口后X光片上显示的寰椎后弓越短。

确诊或排除无移位的牙齿断裂并非易事，尤其是在近期病例中。如果无法确诊，应将患者视为骨折患者，并在2-3周后再次进行X光检查。如果出现狭窄的照明线，尤其是在邻近不规则硬化区域加重的情况下，则可使初步诊断更加可靠。

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寰枢关节区枢齿骨折及移位的治疗

对伤员的检查和转运必须极其小心谨慎。如果在检查和转运过程中疏忽了未发生移位的骨折枢椎牙，则可能导致寰椎和头部再次移位，并造成脑压迫或损伤。根据指征进行对症药物治疗。伤员以仰卧位卧床。若无移位且无合并严重损伤，则使用颅胸石膏固定，6-8-10 个月后换成可拆卸的束身衣。只有在确信骨融合开始时才停止外固定。否则，患者只能继续使用矫形束身衣或接受枕椎融合术（枕颈关节融合术）。

如果断牙发生移位，必须消除现有的半脱位或错位（！），并将断牙碎片复位。这可以通过手动复位（只有经验丰富的医生才能操作）或牵引复位（利用颅骨、格里森环进行骨骼牵引）来实现。在这两种情况下，医生都需要清楚了解损伤和碎片移位的性质，并能够清晰地看到移位椎骨的相对位置及其与脊髓的关系。

无需麻醉。复位时的操作取决于骨折脱位的程度：如果是前脱位，则进行头部纵向拉伸和伸展；如果是后脱位，则进行头部纵向拉伸和屈曲。所有操作均在X射线下进行。手法复位需要医生具备一定的操作技能。手法复位或牵引复位后，若无更积极的脊髓干预（翻修、减压）指征，则进行颅胸石膏固定，后续处理与无脱位骨折相同。

枕椎融合术是一种使用骨移植在枕骨和上颈椎之间创建后骨块的手术。

我们所能找到的文献中第一份关于枕椎融合术的报道来自 Forster (1927)，他使用来自腓骨的骨针来稳定上颈椎，以防第 2 颈椎齿状突骨折后出现进行性寰枢椎脱位。

Juvara 和 Dimitriu (1928) 尝试对一名四肢瘫痪患者实施此项手术，患者不治身亡。Kahn 和 Iglessia (1935) 首次使用髂骨翼嵴移植物来稳定寰枢椎半脱位患者的脊柱，该患者齿状突骨折且保守治疗无效。Rand (1944) 对一名自发性寰椎半脱位患者实施了此项手术。Spillane、Pallisa 和 Jones (1957) 报告了 27 例针对不同适应症实施的类似手术。Perry 和 Nicel 于 1959 年报告了一项全颈椎融合术，他们对一名脊髓灰质炎导致颈枕肌严重瘫痪的患者实施了此项手术。我们根据自己的改良方法，对一例第二颈椎椎弓根部骨折的患者实施了此手术（Ya. L. Tsivyan，1963年）。Hamblen（1967年）发表了他的7篇观察结果。IM Irger（1968年）描述了他的枕颈关节融合术，并应用于3例患者。

需要强调的是，枢椎骨折和骨折脱位是颈椎损伤中危险性较高且难以治疗的损伤之一。这些损伤的危险性在于可能损伤脑干和脊髓上部，并导致严重脑震荡和脑挫伤。即使损伤本身没有并发症，也很容易发生继发性脑损伤：

无论两节上颈椎的损伤是否复杂，手术干预的目的都应是对损伤部位进行可靠的内固定。如果根据临床数据或在手术过程中，无需对椎管内进行翻修，则手术干预的任务是复位移位的椎体碎片并进行可靠的固定。如果根据临床数据或在手术过程中，需要对椎管内进行翻修，则除了上述任务外，还需要对脊髓损伤部位进行手术治疗并消除其压迫。如果两节上颈椎受伤，则可通过枕椎融合术实现可靠的内固定。

适应症：两节上颈椎近期损伤，伴有该部分脊柱不稳定；保守治疗无效后出现的进行性寰枢椎半脱位；上颈椎某些先天性畸形，导致脊柱不稳定；椎板切除术和其他上颈椎干预措施造成的脊柱不稳定；作为预防某些肿瘤和上颈椎破坏性病变引起的上颈椎区域不稳定的一种方法；颈部肌肉严重瘫痪。

术前准备。如有新发损伤，应尽快进行最仔细的临床、神经学和放射学检查。如有指征，应进行适当的药物治疗。必须小心处理受损的颈椎，可靠地固定；避免不必要的转运和移位。应将伤者头部剃光。

患者仰卧。助手用双手沿脊柱长轴牵引头部。从患者到达的那一刻起，助手一直用双手固定头部，直到对颅骨施加骨牵引。插管并进入麻醉睡眠后，助手继续沿脊柱长轴进行骨牵引，并进一步固定头部，然后将患者翻至俯卧位。将油布扁平枕头放置在患者的上胸部和前额下方。

麻醉——控制呼吸的气管内麻醉。

枕椎融合技术。采用正中线切口，从枕骨隆突至V-VI颈椎棘突，严格沿中线逐层解剖软组织。如果切口未严格沿中线，而是偏离项韧带一侧，则可能出现颈部肌肉大量出血。将枕骨从枕骨隆突至枕骨大孔后缘及其两侧进行骨膜下骨架化。严格在骨膜下，极其谨慎地骨架化寰椎后弓、棘突以及所需数量的颈椎弓。骨架化寰椎后弓时，应特别注意不要损伤椎动脉。由于寰椎后弓可能先天发育不全或受损，因此也需谨慎。如果因枢椎弓根部骨折或同时存在其他椎骨后部损伤而进行干预，则在骨骼化下方椎骨时应格外小心。一般而言，颈椎弓活动性强、较薄，需要精细的操作。由于后侧椎旁组织中溢出的陈旧血液浸润，定位可能较为困难。在后期干预中，由于瘢痕组织的形成，软组织与椎弓的分离较为困难。大量出血可用浸湿热生理盐水的纱布巾填塞伤口止血。检查损伤部位。根据是否存在适应症，可通过初步椎板切除术或切除断裂的椎弓来修复椎管内容物。在慢性病例中，可能需要切除枕骨大孔的后缘并解剖硬脑膜。

实际上，枕椎融合术有两种方案。第一种方案仅使用钢丝缝合，仅适用于新鲜损伤。第二种方案结合了钢丝缝合和骨移植。

方案一：在下颈线形成的枕骨增厚中部左右各1cm处，用直径2mm的钻头在枕骨厚度内垂直钻出两个1-1.5cm长的平行通道。这些通道穿过枕骨外致密板和玻璃板之间的松质骨厚度。在第二或第三颈椎棘突底部横向钻一个相同直径的孔。将直径1.5-2mm的不锈钢丝以U形缝合线的形式穿过枕骨中的通道。穿过的金属丝一端比另一端长。金属丝缝合线的长端穿过第二或第三颈椎棘突底部的横向通道。在目视控制下进行头部的必要定位。将金属丝缝合线拉紧并以8字形牢固打结。进行止血。分层缝合伤口。使用抗生素。使用无菌绷带包扎。通过骨牵引进行外部固定6-8天，然后使用颅胸绷带。使用钢丝缝合线可避免抬高后脑勺，从而保护脊髓免受二次压迫。

这种枕椎融合术变体可以快速完成手术干预，并在脊柱受损区域实现足够可靠的稳定性。当由于出现的情况而无法推迟手术干预，或极不希望对患者造成额外的手术创伤，或损伤的性质允许我们仅进行此类固定时，可采用此方法。这种手术变体的缺点包括可能出现钢丝断裂和缝合线断裂。当患者脱离危险状态后，如有适当指征，可在第二阶段补充骨性固定干预。

第二种选择，除了使用钢丝缝合线外，还立即对枕骨和受损的脊柱部分进行额外的骨固定。根据进行干预的适应症，除了第一种选择中进行的操作外，还要对下方颈椎的棘突和椎弓进行额外的骨骼化。小心地从棘突和半椎弓中去除致密骨，直到露出下方的松质骨。从胫骨或髂骨翼顶取两块致密的松质骨移植到棘突底部两侧暴露的半椎弓松质骨上。骨移植的直径为 0.75-1 cm，其长度应等于从枕骨外表面算起的待固定脊柱节段的长度加上 0.75-1 cm。自体骨和同种骨均可使用，但应将其海绵状表面紧贴颈椎弓和棘突的外露松质层。骨移植的近端紧贴枕骨，靠近枕骨大孔后缘。在骨移植与枕骨的接触点，用铣刀或小型半圆形凿子制成凹槽，直至穿透枕骨海绵层的厚度。将骨移植的近端插入枕骨的凹槽中，其余较远端的骨移植部分用尼龙或细丝缝线固定在颈椎弓上。形成一种从枕骨到颈椎的骨桥。骨伤口处还填充了骨屑。如果进行了椎板切除术，则无需在缺乏足弓的区域放置骨片。伤口需逐层缝合。注射抗生素。使用无菌绷带包扎。

缝合线应采用具有足够弹性的不锈钢丝。如前所述，骨移植取自胫骨或髂骨翼嵴。应优先考虑自体骨移植，但也可使用冷藏保存的同种异体骨移植。手术过程中应进行静脉输血。失血量应及时、充分补充，并保持呼吸顺畅。

过早拔除患者气管插管十分危险。只有在完全确信能够恢复自主呼吸的情况下，才能将气管插管从气管中拔出。术后病房应准备以下物品以备随时使用：一套气管插管、一套人工呼吸器、一套气管切开器械以及一套动脉血供监测系统。

手术后，患者被安置在铺有木板的床上。颈部下方放置一个柔软的弹性垫，使患者头部保持在指定位置。颅骨牵引支架上的缆绳被绕过固定在床头的垫块。床头上悬挂着4-6公斤的重物。

寰枢关节区域枢椎齿骨折及移位采用对症药物治疗。同时给予抗生素治疗。根据指征，进行一个疗程的脱水疗法。第6-8天拆线，移除牵引支架。颅胸绷带包扎4-6个月后拆除。根据X光检查结果，决定是否需要继续进行外部固定。工作能力问题取决于先前损伤后果的性质和受害者的职业。

IM Irger枕颈关节融合术。IM Irger枕颈关节融合术的主要区别在于缝合线的应用技术。根据已给出的计算结果，该方法的作者认为该方法更可靠、更稳定。该方法的要点如下。

患者侧卧，全身麻醉。采用中线切口解剖组织，并骨骼化枕骨鳞片区域、寰椎后弓、第二和第三颈椎的棘突和椎弓。如果寰椎前脱位，作者建议切除寰椎后弓。尤其要仔细骨骼化枕骨大孔后缘区域，并解剖寰枕膜。使用钻头在枕骨大孔后缘上方、距中线1.5厘米处钻两个通孔。通过这些孔插入一根线缝合线，沿着枕骨鳞片前表面从前向后走线。将插入的缝合线末端穿过第二或第三颈椎棘突处的开口并牢固地系紧。骨移植物的放置和固定与我们描述的方法相同。IM Irger 强调了使用钢丝缝合的难度。