预防艾滋病毒和丙型肝炎感染

病毒性肝炎和艾滋病毒感染已成为我国乃至世界大多数国家的主要健康问题之一。全球近三分之一的人口感染了乙肝病毒，超过1.5亿人是丙肝病毒携带者。在俄罗斯联邦，这一数字在300万至500万人之间。每年有150万至200万人死于与病毒性肝炎相关的疾病，包括肝硬化和肝细胞癌。据世界卫生组织预测，慢性丙型肝炎将在未来10至20年内成为一个主要的健康问题。由于丙型肝炎的广泛传播，肝硬化患者人数可能增加60%，肝癌患者人数增加68%，失代偿性肝损伤患者人数增加28%，肝病死亡率将增加2倍。根据2006年的数据，在莫斯科，导致死亡最多的传染病是病毒性肝炎、艾滋病毒感染和肺结核。

即使使用所有现代治疗手段，急性乙肝仍有0.3-0.7%的病例可能导致死亡；5-10%的患者会发展为慢性乙肝，其中10-20%的患者会发展为肝硬化或原发性肝癌。丙型病毒性肝炎的特点是无症状病程，因此很少引起医生的注意，但患者是主要的传染源，对他人构成严重威胁。丙型肝炎的特点是慢性病程发生率异常高，会导致严重后果。每例黄疸型急性丙型病毒性肝炎病例中，就有6例无症状病程。大多数患者会发展为慢性病程，40%的患者会发展为肝硬化，其中三分之一的患者随后会发展为原发性肝癌。丙型肝炎因其悄无声息却又阴险狡诈的特性，被称为“温柔杀手”。

艾滋病毒疫情持续蔓延。根据世界卫生组织和联合国艾滋病规划署的数据，目前全球共有6600万人感染艾滋病毒，其中2400万人已死于艾滋病。自1987年首次登记以来，截至2006年底，俄罗斯累计登记艾滋病毒感染病例391610例，其中约8000人已去世。患者人数逐年增加。艾滋病毒感染的特点是感染后病程漫长，几乎难以察觉，感染后数年内人体的防御能力逐渐丧失，8至10年后发展为艾滋病和危及生命的机会性感染。如果不接受抗逆转录病毒治疗，艾滋病患者会在一年内死亡。

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艾滋病毒和丙型肝炎的传播途径

最常传播病毒感染的潜在危险生物体液包括血液、精液、阴道分泌物和唾液。病毒可在脑脊液、心包液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、羊膜液以及其他被感染患者血液污染的生物体液（尿液、呕吐物、痰液、汗液和泪液）中发现。血液制品可能是病毒感染的罕见来源。

当任何列出的液体通过受损的皮肤或粘膜进入血液，或当飞溅物接触到眼结膜时，就会传播病毒。

近年来，病毒性肝炎的流行过程以注射吸毒者为主。共用注射器是感染的途径，发病率居高不下。上世纪末艾滋病毒携带者数量的急剧增加也与静脉注射精神药物有关。现阶段艾滋病毒的流行特点是性传播为主。近年来，全球绝大多数艾滋病毒感染者和死亡者并非同性恋者和吸毒者，而是有异性性行为且不使用毒品的人。

HIV 和丙型肝炎的院内传播

医疗机构中病毒性肝炎患者的感染问题日益严重，约占感染总人数的3%-11%。这些病毒在外科科室传播最为活跃，因为这些科室的患者住院时间较长，接受腹部介入手术、各种侵入性操作以及损伤皮肤的操作；以及在仪器设备消毒灭菌较为困难的科室（血液透析科、血液科、复苏科和内镜科）。

患者也可能通过接触受感染医护人员的血液而感染病毒。1990年，佛罗里达州一名感染艾滋病毒的牙医在口腔手术中感染了他的一名患者。后来发现，这名牙医又感染了六名患者。最早报道的医护人员感染乙肝病毒的病例发生在1972年，当时一名护士感染了11名患者。

对艾滋病毒和乙肝病例的分析证据表明，感染风险会随着病毒血症水平的升高而增加，这表现为艾滋病毒病例中的高“病毒载量”或乙肝病毒抗原 (HBEAg) 的存在。

医护人员的艾滋病毒和丙型肝炎感染

在西欧，每年约有1.8万名医疗机构工作人员感染乙肝病毒（平均每天50人）。2001年，莫斯科3%的医务人员确诊感染病毒性肝炎。医务人员的艾滋病毒感染率总体为0.4%至0.7%。

感染乙肝病毒正成为一种严重的职业危害。在美国，经常接触患者血液的医务人员的感染率为15-33%，而其他人群的感染率不超过5%。

1994年，在莫斯科，在广泛开展乙肝疫苗接种项目之前，医务人员的乙肝发病率是城市成年居民的3至3.5倍。莫斯科地区的情况更为严重，医务人员的乙肝平均发病率是其他人群的6.6倍。我国许多地区也存在类似情况。直到在医务人员中广泛开展乙肝疫苗接种项目后，这些发病率才开始下降。然而，如果违反安全规定或出现紧急情况，未接种疫苗的医院和诊所员工仍然面临很高的职业感染风险。

近年来，医护人员丙肝发病率明显上升，据多项研究显示，美国医护人员丙肝患病率为1.4%~2%，与普遍情况相当。

医护人员感染肝炎和艾滋病毒的风险很高，这与频繁密切的血液接触有关。在美国，800万医护人员中，每天有2100人在工作中遭遇意外注射或其他皮肤微创伤，导致2%至4%的医护人员感染肝炎。几乎每天都有一名医护人员死于失代偿性肝硬化或原发性肝癌。

皮肤损伤最常发生在医疗操作过程中或之后使用针头时。拆卸静脉输液系统、将针头固定在静脉中、取出针头、抽血、安装针头以及更换床单时，皮肤损伤的风险尤其高。

通过接触受污染的血液而感染各种病毒的风险各不相同。据信感染丙型肝炎的概率低于乙型肝炎。这是因为必须输入大量受感染的血液才会感染丙型肝炎。因注射针头意外受伤的医护人员感染丙型肝炎病毒的风险为 5% 至 10%。已知有一例血滴接触结膜后传播丙型肝炎病毒的病例。根据 1989 年美国疾病控制和预防中心 (CDC) 的数据，医护人员破损的皮肤接触患者 HBEAg 阳性血液后，传播乙型肝炎病毒的概率约为 30%，而接触 HIV 感染血液后传播乙型肝炎病毒的概率为 0.3%。

乙肝感染率最高的人群是复苏师和外科医生。他们感染乙肝表面抗原和丙肝病毒抗体的可能性是其他科室员工的两倍。此外，高危人群还包括血液服务机构、血液透析科、肾移植和心血管外科的人员。

德国和意大利针对不同医务人员群体开展的一项研究表明，手术室医务人员的感染风险随着工龄的增加而增加：感染数量在工作前5年内最低，在7-12年内最高。风险最高的群体是护士（几乎占所有病例的50%），其次是医生（12.6%）。实验室人员、护理员和护士的风险较高。现在有充分的理由将乙肝和丙肝视为医生的职业病。

到目前为止，已有多起确诊的医务人员职业性艾滋病毒感染病例。1993 年记录了 64 例：美国 37 例、英国 4 例、意大利、法国、西班牙、澳大利亚和比利时 23 例。1996 年，美国疾病控制和预防中心（亚特兰大）公布了一份报告，其中确诊 52 例医务人员在工作中感染艾滋病毒，其中包括 19 名实验室工作人员、21 名护士、6 名医生和 6 名其他专家。此外，还报告了 111 例可能的职业感染病例。几乎所有病例都与护理患者时被针扎有关。在俄罗斯，已确认约有 300 名艾滋病毒感染的医务人员，但他们是通过性行为或使用未消毒的注射器注射毒品而感染的。只有两例记录在案的医务人员在工作中感染的病例。

感染艾滋病毒风险最高的人群是为艾滋病毒感染者提供护理的医护人员：

• 中级医务人员，主要是手术护士；
• 手术外科医生和手术护士；
• 妇产科医生；
• 病理学家。

HIV 感染风险取决于皮肤和黏膜完整性的损伤程度。皮肤接触（注射和割伤）的范围和深度越大，感染风险就越大。如果组织完整性受损，医务人员的感染风险约为 0.3%；如果感染 HIV 的血液接触到黏膜，风险则更低，为 0.09%；如果完整的皮肤接触到血液，风险几乎为零。

从患者静脉采血后针刺比肌肉注射后针刺更危险。风险还取决于疾病的阶段：在艾滋病毒感染的急性期以及晚期（艾滋病），当病毒血症水平较高时，危险性最高。如果患者正在接受抗逆转录病毒治疗，治疗持续时间至关重要，因为在治疗期间，病毒载量（血液中的病毒含量）会逐渐下降；此类患者的感染风险会降低。在某些情况下，患者体内存在耐药性艾滋病毒株对于暴露后预防至关重要。

决定医务人员HIV感染风险的因素：

• 组织完整性受损程度；
• 仪器的污染程度；
• 患者艾滋病毒感染的阶段；
• 接受抗逆转录病毒治疗的患者；
• 患者体内存在耐药性艾滋病毒株。

预防艾滋病毒和丙型肝炎的院内和职业传播

预防措施应旨在防止医院内感染的传播和医护人员的专业感染。

在艾滋病毒大流行初期，人们认识到医护人员接触的患者和血液样本的情况可能不明。这促使人们建议将“血液和体液预防措施”的概念扩展到所有患者。这一概念被称为“通用预防措施”（CDC，1987）。该概念的应用消除了强制迅速识别血源性感染患者的必要性，并要求将每位患者都视为潜在感染源进行治疗。通用预防措施包括洗手、使用防护屏障以防接触血液，以及在所有医疗机构中谨慎使用针头和其他锐器。侵入性操作中使用的器械和其他可重复使用设备应进行适当的消毒或灭菌。随后，又提出了预防通过职业接触传播艾滋病毒和病毒性肝炎的建议，包括接种乙型病毒性肝炎疫苗、预防牙科和紧急医疗队工作中的感染、在怀疑感染艾滋病毒时使用暴露后化学预防、以及预防在侵入性操作过程中医护人员向患者传播艾滋病毒（CDC，1990、1991、1993）。

降低医务人员感染风险的方法

为降低医疗、预防机构医务人员感染风险，建议：

• 定期向医务工作者提供与潜在传染性物质接触时的预防方法方面的信息和培训；
• 防止皮肤受损（伤口、裂口、渗出性皮炎）的医务技术人员与任何类型的患者、生物材料和被其污染的物体一起工作；
• 为所有工作场所提供消毒液和标准急救箱，以预防紧急情况；
• 妥善收集和处理感染物质，包括各种生物体液、用过的器械和脏衣物；
• 使用个人防护设备：手套、眼镜、口罩、围裙和其他防护服；
• 为所有医护人员（主要是有职业风险的人员）接种乙肝疫苗；
• 定期对所有人员进行肝炎和艾滋病毒筛查（工作前和工作期间）；
• 对预防计划的实施实行严格的行政控制。

预防医务人员感染病毒性肝炎和艾滋病毒的行动：

• 参加预防肠外传播感染的课程并遵循相关建议；
• 在使用任何危险工具之前，包括处置这些工具之前，提前计划好你的行动；
• 如果可以用安全的医疗器械代替，则不要使用危险的医疗器械；
• 不要重新盖上用过的针头；
• 将用过的针头及时丢弃在特殊的防刺穿废物容器中；
• 及时报告所有因使用针头和其他尖锐物体以及受感染基质而受伤的情况，以便及时获得医疗救助并进行感染的化学预防；
• 告知管理层所有增加工作场所受伤风险的因素；
• 优先选择带有保护装置的设备；
• 培训各级卫生工作者：管理人员、医生、护士、社会工作者、顾问和其他专家；
• 提供有关感染传播和风险因素的完整和准确的信息；
• 教授对抗歧视和耻辱的方法；
• 保守秘密。

医务人员乙肝疫苗接种。疫苗接种采用以下两种方案之一：

• 0、1、6个月（分别在第一次给药后1个月和6个月给予第二剂和第三剂）；
• 0、1、2 和 6 个月（分别在第一次接种后 1、2 和 6 个月接种第二、第三和第四剂）。

如果由于风险较高，需要快速预防可能的感染，则建议采用第二种方案。在这种情况下，紧急预防基于疫苗能够快速触发特异性免疫机制，从而阻止疾病发展，前提是疫苗在感染后尽早接种。紧急情况下，有必要在第一天（但不迟于48小时）肌肉注射高浓度的含有抗乙肝表面抗原（抗HBsAg）抗体（抗HBs5）的特异性免疫球蛋白（HBsIg），剂量为每公斤体重0.12毫升（至少5国际单位）。同时接种第一剂疫苗。然后按照第二种方案继续接种。如果在接种疫苗前进行的血液检测中未检测到病毒性肝炎标志物，则应完成完整的疫苗接种疗程。建议在医务人员开始独立工作之前（在医学院和大学的最初几年）就开始接种乙肝疫苗。接种疫苗可以保护医务工作者，并消除将感染传染给患者的可能性。

目前，EngerixB疫苗的加速免疫程序已正式注册，用于预防病毒性乙型肝炎。该程序为0-7-21天，许多医院已将其用于即将接受手术干预的患者以及计划进行侵入性操作的患者。按照该程序接种疫苗后，81%的接种者体内可形成保护性浓度的抗HBV-3抗体，但12个月后仍需要额外接种一剂。

抗 HB5 滴度为 10 mIU/ml 表明已形成保护性免疫，超过 95% 的接种者都会产生这种免疫力，不仅可以预防乙型肝炎，还可以预防丁型肝炎（丁型肝炎病毒的复制需要乙型肝炎病毒的存在，因为它只有与乙型肝炎病毒一起感染才会感染人。这会增加肝损伤的严重程度）。

如果抗体滴度低于10 mIU/ml，则患者仍未获得保护，需要进行第二次接种。对于某些人来说，即使进行第二次接种也可能无效。未达到抗HBV-5保护水平的医护人员必须严格遵守工作场所的安全规定。

为了预防感染丙型肝炎病毒，必须采取普遍的预防措施并预防皮肤病变，因为目前尚无特定的疫苗。

HIV感染的暴露后预防

在存在艾滋病毒感染风险的紧急情况下，保护医务人员健康的主要方法是采取预防措施，包括使用抗逆转录病毒药物。在紧急情况下，建议：

• 如果皮肤受损（割伤、刺伤），且创面出血，无需止血几秒钟。如果没有出血，则应挤出血液，并用70%酒精溶液处理皮肤，然后用5%碘溶液处理。
• 如果受感染的物质接触到面部或身体的其他暴露部位：
  • 用肥皂彻底清洗皮肤，然后用70％酒精溶液擦拭；
  • 用清水或0.01％高锰酸钾溶液冲洗眼睛；
  • 如果污染物进入口中，请用 70% 酒精溶液漱口（不要饮用！）。
• 如果受污染或可疑物质接触到衣物：
  • 立即用消毒液处理衣物的这一部分；
  • 消毒手套；
  • 脱下长袍并将其浸泡在其中一种溶液中；
  • 将衣物放入消毒盒内进行高压灭菌；
  • 用 70% 酒精溶液擦拭被污染的衣物下的手部皮肤和身体其他部位；
  • 用浸过某种消毒剂溶液的抹布擦拭鞋子两次。
• 如果受感染的物质沾染到地板、墙壁、家具、设备和其他周围物体上：
  • 将消毒液倒在受污染的区域；
  • 30分钟后擦拭。

HIV 肠外传播的化学预防。如果存在肠外感染的威胁——例如皮肤被感染 HIV 的器械损伤、黏膜接触到含有 HIV 的物质或皮肤受损——建议使用抗逆转录病毒药物进行化学预防。以下化学预防方案已被证实有效（感染风险降低 79%）：齐多夫定——口服，每次 0.2 克，每日 3 次，持续 4 周。

目前，根据医疗机构抗逆转录病毒药物的供应情况，使用其他方案。依法韦仑 - 0.6 克/天 + 齐多夫定 - 0.3 克/天 2 次 + 拉米夫定 0.15 克/天 2 次。如果对其中一种药物产生不耐受，则根据 HIV 感染者抗逆转录病毒治疗指南中描述的一般规则进行更换。此外，可根据医疗机构抗逆转录病毒药物的具体供应情况，使用任何高效抗逆转录病毒治疗方案，但使用奈韦拉平的方案除外，因为使用奈韦拉平会增加副作用的风险，威胁免疫力正常的人的生命。在没有其他药物的情况下，可以接受单剂量奈韦拉平，然后换用另一种方案。

尽早开始化学预防非常重要，最好在疑似感染后的最初两小时内开始。如果无法按照高强度治疗方案立即开始，则需要尽快开始服用可用的抗逆转录病毒药物。疑似感染后72小时后，开始化学预防或扩大其方案均无意义。

您可以通过电话联系艾滋病中心的专家，获取化学预防建议。夜间、周末和节假日，由医院主治医生决定是否开始抗逆转录病毒治疗。

紧急情况的登记是根据联邦政府和联邦各主体通过的法律和规章进行的。登记事故时，事故发生的日期和时间、医务人员的全名及其职位都记录在专门的日志中；事故发生的操作以及为保护医务人员而采取的措施都应注明。事故发生时的患者的全名、年龄、地址以及在提供援助期间发生事故的情况都应分别注明；艾滋病毒感染信息（艾滋病毒状况、疾病分期、接受的抗逆转录病毒治疗、艾滋病毒 RNA 水平（病毒载量）、CD4 和 CD8 淋巴细胞数量）以及乙型和丙型病毒性肝炎的存在情况也应详细登记。如果源患者或其艾滋病毒状况不明，则根据可能的感染风险决定开始暴露后预防。

发生伤害的情况应立即报告部门负责人或其副职，以及艾滋病中心和国家卫生和流行病学监测中心（SSES）。各医疗预防机构应建立医务人员受伤记录，并将其登记为工伤事故。

观察受影响的员工

医护人员在紧急接触感染源后，必须接受至少12个月的监测。在确诊紧急情况后，以及3个月、6个月和12个月后，对感染者进行HIV抗体实验室检测。必须警告感染者，在整个观察期内必须采取预防措施，避免可能将HIV传播给他人。

继上述佛罗里达州牙医将患者感染艾滋病毒的案例之后，相关文件出台，以预防医务人员经血液传播病原体的感染。目前，此类文件在许多国家具有立法效力，并成立了专门委员会管理感染肝炎或艾滋病毒的医务人员及其职业。1991年，美国疾病控制与预防中心发布了关于预防在侵入性操作过程中将艾滋病毒和乙肝病毒传播给患者的建议，列出了可能传播病毒的程序，并建议被感染的医务人员不得执行此类操作（某些情况除外）。但在美国，对感染丙型肝炎病毒的医务人员的职业活动仍然没有任何限制。