腰椎间盘损伤：原因、症状、诊断和治疗

腰椎和胸椎间盘的损伤比人们普遍认为的要常见得多。它是由间接暴力造成的。腰椎间盘损伤的直接原因是举起重物、强迫性旋转运动、屈曲运动、突然剧烈用力以及最终跌倒。

胸椎间盘损伤最常发生在直接打击或肋骨椎骨末端区域、横突受到打击，同时伴有肌肉紧张和强迫运动时，这在打篮球的运动员中尤其常见。

椎间盘损伤在儿童时期几乎不常见，但在青少年时期，尤其是在三四十岁左右的人群中尤为常见。这是因为，单独的椎间盘损伤通常发生在椎间盘出现退行性病变的情况下。

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什么原因导致椎间盘损伤？

腰骶椎和腰椎是退行性病变最常发生的部位。IV 和 V 腰椎间盘最容易发生退行性病变。这些椎间盘的以下解剖和生理特征促成了退行性病变的发生。众所周知，IV 腰椎的活动性最强。由于该椎骨的活动性最大，IV 椎间盘承受的压力最大，最容易受到损伤。

第5椎间盘的退变过程是由该椎间关节的解剖特征引起的。这些特征包括第5腰椎和第1骶椎椎体的前后径差异。根据Willis的研究，这种差异在6毫米到1.5毫米之间。Fletcher通过分析600张腰骶椎的X光片证实了这一点。他认为，椎体大小的差异是第5腰椎椎间盘退变过程的主要原因之一。下腰椎和上骶椎关节面的额状或以额状为主的类型以及它们的后外侧倾斜也促成了退变过程。

上述骶椎关节突、腰椎和骶椎脊根之间的解剖关系可能导致上述脊根直接或间接受压。这些脊根在椎管内较长，位于椎管外侧的切迹内，前方由腰椎间盘后表面和腰椎椎体形成，后方由骶骨关节突形成。通常，当腰椎间盘发生退变时，由于关节突倾斜，腰椎椎体不仅会向下移动，还会向后移动。这不可避免地会导致椎管外侧切迹变窄。因此，该区域经常发生“椎间盘-椎根冲突”。因此，腰坐骨神经痛最常见的症状是涉及第 5 腰椎和第 1 骶椎根的症状。

腰椎间盘破裂多发于从事体力劳动的男性，尤其在运动员中更为常见。

乌格留莫夫指出，退化性腰椎间盘破裂多发于中老年人，发病年龄通常在30-35岁之间。根据我们的观察，这类损伤也发生在更年轻的人群中，例如20-25岁，甚至有些病例在14-16岁时就已发生。

椎间盘：解剖学和生理学信息

椎间盘位于椎体相邻两个表面之间，是一种相当复杂的解剖结构。椎间盘的这种复杂解剖结构源于其独特的功能。椎间盘主要具有三大功能：牢固连接并固定相邻椎体；半关节功能，确保一个椎体相对于另一个椎体的活动性；以及减震器功能，保护椎体免受持续创伤。脊柱的弹性和韧性、活动性和承受巨大负荷的能力主要取决于椎间盘的状况。所有这些功能只有发育完整、未发生改变的椎间盘才能发挥。

相邻两节椎骨的椎体头侧和尾侧表面仅在其周边部分覆盖皮质骨，皮质骨形成骨性边界——椎体缘。椎体的其余表面覆盖一层非常致密、独特的松质骨，称为椎体终板。骨性边缘（椎体缘）位于终板上方，并构成终板的框架。

椎间盘由两块透明板、一个纤维环和一个髓核组成。每块透明板紧贴椎体终板，大小与终板相等，像一个反方向旋转的表面皿一样嵌入终板内，其边缘为角膜缘。角膜缘表面无软骨覆盖。

人们认为髓核是胚胎脊髓的残留。脊髓在进化过程中部分退化，部分转化为髓核。也有人认为椎间盘髓核并非胚胎脊髓的残留，而是在高等动物的系统发育过程中取代脊髓而形成的成熟的功能性结构。

髓核是一种胶状物质，由少量软骨细胞、结缔组织细胞以及纤维缠绕的肿胀结缔组织纤维组成。这些纤维的外层形成一种囊膜，包裹着胶状髓核。髓核被包裹在一种腔内，腔内含有少量类似滑液的液体。

纤维环由致密的结缔组织束构成，这些束围绕着胶状髓核，并以不同的方向相互缠绕。纤维环含有少量间质物质以及单个软骨细胞和结缔组织细胞。纤维环的外周束彼此紧密相邻，并像Sharpey纤维一样，进入椎体的骨边缘。靠近中心的纤维环纤维排列较为松散，并逐渐进入胶状髓核的囊内。纤维环腹侧前部比背侧后部强度更高。

根据 Franceschini (1900) 的说法，椎间盘的纤维环由同心排列的胶原板组成，在人的一生中，这些胶原板会经历显著的结构变化。新生儿的胶原板层结构表达较弱。在 3-4 岁时，胸椎和腰椎区域的胶原板以四边形排列，围绕椎间盘核心，而在 20 岁时，颈部区域的胶原板以四边形排列。在 3-4 岁时，胸椎和腰椎区域的原始四边形胶原板会转变为椭圆形胶原板，在 20 岁时，颈部区域的胶原板会转变为椭圆形胶原板。随后，到 35 岁时，在胸椎和腰椎区域的椎间盘核心减小的同时，胶原板逐渐呈现垫状，并在椎间盘的缓冲功能中发挥重要作用。这三种胶原结构，四边形、椭圆形和垫状，相互交替，是椎间盘髓核受到机械作用的结果。弗朗切斯基尼认为，椎间盘髓核应被视为一种装置，用于将垂直作用力转化为径向作用力。这些作用力对于胶原结构的形成至关重要。

应该记住，椎间盘的所有元素 - 透明板，髓核和纤维环 - 在结构上彼此密切相关。

如上所述，椎间盘与后外侧椎间关节协作参与脊柱的运动。脊柱所有节段的总运动幅度相当大。因此，椎间盘被比作一个半关节（Luschka、Schmorl、Junghanns）。该半关节中的髓核对应于关节腔，透明板对应于关节端，纤维环对应于关节囊。髓核在脊柱的不同部位占据不同的位置：在颈椎中，它位于椎间盘的中央；在上胸椎中，它位于椎间盘前部；在所有其他部位中，它位于椎间盘前后径的中后三分之一处。当脊柱活动时，能够一定程度移位的髓核会改变其形状和位置。

颈椎和腰椎间盘在腹侧较高，而胸椎间盘在背侧较高。这显然是由于脊柱存在相应的生理弯曲。各种导致椎间盘高度降低的病理过程，会导致脊柱生理弯曲的大小和形状发生变化。

每个椎间盘比对应的椎体略宽，并以脊状向前和向两侧突出。椎间盘的前部和两侧被前纵韧带覆盖。前纵韧带从枕骨下表面沿着脊柱的整个前外侧表面延伸至骶骨前表面，并在此处消失于骨盆筋膜中。前纵韧带与椎体牢固融合，并自由地覆盖在椎间盘上。在颈椎和腰椎（脊柱活动最频繁的部位）中，前纵韧带略窄；在胸椎中，前纵韧带较宽，覆盖椎体的前外侧表面。

椎间盘的后表面被后纵韧带覆盖。后纵韧带起自枕骨体侧表面，沿椎管全长延伸至骶骨。与前纵韧带不同，后纵韧带与椎体的连接并不牢固，而是自由地覆盖在椎体上，与椎间盘的后表面牢固而紧密地连接在一起。后纵韧带穿过椎体的部分比连接椎间盘的部分更窄。在椎间盘区域，后纵韧带略微扩张，并交织在椎间盘的纤维环中。

椎间盘的胶状髓核由于其充盈状态，会持续对相邻椎骨的透明板施加压力，试图将它们分开。同时，强大的韧带结构和纤维环会试图使相邻椎骨靠得更近，抵消椎间盘髓核的作用力。因此，每个椎间盘以及整个脊柱的大小并非恒定不变，而是取决于两个相邻椎骨的髓核和韧带结构之间反向作用力的动态平衡。例如，经过一夜的休息后，胶状髓核达到最大充盈状态，并在很大程度上克服了韧带的弹性牵引力，此时椎间盘的高度会增加，椎体就会分开。相反，到了一天结束时，尤其是在脊柱承受了相当大的硬拉负荷之后，由于髓核的弹性降低，椎间盘的高度会降低。相邻椎骨的椎体会相互靠近。因此，在一天中，脊柱的长度要么增加，要么减少。根据AP Nikolaev（1950）的研究，脊柱长度的每日波动可达2厘米。这也解释了老年人身高的下降。椎间盘弹性降低及其高度的降低会导致脊柱长度缩短，从而导致身高下降。

根据现代观念，髓核的保存取决于粘多糖（尤其是透明质酸）的聚合度。在某些因素的影响下，髓核的主要成分会发生解聚，失去致密性，变得致密，并碎裂。这是椎间盘退行性营养不良性病变的开端。已证实，在退行性椎间盘中，中性粘多糖的定位会发生改变，酸性粘多糖的解聚作用也显著增强。因此，精细的组织化学方法证实了以下观点：椎间盘退行性营养不良性病变始于髓核结构的细微变化。

成人椎间盘的状况与关节软骨大致相同。由于其再生能力的丧失、血液供应不足（Bohmig）以及人体直立姿势对椎间盘的巨大负荷，椎间盘很早就开始出现衰老过程。20 岁时，最初的衰老迹象已出现在透明板变薄的区域，透明软骨逐渐被结缔组织软骨取代，随后发生磨损。这导致透明板的抵抗力下降。同时，髓核也会发生上述变化，导致其减震效果下降。随着年龄的增长，所有这些现象都会发展。纤维环出现营养不良性改变，即使在正常负荷下也会导致纤维环破裂。逐渐地，椎间关节和肋椎关节出现退行性改变。椎体出现中度骨质疏松症。

在病理情况下，椎间盘各个部位的所有上述病变发展不均衡，甚至相互独立。它们提前出现。与年龄相关的病变不同，它们已经代表了脊柱的退行性营养不良性病变。

绝大多数作者认为，椎间盘退行性营养不良性病变是慢性超负荷的结果。同时，许多患者的病变是由个体后天性或体质性脊柱低下引起的，即使是日常的负荷也会变得过重。

近年来，对椎间盘退变过程病理形态的更深入研究尚未为希尔德布兰特 (1933) 所描述的退变过程概念带来根本性的新事实。根据希尔德布兰特的说法，正在进行的病理过程的本质如下：髓核退变始于其膨压降低，变得更干燥、碎裂并失去弹性。关于椎间盘弹性功能的生物物理和生物化学研究表明，这涉及髓核的胶原结构被纤维组织取代，以及多糖含量的降低。早在髓核解体成独立结构之前，椎间盘的其他部分就已参与该过程。在邻近椎骨的压力作用下，失去弹性的髓核变平。椎间盘的高度降低。部分崩解的髓核移位到两侧，使纤维环的纤维向外弯曲。纤维环磨损撕裂。研究发现，当椎间盘承受垂直负荷时，退变椎间盘的压力明显低于正常椎间盘。同时，退变椎间盘的纤维环承受的负荷是正常椎间盘纤维环的4倍。椎体的透明板和相邻表面不断受到创伤。透明软骨被纤维软骨取代。透明板出现撕裂和裂纹，有时甚至整块被排出。髓核、透明板和纤维环的缺损会融合成贯穿椎间盘的空腔，这些空腔从各个方向延伸。

腰椎间盘损伤的症状

腰椎间盘损伤的症状有多种多样，从腰部轻微的突发性疼痛到最严重的马尾元素完全横向压缩，伴有截瘫和盆腔器官功能障碍，以及一系列植物性症状。

患者的主要症状是抬举重物、突然移动或跌倒（这种情况较少见）后腰椎突然疼痛。患者无法保持自然姿势，腰椎也无法活动。脊柱侧弯变形通常发展迅速。轻微的改变姿势的尝试都会导致疼痛加剧。这些疼痛可能是局部的，但也可能沿着脊柱根部放射。在更严重的情况下，可能会出现急性截瘫的症状，并很快发展为截瘫。患者还可能出现急性尿潴留和大便潴留。

客观检查发现腰椎前凸已趋于平滑，直至形成角形后凸畸形、脊柱侧弯、腰肌挛缩 - “缰绳”症状；所有类型的运动受限，试图重复运动会加剧疼痛；敲击下腰椎棘突时疼痛，敲击棘突时反射性坐骨神经痛，椎旁穴位酸痛，通过前腹壁触诊脊柱前部时疼痛；咳嗽、打喷嚏、突然大笑、用力时疼痛加剧，颈静脉受压；无法踮起脚尖。

腰椎间盘损伤的神经系统症状取决于椎间盘损伤程度和脊髓成分受累程度。如上所述，椎间盘破裂伴大量脱出可导致单侧轻瘫、下肢轻瘫，甚至截瘫和盆腔器官功能障碍。双侧症状的出现提示椎间盘脱出的量较大。第四腰椎根部受累时，臀部、大腿外侧和足内侧可出现感觉减退或麻木。如果足背出现感觉减退或麻木，则应考虑第五腰椎根部受累。小腿外侧、足外侧、第四和第五趾区域脱出或浅表感觉减退提示第一骶椎节段受累。常可观察到阳性拉伸症状（克氏征、拉塞格征）。跟腱反射和膝反射可能减弱。如果上腰椎间盘受损（这种情况很少见），可能会出现大腿股四头肌的力量下降或功能丧失，以及大腿前侧和内侧表面的敏感性紊乱。

腰椎间盘损伤的诊断

X线检查方法对识别椎间盘损伤具有重要意义，腰椎间盘损伤的X线症状学，实际上就是腰椎间盘骨软骨病的X线症状学。

在椎间骨软骨病（Schmorl 称之为“软骨病”）的第一阶段，最早且最典型的 X 光症状是椎间盘高度下降。起初，这种下降可能非常轻微，只有通过与相邻椎间盘进行比较才能发现。需要注意的是，通常情况下，最强、“最高”的椎间盘是第四椎间盘。同时，腰椎会变直——即所谓的“弦状”或“烛状”症状，由 Guntz 于 1934 年描述。

在此期间，所谓的 X 射线功能测试具有重要的诊断意义。功能性 X 射线测试包括以下内容。在两个极端位置（最大屈曲和最大伸展位置）拍摄 X 射线。对于正常、未改变的椎间盘，在最大屈曲时，椎间盘的高度在前部降低，在最大伸展时，椎间盘的高度在后部降低。如果没有这些症状，则表明存在骨软骨病 - 它表明椎间盘的缓冲功能丧失，髓核的弹性和弹性降低。在伸展时，上覆椎骨的椎体可能会向后移位。这表明椎间盘将一个椎体相对于另一个椎体固定的功能下降。椎体的后移位应通过椎体的后部轮廓确定。

在某些情况下，高质量的 X 射线和断层扫描可能会发现椎间盘突出。

还可能出现“间隔物”症状，即前后位X光片上椎间盘高度不均匀。这种不均匀表现为椎间盘呈楔形变形——在椎体的一侧，椎间隙较宽，并向椎体另一侧逐渐呈楔形变窄。

X 线片表现更明显（Schmorl 的“骨软骨病”），可观察到椎体终板硬化。硬化区的出现应解释为椎体相应表面的反应性和代偿性现象，这是由于椎间盘减震功能丧失而引起的。因此，两个相邻椎骨的表面会受到系统性和持续性的损伤。出现边缘性增生。与脊椎病的边缘性增生不同，椎间骨软骨病的边缘性增生始终垂直于脊柱长轴，起源于椎体角膜缘，可发生在角膜缘的任何部位，包括背部，彼此不融合，并且发生在椎间盘高度降低的背景下。常观察到逆行性阶梯状脊椎滑脱。

Vollniar（1957）描述了“真空现象”——一种X射线症状，他认为这是腰椎间盘退行性营养不良性病变的特征。这种“真空现象”是指在X射线图像上，在腰椎前缘可见针头大小的缝隙状空隙。

对比脊椎造影术。对比X射线检查方法包括脊髓气管造影术和椎间盘造影术。当临床和常规X射线数据无法准确判断椎间盘是否存在损伤时，这些检查方法可能有用。对于新鲜椎间盘损伤，椎间盘造影术更为重要。

上述病例中的椎间盘造影术提供了许多有用的数据，可补充临床诊断。椎间盘穿刺使我们能够明确椎间盘腔的容量，诱发类似患者通常经历的疼痛发作的疼痛，并最终获得增强型椎间盘造影。

下腰椎间盘穿刺采用硬膜外穿刺，遵循林德布洛姆 (Lindblom) (1948-1951) 提出的技术。患者取坐位或卧位，以最大程度矫正腰椎前凸。患者背部呈弓形。若在坐位穿刺，前臂屈肘置于膝部。仔细确定棘突间隙，并用亚甲蓝或亮绿溶液标记。术野用 5% 碘酊处理两次。然后用酒精巾吸干碘。皮肤、皮下组织和棘突间隙用 0.25% 奴佛卡因溶液麻醉。将带穿刺针的针头插入，操作方法与脊椎穿刺相同。针穿过皮肤、皮下组织、浅筋膜、棘上和棘间韧带、后硬膜外组织和硬膜囊后壁。取出针。进行液体动力学测试，测定脑脊液压力。抽取脑脊液进行检查。重新插入针。针向前推进。根据患者的感觉改变针的方向。如果针接触到马尾元素，患者会抱怨疼痛。如果右腿感到疼痛，应将针稍微向后拉并向左穿过，反之亦然。刺穿硬膜囊前壁、前硬膜外组织、后纵韧带、椎间盘纤维环后部。针头落入腔内。后纵韧带的穿刺路径取决于患者的反应——疼痛沿着脊柱一直延伸到后脑勺。纤维环的穿刺路径取决于穿刺针的阻力。在椎间盘穿刺过程中，应参考脊柱侧位片，这有助于选择正确的穿刺方向。

椎间盘的容量可以通过用注射器的针头将生理食盐溶液注入椎间盘腔来确定。正常椎间盘允许0.5-0.75毫升液体进入其腔内。较大的液体量表明椎间盘发生了退行性病变。如果纤维环出现裂纹和破裂，则可能需要注入大量液体，因为液体会流入硬膜外腔并在其中扩散。注入液体的量可用于粗略判断椎间盘的退变程度。

通过注入略微过量的溶液，可以重现诱发的疼痛。通过增加椎间盘内压力，注入的溶液会加剧或导致根部或韧带受压，从而重现患者特有的更剧烈的疼痛。这些疼痛有时非常剧烈——患者会突然痛得大叫。询问患者疼痛的性质，可以帮助我们找到特定椎间盘与患者疼痛原因之间的对应关系。

对比剂椎间盘造影术是通过同一根针头注射卡迪奥特或赫派克溶液进行的。如果造影剂流动顺畅，请勿注射超过 2-3 毫升。所有可疑椎间盘均重复相同的操作。最难穿刺的是位于腰椎 V 和骶椎 I 之间的 V 椎间盘。这是因为这些椎体呈向前倾斜的倾斜角，导致椎体之间的空间在后部明显变窄。通常，穿刺 V 椎间盘比穿刺上方椎间盘花费的时间更长。

需要注意的是，X 射线造影应在注射造影剂后 15-20 分钟内进行。由于造影剂会溶解，因此造影剂在注射后 15-20 分钟内将失效。因此，我们建议您首先刺破所有必要的椎间盘，确定其容量以及疼痛的性质。将针头留在椎间盘内，然后插入一根细针。只有在将针头插入所有必要的椎间盘后，才应快速注射造影剂并立即进行椎间盘造影。只有这样才能获得高质量的椎间盘造影图像。

经硬膜穿刺仅可穿刺下三节腰椎间盘。脊髓位于上方，因此无法穿刺第二节和第一节腰椎间盘。如需穿刺这些椎间盘，应采用Erlacher提出的硬膜外入路。将针头从健侧棘突向外1.5-2 cm处插入。针头从后外侧椎间关节向上向外插入椎间孔，经根部与硬膜囊之间的间隙插入椎间盘。这种椎间盘穿刺方法更为复杂，需要一定的技巧。

最后，可以采用de Seze建议的外部入路穿刺椎间盘。操作时，将一根18-20厘米长的针头从棘突向外8厘米处插入，并以45°角向内向上刺入。在5-8厘米的深度，针头抵住椎间盘横突。绕过横突，将针头向中线方向推进。在8-12厘米的深度，针头抵住椎体的侧面。使用X射线检查针头的位置，并进行调整，直至针头进入椎间盘。这种方法也需要一定的技巧，并且耗时较长。

另一种选择是在手术中进行椎间盘穿刺。由于介入治疗是在麻醉下进行的，因此在这种情况下，只能确定椎间盘腔的容量并进行造影。

椎间盘造影的特征取决于椎间盘的变化。正常的椎间盘造影呈现为位于中间（前后投影）的圆形、方形或椭圆形狭缝状阴影。在侧面椎间盘造影中，该阴影位于更靠近后部的位置，大约位于椎间盘前后直径后中三分之一的交界处。如果椎间盘受损，椎间盘造影的特征会发生变化。椎间隙区域的造影阴影可能呈现各种奇特的形态，甚至造影剂会渗入前纵韧带或后纵韧带，具体取决于纤维环破裂的位置。

我们很少采用椎间盘造影术，因为通常情况下，根据临床和放射学数据，就可以做出正确的临床和局部诊断。

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腰椎间盘损伤的保守治疗

绝大多数情况下，腰椎间盘损伤均采用保守治疗。腰椎间盘损伤的保守治疗应采取综合措施，包括矫形外科、药物治疗和物理治疗。矫形外科方法包括创造休息和减轻脊柱负荷。

腰椎间盘损伤患者需要卧床。认为患者应该仰卧在硬床上是一种错误的想法。对许多患者来说，这种强迫性姿势会加剧疼痛。相反，在某些情况下，将患者安置在柔软的床上，允许脊柱明显屈曲，疼痛会减轻或消失。通常，侧卧位，臀部向腹部靠拢，疼痛会消失或减轻。因此，患者在床上应该采取一种可以消除或减轻疼痛的姿势。

脊柱的卸载是通过让患者保持水平姿势来实现的。一段时间后，当先前损伤的急性影响消退后，可以通过在腋窝处放置柔软的环，在倾斜的平面上持续拉伸脊柱来补充这种卸载。为了增加拉伸力度，可以使用特殊的腰带将额外的重物悬挂在患者的骨盆上。重物的大小、拉伸时间和程度取决于患者的感觉。受损脊柱的休息和卸载持续4-6周。通常，在此期间，疼痛会消失，纤维环区域的断裂会愈合并留下牢固的疤痕。在先前损伤后的后期，如果疼痛症状更加持久，有时甚至是新伤病例，间歇性脊柱拉伸比持续牵引更有效。

间歇性脊柱拉伸有多种不同的方法。其核心是在相对较短的15-20分钟内，使用负重或定量螺旋牵引器，将拉伸力提升至30-40公斤。具体拉伸力度取决于患者的体格、肌肉发育程度以及拉伸过程中的感觉。最大拉伸力持续30-40分钟，然后在接下来的15-20分钟内逐渐减弱至零。

脊柱牵引采用定量螺钉牵引，在特制的牵引床上进行。牵引床的平台通过一根螺距较大的螺杆沿牵引床的长度方向延伸。患者的头部固定在牵引床的头部，胸罩固定在胸部；脚部固定在牵引床的脚端，骨盆周围则绑有腰带。当头部和脚部的平台分开时，腰椎得到拉伸。如果没有特制牵引床，可以在普通牵引床上进行间歇性拉伸，方法是将重物悬挂在骨盆带上，胸罩固定在胸部。

在泳池中进行水下脊柱拉伸非常有用且有效。这种方法需要特殊的设备和器材。

腰椎间盘损伤的药物治疗包括口服药物或局部用药。在损伤后的最初几小时和几天内，如果出现严重的疼痛症状，应以缓解疼痛为主要目的进行药物治疗。可以使用安乃近、普美多等药物。大剂量（每日最高2克）水杨酸盐具有良好的治疗效果。水杨酸盐可以静脉注射。各种改良的奴佛卡因阻滞剂也可能有效。在椎旁疼痛点注射25-50毫克氢化可的松可获得良好的镇痛效果。将等量的氢化可的松注射到受损的椎间盘内效果更佳。

椎间盘内注射氢化可的松（0.5% 奴佛卡因溶液，含 25-50 毫克氢化可的松）的方法与 de Seze 提出的椎间盘造影术类似。该操作需要一定的技巧和能力。但即使是椎旁注射氢化可的松，也能取得良好的治疗效果。

在物理治疗中，双动力电流疗法最为有效。此外，还可以使用诺佛卡因电渗疗法和热疗。需要注意的是，热疗通常会加剧疼痛，这显然是由于局部组织水肿加重所致。如果患者病情恶化，应停止热疗。10-12天后，如果脊髓根部刺激症状消失，按摩将非常有效。

在后期，可以建议此类患者进行浴疗（皮亚季戈尔斯克、萨基、茨哈尔图博、别洛库里哈、马采斯塔、卡拉奇）。在某些情况下，穿着柔软的半束身衣、束身衣或“紧身衣”可能会有所帮助。

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腰椎间盘损伤的手术治疗

腰椎间盘损伤手术治疗的适应症是保守治疗无效的情况。这些适应症通常出现在先前损伤的晚期，实际上，干预是由于先前损伤的后果而进行的。这些适应症包括持续性腰痛、脊柱功能不全、以及疗效不逊于保守治疗的慢性脊髓根性压迫综合征。对于新的腰椎间盘损伤，如果出现急性发生的马尾压迫综合征，并伴有下肢轻瘫或截瘫，以及盆腔器官功能障碍，则需要手术治疗。

腰椎间盘损伤手术治疗方法的出现和发展史，实质上就是腰椎间盘骨软骨病手术治疗的历史。

1916年，Elsberg首次实施了腰椎间盘骨软骨病（“腰骶神经根炎”）的手术治疗。Elsberg、Petit、Qutailles和Alajuanine（1928年）利用脱垂椎间盘损伤产生的组织材料，将其切除，以治疗椎间肿瘤——“软骨瘤”。Mixter和Barr（1934年）证明“软骨瘤”不过是椎间盘髓核脱垂的部分，并实施了椎板切除术，通过经硬膜外或经椎板入路切除了脱垂的椎间盘。

此后，尤其是在国外，腰椎间盘骨软骨病的手术治疗方法已得到广泛应用。据统计，已有数百甚至数千篇针对腰椎间盘骨软骨病手术患者的观察报告发表。

现有的治疗椎间盘突出症性骨软骨病的手术方法可分为姑息性手术、条件性根治性和根治性手术。

腰椎间盘损伤的姑息手术

此类手术包括1939年Love提出的手术，该手术经过一些修改和补充，被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。

此次手术干预的目的仅仅是去除突出的椎间盘部分并消除神经根的压迫。

患者仰卧于手术台上。为了消除腰椎前凸，不同的作者采用了不同的方法。B. Boychev 建议在下腹部放置一个枕头。AI Osna 则让患者摆出“佛教僧侣祈祷姿势”。这两种方法都会导致腹内压显著升高，从而导致静脉充血，增加手术伤口出血量。Friberg 设计了一种特殊的“摇篮”，患者可以在其中被放置在所需的位置，而不会出现呼吸困难和腹内压升高。

推荐局部麻醉、脊椎麻醉和全身麻醉。局部麻醉的支持者认为，这种麻醉的优势在于能够通过挤压脊椎神经根来控制手术过程，并控制患者对这种压迫的反应。

下腰椎间盘手术技术

通过椎旁半椭圆形切口逐层解剖皮肤、皮下组织和浅筋膜。患侧椎间盘应位于切口中央。在患侧，沿冈上韧带边缘纵向解剖腰筋膜。仔细解剖棘突、半弓和关节突的外侧表面。应小心地从中去除所有软组织。用宽而有力的钩子将软组织向外侧拉。暴露半弓、黄韧带以及位于它们之间的关节突。在所需水平切除一段黄韧带。暴露硬脑膜。如果这还不够，则咬掉部分相邻的半弓部分或完全切除相邻的半弓。半椎板切除术是完全可以接受的，并且对于扩大手术入路是合理的，但很难同意进行切除 3-5 个椎弓的广泛椎板切除术。除了椎板切除术会显著削弱脊柱后部之外，还有一种观点认为它会导致活动受限和疼痛。活动受限和疼痛与椎板切除的大小成正比。在整个干预过程中进行仔细的止血。将硬膜囊向内移位。将脊髓根移到一边。检查受影响椎间盘的后外侧表面。如果椎间盘突出位于后纵韧带后方，则用勺子夹住并取出。否则，解剖后纵韧带或后纤维环的后突出部分。此后，切除部分脱垂的椎间盘。进行止血。对伤口进行分层缝合。

一些外科医生会解剖硬脑膜，并采用经硬膜入路。经硬膜入路的缺点是需要更大范围地切除椎骨后部，打开硬脑膜的后层和前层，并且可能在硬膜内形成瘢痕。

必要时，可将一至两个关节突进行斜切，以扩大手术入路，但这会降低该节段脊柱稳定性的可靠性。

白天患者取俯卧位。进行对症药物治疗。第2天起允许患者改变体位。第8-10天出院，接受门诊治疗。

所述手术干预纯粹是姑息治疗，仅能消除椎间盘突出对椎间盘根部的压迫。该干预并非旨在治愈潜在疾病，而仅旨在消除其引起的并发症。仅切除部分突出的椎间盘并不能排除疾病复发的可能性。

腰椎间盘损伤的有条件根治术

这些手术基于 Dandy (1942) 的建议，他并不局限于切除突出的椎间盘部分，而是用锋利的骨勺切除整个受影响的椎间盘。通过这种方式，作者试图解决预防复发的问题，并为相邻椎体之间纤维性强直的发展创造条件。然而，这种方法并没有达到预期的效果。复发率和不良预后仍然很高。这取决于所提出的手术干预措施的失败。通过在纤维环上开一个小口完全切除椎间盘非常困难且成问题，在脊柱的这个极易移动的部分形成纤维性强直的可能性很小。我们认为，这种干预措施的主要缺点是无法恢复丢失的椎间盘高度和恢复椎骨后部解剖关系的正常化，也无法实现椎体之间的骨融合。

一些作者试图通过将单个骨移植物引入椎体之间的缺损来“改进”这种手术，但也未能达到预期效果。凭借我们在腰椎椎间骨软骨病外科治疗方面的经验，我们可以颇有把握地说，用骨勺或刮匙不可能切除相邻椎体的终板，以至于暴露松质骨，否则就不可能实现椎体之间的骨融合。当然，将单个骨移植物植入未准备好的椎床不会导致骨强直。通过小开口引入这些移植物既困难又不安全。这种方法无法解决恢复椎间隙高度和恢复椎骨后部正常关系的问题。

有条件的根治术还包括尝试将椎间盘摘除术与后路脊椎融合术相结合（Ghormley、Love、Joung、Sicard 等）。作者认为，在外科手术中加入后路脊椎融合术可以减少椎间骨软骨病手术治疗中不满意结果的数量。除了在后椎完整性受损的情况下极难进行后椎融合术之外，这种联合手术治疗方法无法解决恢复椎间隙正常高度和正常化后椎体解剖关系的问题。然而，这种方法在腰椎椎间骨软骨病的外科治疗中取得了重大进展。尽管它并没有使椎间盘骨软骨病的手术治疗效果得到显著的提高，但却可以清楚地想象，单靠一种“神经外科”的方法不可能彻底解决治疗椎间盘退行性病变的问题。

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腰椎间盘损伤根治术

根治性介入治疗应理解为一种外科干预手段，旨在解决椎间盘损伤引起的所有主要病理方面。这些主要方面包括：切除整个受损椎间盘，为相邻椎体骨融合创造条件，恢复椎间隙的正常高度，以及恢复椎骨后部的解剖关系。

治疗腰椎间盘损伤的根治性外科手术的基础是VD Chaklin手术，该手术于1931年由他提出，用于治疗脊椎滑脱。该手术的要点是通过前外侧腹膜外入路暴露脊柱前部，切除2/3椎间关节，并在由此产生的缺损处植入骨移植材料。随后的脊柱屈曲有助于减少腰椎前凸，并促进相邻椎体之间的骨融合。

就椎间骨软骨病的治疗而言，这种干预措施未能解决切除整个受累椎间盘并恢复椎骨后部解剖关系的问题。楔形切除椎间关节前部并在由此形成的楔形缺损处植入合适大小和形状的骨移植物，未能为恢复椎间隙的正常高度和关节突沿长度方向的偏离创造条件。

1958年，Hensell报道了23例椎间腰椎骨软骨病患者，手术方法如下：患者取仰卧位，经旁正中切口逐层分离皮肤、皮下组织及浅筋膜。打开腹直肌鞘膜，向外牵拉腹直肌，剥离腹膜，直至露出下腰椎及其间的椎间盘。经主动脉分叉处取出患侧椎间盘。从髂嵴取约3cm的骨楔，置入椎体间缺损处。注意避免植骨对椎根及硬膜囊造成压迫。置入骨楔时，作者提醒注意保护血管。手术后需使用石膏束身衣4周。

该方法的缺点包括只能对两个下腰椎进行干预，大血管的存在限制了各个侧面的手术区域，并且需要使用楔形骨移植来填充相邻椎体之间的缺损。

全椎间盘切除术和楔形椎间融合术

这个名称指的是针对腰椎间盘损伤采取的一种外科手术，在手术过程中，除了纤维环的后外侧部分外，整个受损的椎间盘被移除，为相邻椎体之间的骨融合创造条件，恢复椎间隙的正常高度，并使倾斜的关节突发生楔入 - 后倾。

众所周知，当椎间盘高度降低时，由于关节突不可避免地随之倾斜，椎间隙的垂直直径会减小。关节突在相当大的范围内限定了椎间隙，脊神经根和根性血管通过这些间隙，脊神经节也位于其中。因此，在进行外科手术干预的过程中，恢复椎间隙的正常垂直直径至关重要。通过楔形术可以恢复两个椎骨后部的解剖关系。

研究表明，在楔形椎体融合术过程中，椎间开口的垂直直径增加至1毫米。

术前准备包括介入治疗前在腹膜后间隙进行的常规操作。除一般卫生程序外，还要彻底清洁肠道并排空膀胱。手术前一天早上，剃除耻骨和腹前壁的毛发。手术前一天晚上，患者需服用安眠药和镇静剂。神经系统不稳定的患者需在手术前几天进行药物准备。

麻醉 - 气管内麻醉，控制呼吸。肌肉放松可显著提高手术的技术性能。

伤者仰卧。将垫子放在下背部下方，增加腰椎前凸。此项操作仅在伤者麻醉状态下进行。随着腰椎前凸的增加，脊柱似乎更接近伤口表面——伤口深度变浅。

全椎间盘切除楔形融合技术

采用前面描述的左侧前侧旁正中腹膜外入路暴露腰椎。根据受影响的椎间盘水平，采用不切除或切除一根下肋骨的入路。在松解血管、解剖椎前筋膜并将血管向右移位后，可进行椎间盘入路。我们认为，通过腹主动脉分叉处穿透下腰椎间盘更加困难，最重要的是更加危险。当使用通过主动脉分叉处入路时，手术区域四周均受到大型动脉和静脉干的限制。只有在有限空间的下部龙头没有血管，外科医生必须在此进行操作。在操作椎间盘时，外科医生必须始终确保手术器械不会意外损伤附近的血管。将血管向右移位时，椎间盘和椎体的整个前侧和左侧部分均脱离血管。仅髂腰肌保留在左侧脊柱附近。外科医生可以安全地从右向左操作器械，而不会有任何损伤血管的风险。在对椎间盘进行操作之前，建议分离左缘交感神经干并将其向左移位。这显著增加了对椎间盘进行操作的范围。解剖椎前筋膜并将血管向右移位后，被前纵韧带覆盖的腰椎体和椎间盘的前外侧表面被广泛暴露。在对椎间盘进行操作之前，应充分暴露所需的椎间盘。要进行全椎间盘切除术，应沿整个长度暴露所需的椎间盘以及相邻椎体的邻近部分。例如摘除第5腰椎间盘，需显露第1骶椎椎体上部、第5腰椎间盘、第5腰椎椎体下部，移位的血管需用吊具可靠保护，以免误伤。

前纵韧带可呈U形或H形水平分离。这并非关键，也不会影响该脊柱切面的后续稳定性。首先，因为在切除椎间盘的区域，相邻椎体之间随后会发生骨融合；其次，在这两种情况下，前纵韧带随后都会在切面处生长，并形成瘢痕。

将分离的前纵韧带以两个侧向或一个裙状瓣的形式在右侧基部分离并移至两侧。分离前纵韧带，使边缘角膜缘和邻近的椎体部分显露出来。椎间盘的纤维环显露出来。患侧椎间盘外观特殊，与健康椎间盘不同。它们没有正常的弹性，也不会在椎体上方形成明显的脊状凸起。它们不是正常椎间盘特有的银白色，而是呈淡黄色或象牙色。在外行人看来，可能会觉得椎间盘高度降低了。这种假象是由于腰椎在脊状凸起处过度伸展，人为地增加了腰椎前凸。纤维环前部的拉伸造成了椎间盘过宽的假象。沿整个前外侧表面将纤维环与前纵韧带分离。使用宽凿和锤子，将第一部分平行于椎体终板（靠近椎间盘）切开。凿子的宽度应确保切开部分穿过椎体的整个宽度（侧向致密板除外）。凿子的深度应为椎体前后直径的2/3，平均为2.5厘米。以相同方式在第二个椎体靠近椎间盘的区域进行第二部分切开。这些平行切开的方式应使终板与椎间盘一起分离，并露出相邻椎体的松质骨。如果凿子的位置不正确并且椎体中的切平面没有通过终板附近，则可能发生椎体静脉窦的静脉出血。

使用较窄的凿子，沿着第一块椎间盘的边缘，在与前两块椎间盘垂直的平面上，制作两块平行的椎间盘。将骨凿插入其中一块椎间盘，即可轻松将分离的椎间盘从其床位上分离并取出。通常，用浸湿温热生理盐水的纱布巾填塞椎间盘床位的少量静脉出血即可止血。使用骨勺取出椎间盘后部。取出椎间盘后，纤维环的后部清晰可见。“疝孔”清晰可见，可通过该孔取出脱落的髓核。使用小型弯骨勺小心取出椎间孔区域的残留椎间盘。操作时应小心轻柔，以免损伤穿过此处的椎根。

手术的第一阶段——全椎间盘切除术就此完成。将前入路切除的椎间盘块与后外入路切除的椎间盘块进行比较，后入路手术的姑息性就显而易见了。

手术的第二个环节同样重要且至关重要，那就是“楔形”椎体融合术。植入到缺损处的移植物应促进相邻椎体之间的骨融合，恢复椎间隙的正常高度，并将椎体后部楔入椎体，使其内部的解剖关系恢复正常。椎体的前部应弯曲到其间植入物的前缘。然后，椎体的后部——椎弓和关节突——将呈扇形散开。后外侧椎间关节中紊乱的正常解剖关系将得到恢复，由此，由于受累椎间盘高度降低而变窄的椎间开口将略微扩大。

因此，置于相邻椎体之间的移植物必须满足两个基本要求：它必须促使相邻椎体之间的骨块尽可能快地到达，并且它的前部必须足够坚固以承受相邻椎体在楔入过程中对其施加的巨大压力。

移植骨应从何处取材？如果髂骨翼嵴轮廓分明且块状，则应从其嵴取材。也可从胫骨上部干骺端取材。在后一种情况下，移植骨的前部由坚固的皮质骨（胫骨嵴）和干骺端的松质骨组成，后者具有良好的成骨特性。但这并非关键。重要的是正确取材并符合所需的尺寸和形状。诚然，从髂骨翼嵴取材的结构更接近椎体结构。移植骨应具有以下尺寸：其前部高度应比椎间缺损高度高 3-4 毫米，其前部宽度应与额状面上缺损的宽度相符，移植骨的长度应等于缺损前后径的 2/3。其前部应略宽于后部——向后略窄。在椎间缺损处，植入物的放置位置应使其前缘不超过椎体前表面。其后缘不应接触椎间盘纤维环的后部。植入物的后缘与椎间盘纤维环之间应留有一定间隙。这是为了防止植入物的后缘意外压迫硬膜囊前部或脊髓根部。

在将移植体置入椎间缺损处之前，需略微增加腰椎下垫子的高度。这可进一步增加椎间前凸和椎间缺损的高度。垫子的高度应谨慎地逐步增加。将移植体置入椎间缺损处，使其前缘进入缺损处2-3毫米，并在椎体前缘和移植体前缘之间形成相应的间隙。将手术台的垫子降低至手术台平面的高度。椎间前凸得以消除。在伤口处可以清晰地看到椎体如何闭合，以及置于椎体之间的移植体如何被良好地楔入。它被闭合的椎体牢固地固定住。此时，椎骨后部已发生部分楔入。随后，当患者在术后处于脊柱屈曲位时，这种楔入将进一步加重。不应将骨碎片形式的额外移植物植入缺损处，因为它们可能会向后移位，并在骨形成过程中导致硬膜囊前部或椎根受压。移植物的形状应使其在规定的范围内填充椎间缺损。

将分离的前纵韧带皮瓣覆盖在移植骨上。缝合皮瓣边缘。需要注意的是，由于椎间隙高度的恢复，这些皮瓣通常无法完全覆盖移植骨的前部区域，导致皮瓣尺寸不足。

术中仔细止血是绝对必要的。腹前壁伤口需逐层缝合。使用抗生素。使用无菌绷带包扎。术中出血量可自行补充，通常不多。

在适当的麻醉下，手术结束时患者可恢复自主呼吸。拔管后，动脉血压稳定，失血量得到补充后，停止输血。通常情况下，无论是在手术过程中还是术后，动脉血压都不会出现明显的波动。

患者仰卧于硬板上。大腿和小腿在髋关节和膝关节处分别弯曲30°和45°。为此，在膝关节下方放置一个高垫。这可以使腰椎略微屈曲，并放松腰骶肌和四肢肌肉。患者需保持此体位6-8天。

给予对症药物治疗。可能出现短期尿潴留。为预防肠轻瘫，静脉注射100毫升10%氯化钠溶液，皮下注射普罗瑟林溶液。给予抗生素治疗。最初几天建议患者食用易消化的饮食。

在第7-8天，患者被安置在配有特殊装置的病床上。患者所坐的吊床由厚实的材料制成。脚凳和靠背由塑料制成。这些装置对患者来说非常舒适且卫生。腰椎屈曲位进一步楔入椎骨后部。患者保持此姿势4个月。此后，患者将佩戴石膏束身衣出院。4个月后，拆除束身衣。此时，通常可以通过X线片观察到椎体之间出现骨块，此时治疗即被认为完成。