营养性溃疡：原因、症状、诊断、治疗

热带溃疡是一个统称，指起源和临床表现各异，但都具有在热带和亚热带国家发生和发展所必需的气候和地理因素的溃疡。目前，在所有类型的热带溃疡中，临床上最独立的主要是热带溃疡本身、热带溃疡、沙漠溃疡和珊瑚溃疡。

热带溃疡是一种持续性、缓慢性的溃疡病程，主要发生于踝关节部位的皮肤，较少发生于小腿下1/3处，多见于居住在热带和亚热带气候地区的儿童、青年和中年男性。热带溃疡有时也被称为噬菌性溃疡、疥癣性溃疡、丛林性溃疡、马达加斯加性溃疡等。

热带溃疡的流行病学

热带溃疡病在大多数炎热热带气候的国家都有发现。在南美洲，这些国家包括巴西、圭亚那、哥伦比亚、厄瓜多尔、阿根廷、智利等。在非洲大陆，几乎所有国家，尤其是非洲大陆东部和南部，热带溃疡的发病率都相对较高。印度、斯里兰卡和尼泊尔登记的热带溃疡患者较多，中国南部和印度尼西亚的病例较少。伊朗、土耳其和其他中东国家也出现罕见病例。

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热带溃疡的病因

尽管已进行了大量研究，但热带噬菌性溃疡的病因机制在许多方面仍不明确。目前，有一种观点认为，热带溃疡的病因是链球菌-葡萄球菌混合感染，且其中必然存在梭螺菌。英国皮肤科医生提出了热带溃疡病因理论，用四个字母F来描述：足部损伤、溃疡混合菌群中梭螺菌的持续存在、热带外部环境的天然细菌污染以及由于传统的露趾鞋或不穿露趾鞋而导致的下肢皮肤损伤的高风险。

由于某些伴随疾病，例如疟疾、雅司病、痢疾、蠕虫病以及其他热带感染和寄生虫病，导致人体防御能力和反应能力下降，从而易患热带溃疡。热带溃疡常见于消化道营养不良症以及维生素缺乏症和维生素缺乏症患者。

维生素缺乏在热带溃疡发病机制中的重要性体现在其发病频率与季节（即季节性）的相关性上。众所周知，热带溃疡在春季更容易发生，因为春季流行区居民的饮食中缺乏维生素。接近秋季，当饮食变得更加多样化和丰富时，该病的发病率就会下降。

导致热带溃疡的其他因素包括个人卫生不良、皮肤损伤的及时治疗，包括各种昆虫叮咬、多刺和特别有毒的植物刺伤、土壤污染等。

还有一种根深蒂固且有理有据的观点认为，热带溃疡是穷人的疾病，这反映了第三世界发展中国家的社会经济水平较低，这些国家大多位于热带和亚热带地区。

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热带溃疡的症状

热带溃疡最常见于青少年和年轻男性，40岁以下人群发病率较低。首先，这可以解释这支队伍最常遭受下肢皮肤损伤。热带溃疡通常被记录为个案，但也有小规模流行病的病例，尤其是在战俘、采茶工、丛林向导等人群中。

绝大多数情况下，热带溃疡的典型部位是下肢，尤其是踝部和小腿下1/3处，这些部位在热带条件下最容易受伤、受污染，也容易被各种昆虫叮咬。在非典型病例中，热带溃疡也可位于上肢皮肤和身体其他部位。

大多数患者的热带溃疡为单发性，且以单侧为主。在少数多发性溃疡病例中，可能出现自体接种现象。

热带溃疡的症状通常急性开始：形成豌豆大小的水疱或水疱，周围有清晰可见的急性炎性边缘。触诊时，通常在水疱底部发现有限的压实。这种病灶通常从一开始就给患者带来疼痛，即使最轻微的触摸也会加剧疼痛。很快，在第二天，水疱盖就会破裂，流出少量脓性浆液性血性液体。此后形成的糜烂会在短时间内变成溃疡，通常起初很表浅，轮廓呈圆形或椭圆形，底部呈暗灰色，边缘清晰，略微凹陷。在进一步发展的过程中，溃疡会缓慢地向深处和周围生长。

很快，溃疡中心开始形成灰白色坏死块，有时略带黄绿色。痂皮通常柔软，散发出难闻的气味。痂皮脱落后，在溃疡底部化脓坏死组织腐烂的背景下，可见柔软的粉灰色肉芽。通常，尽管痂皮下（尤其是在溃疡中心）已形成肉芽，但溃疡区域软组织腐烂过程不仅不会停止，反而会持续进行，并侵袭深层皮下组织。

热带溃疡的一个非常典型的症状是所谓的重力现象。它表现为溃疡沿周围生长，主要沿着重力方向，即溃疡主要呈垂直位置，向下“爬行”，朝向足部。

值得注意的是，尽管该病的临床病程相对较急，尤其是在病理发展初期更为明显，但淋巴系统的反应通常非常微弱，因此区域性淋巴结炎极为罕见。患者全身状况的任何明显异常也均不典型。如果不进行治疗，该病会持续很长时间——数月甚至数年。热带溃疡的成功治疗可使其消失，但较少见的是，溃疡会自行消失，形成大小和轮廓各异的光滑疤痕。较为典型的表现是疤痕略有凹陷，尤其是在中心部位，并且在通常色素减退的背景上出现薄纸痕迹。相反，疤痕的周边区域则显得有些色素沉着。

在相当多的病例中，尤其是非洲大陆的居民，容易患“瘢痕疙瘩素质”，其身体功能状态的特征之一是疤痕会发生瘢痕疙瘩化。

最常见的非典型热带溃疡类型包括所谓的肥厚性热带溃疡。其特征是溃疡底部生长出旺盛的赘生物，疣状生长物开始明显突出于皮肤整体水平，类似于几乎连续且不均匀的聚集体。

罕见情况下，尤其是在患有某些全身性疾病的患者中，溃疡可能从一开始就呈暴发性发展，并恶性进展至深部坏死。在这种情况下，通常会出现体温升高至38-39°C，以及白细胞增多和血沉增加的现象。不排除发展为脓毒症的可能性。

热带溃疡的诊断

热带溃疡通常与静脉曲张性溃疡和其他营养性溃疡相鉴别。需要注意的是，静脉曲张性溃疡通常伴有一般性静脉曲张症状，在女性，尤其是老年人中更常见，并且通常位于小腿下1/3处。然而，对于热带地区，热带溃疡与布鲁里溃疡（这种溃疡也是这些地区的地方病）的鉴别诊断可能更为重要。布鲁里溃疡的特点是多发性皮损、发病部位多样、各年龄段患者易感、更明显的“蔓延”和穿透性，并形成粗糙的疤痕。

“热带溃疡”的诊断完全基于典型的临床表现。宏观和培养诊断方法的重要性较低，因为可以检测到多种病原体，有时甚至是次要的。

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热带溃疡的治疗

热带溃疡的全身治疗通常涉及使用广谱抗生素，通常采用联合序贯疗法或轮换疗法。该技术取决于疾病病因的微生物关联性，而这些微生物的病原体通常对某些抗生素的敏感性和耐药性也不同。磺胺类药物也可内服或制成散剂使用。热带溃疡的局部治疗包括用各种消毒液冲洗溃疡，使用抗菌消炎药膏（包括皮质类固醇），最好与抗生素联合使用。如有指征，可进行手术干预——切除坏死灶（在健康组织内切除），然后用胶带条包扎。在极晚期病例中，尤其是伴有大面积坏疽性腐烂和全身状况恶化时，需要截肢。

如何预防热带溃疡？

热带溃疡可以通过保持个人卫生、及时处理下肢皮肤微创伤（例如穿鞋）来预防。所有常见的皮肤病变均需积极及早治疗。

热带溃疡的预后通常良好，很大程度上取决于身体的总体状况及其反应性。在某些情况下，该过程可能导致深部严重的瘢痕挛缩和残疾；踝关节强直的发展还可能导致工作能力下降。