布路里溃疡：病因、症状、诊断、治疗

布鲁里溃疡因其相当典型的临床和流行病学特征而具有疾病分类学独立性，这一点已被大多数作者认可。布鲁里溃疡于20世纪60年代被命名，当时大量病例被首次描述为乌干达布鲁里省的局部流行病。目前，布鲁里溃疡病例主要见于西非（贝宁、科特迪瓦、加纳、几内亚、利比里亚、多哥）、法属圭亚那、巴布亚新几内亚和澳大利亚。

这种疾病在东南亚国家较少见，中国也曾发现过零星病例。布鲁里溃疡已在全球27个国家/地区发现，主要发生在积水潮湿的沼泽地区。根据加纳国家卫生服务体系的数据，该国布鲁里溃疡的发病率为每千人3.2例，而在科特迪瓦的一些农村地区，16%的居民患有此病。据世界卫生组织专家称，布鲁里溃疡是继麻风病和结核病之后第三大常见分枝杆菌病。

布鲁里溃疡的病因

布鲁里溃疡的溃疡性皮损病因是溃疡分枝杆菌。溃疡分枝杆菌是一种耐酸分枝杆菌，可在Lowenstein-Jensen培养基中生长，培养基温度为30-32°C，氧分压降低，可存活6-8周。

与其他分枝杆菌不同，溃疡分枝杆菌产生的毒素是一种大环内酯类衍生物，其化学结构称为肌内酯。该毒素对脂肪细胞具有亲和力，具有细胞毒性作用，可促进坏死过程的发展，并具有免疫抑制作用，因为在疾病的坏死期，皮肤测试的敏感性会降低。与其他分枝杆菌（兼性细胞内寄生虫，位于吞噬细胞内）不同，溃疡分枝杆菌形成细胞外菌落。

与其他人类分枝杆菌病一样，该病的发病机制与特定生物体的免疫反应特征、与感染源接触的持续时间以及众多内外因素密切相关。溃疡分枝杆菌的一个显著特征是能够产生毒素 mycolactone，这解释了溃疡病变的深层性质。病原体的入口通常是普通的皮肤病变（抓伤、擦伤、伤口、昆虫叮咬、组织挤压等），即通常所说的微创伤。显然，疟疾、蠕虫病、维生素缺乏症、药物成瘾等加重疾病也很重要。15 岁以下的儿童和青少年最容易发生布鲁里溃疡并发展为重症，成年人和老年人的发病率较低。

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布鲁里溃疡的症状

布鲁里溃疡的症状最常见的表现是，在以前的皮肤创伤部位出现致密、无痛的亚急性炎性浸润（结节、丘疹），最常见于小腿、大腿、前臂，较少见于身体其他部位。随着结节逐渐成熟，经历中心软化阶段，结节转变为无痛性溃疡，大多数病例无需治疗即可发生。极少数情况下（10%），结节会崩解而不会向其下层组织打开，最终导致骨损伤和骨髓炎。布鲁里溃疡的典型症状是可触及的浸润部位皮肤色素沉着更加明显，这不是由局部黑素生成功能障碍引起的，而是由瘀滞紫绀色和部分由血铁质沉着症引起。在浸润形成阶段，通常没有全身症状；患者可能仅感到患处有紧张感。

一两周内（较少见，更早），由于病灶中心软化、腐烂和裂开，形成一个，有时是多个溃疡。其典型特征是溃疡深达皮下脂肪组织，底部凹凸不平，覆盖有恶臭的化脓性坏死肿块，边缘明显凹陷，溃疡底部压实。区域淋巴结反应，尤其是淋巴结周围炎和淋巴管炎的发生极为罕见，仅在继发性化脓性菌群分层的情况下才会出现。

布鲁里溃疡的发生发展动态以周围性生长为特征，有时具有迁移性。由于溃疡缺损容易在一侧形成瘢痕，因此会继续向另一侧发展。有时，由于接种，在主要的“母”溃疡附近可能会形成小的“子”病变，其进程变得更加迟缓，它们通常沿表面或纵深连接，形成瘘管和桥接。

在许多情况下，该过程持续 2 个月到 6 个月或更长时间，有时甚至不治疗，最终会导致溃疡缺损完全结疤和深层组织损伤，并留下粗糙、收缩和变形的疤痕，从而限制患肢的活动范围。

布鲁里溃疡的诊断

大多数情况下，布鲁里溃疡的诊断基于典型的临床表现。

布鲁里溃疡的实验室诊断通过显微镜（齐尔-尼尔森染色）、细菌学和PCR进行。研究材料为坏死组织。纯培养物的分离方法是将测试材料直接接种于洛温斯坦-延森培养基，或先在小鼠爪垫或尾部皮下感染，然后将发炎组织转移到洛温斯坦-延森培养基。生长菌落与其他类型分枝杆菌的区别在于：在37°C下无法生长；缺乏过氧化氢酶和尿素酶；无法还原硝酸盐；对异烟肼、PAS和乙胺丁醇具有抗性。鉴定时，需要考虑不同地理来源分离的溃疡分枝杆菌之间的差异。PCR鉴定可以直接从临床样本中进行，也可以从生长培养物中进行。

热带条件下的布鲁里溃疡需要与热带溃疡、利什曼病、皮肤结核病、坏疽性口炎和其他溃疡病进行鉴别诊断。

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布鲁里溃疡的治疗

布鲁里溃疡在溃疡形成前的浸润期治疗包括使用抗生素，主要为利福平，因为它是所有分枝杆菌病最有效的抗生素。溃疡形成后，首选的治疗方法是手术切除缺损，并可能进行后续整形手术。各种消毒剂和清洁剂可作为敷料外敷于溃疡缺损处。切除坏死性病变；在晚期病例中，可能需要截肢。布鲁里溃疡治疗越早，瘢痕形成越快，致残性后果也越少。

如何预防布鲁里溃疡？

布鲁里溃疡尚无特效预防措施。然而，据信反复接种卡介苗（BCG）可提供30%至40%的保护率。在主要布鲁里溃疡流行国家，世界卫生组织正在支持下，在民众中开展专门的教育项目，旨在消除增加布鲁里溃疡感染风险的环境因素。