癌症患者的深静脉血栓和肺栓塞

PE 是指肺动脉主干或分支的管腔因栓子（血栓）堵塞，导致肺部血流量急剧减少。

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流行病学

癌症患者术后血栓栓塞的发生率比一般外科手术患者高5倍。

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深静脉血栓形成的原因

无论肿瘤部位和手术量大小，癌症患者的手术干预都可能引发血栓形成。目前已证实，预防手术治疗患者深静脉血栓形成是明智之举。

静脉血栓形成的概率取决于肿瘤的病理类型。肺癌患者中，28% 的患者可出现血栓形成；胃癌、结肠癌和胰腺癌患者中，血栓形成发生率分别为 17%、16% 和 18%。前列腺癌、子宫癌和卵巢癌患者中，7% 的患者可出现静脉血栓形成。60% 至 70% 的术后患者可出现下肢和盆腔深静脉血栓形成，其中 70% 的患者无症状。

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深静脉血栓形成和肺栓塞的症状

在深静脉血栓形成中，手术后会发现肢体肿胀加剧、小腿肌肉触诊时紧绷以及受影响静脉的疼痛，但也可能出现无症状病程。

临床上，如果突然出现呼吸困难、胸痛、低氧血症、心动过速、血压下降甚至休克，应怀疑PE。PE分为重度PE（动脉低血压或中度休克，超声提示右心室收缩力下降）和非重度PE。

分类

深静脉血栓形成分为近端（腘窝以上）和远端（腘窝以下）。

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诊断

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实验室研究

测定血液中的O-二聚体水平。研究表明，肺栓塞患者的D-二聚体含量比无血栓并发症的患者高10-15倍。大面积血栓栓塞患者的D-二聚体浓度最高（12-15 μg/ml）；血栓形成患者的D-二聚体水平为3.8-6.5 μg/ml。

仪器研究

胸部X光、心电图和超声心动图在PE中用处不大。

对于慢性静脉功能不全的患者，术后每3-4天进行一次下肢血管超声多普勒检查。该方法具有一般敏感性，尤其对远端深静脉血栓形成（30-50％）具有较高的敏感性。

通气灌注肺闪烁显像是一种非侵入性、信息量相当大（90%）的诊断肺栓塞的方法。

在以下情况下，需要在术前进行下肢静脉超声检查：

• 小腿或整个下肢肿胀，
• 走路时小腿肌肉疼痛，
• 存在静脉曲张，
• 下肢血管束触诊疼痛，
• 肺栓塞和深静脉血栓形成病史，
• 肥胖，
• 循环衰竭。

治疗

非药物治疗

如果检测到深静脉血栓形成，则需要在手术前插入腔静脉过滤器。

药物治疗

抗血栓和溶栓治疗是药物治疗的适应症。

抗血栓治疗是深静脉血栓形成病因药物治疗的基础，可减轻其后果，防止病情进一步发展和并发症的发生。建议使用直接和间接抗凝剂。

UFH 或 LMWH 被规定为直接作用的抗凝剂。

• UFH 用于治疗静脉血栓形成，初始剂量为 5,000 U，静脉或皮下注射，后续给药通过静脉滴注进行，每日剂量高达 30,000 U，药物剂量主要通过测定 APTT 来控制。对于无并发症的静脉血栓形成，UFH 治疗持续 5 天。在美国，临床实践中，DVT 和 PE 患者使用该药物 10-14 天已变得很常见。在欧洲国家，肝素钠治疗时间较短，为 4-5 天。在俄罗斯，建议按照以下方案使用肝素钠至少 7 天：UFH 静脉推注 3,000-5,000 U，然后皮下注射 250 U/kg，每日 2 次，共 5-7 天。药物剂量选择如下：先静脉推注80 U/kg UFH，然后静脉滴注18 U/kg（每小时），但不低于1250 U/h，疗程5-7天。药物剂量应使APTT高于其所在医疗机构实验室正常值的1.5-2.5倍。在剂量选择期间，每6小时测定一次APTT，如果该指标的治疗值稳定，则每天测定一次。应考虑到血栓形成后最初几天对肝素的需求较高。
• 使用低分子肝素 (LMWH) 无需实验室监测，但在治疗重度肺栓塞 (PE) 时，应优先考虑普通肝素 (UFH)，因为 LMWH 的有效性尚未得到充分研究。LMWH 药物包括达肝素钠、那屈肝素钙和依诺肝素钠。达肝素钠腹部皮下注射剂量为 200 抗 Xa IU/kg，每日一次，最大剂量 18,000 抗 Xa IU；如果剂量为 100 抗 Xa IU/kg，每日两次，疗程 5-7 天，则出血风险会增加。那屈肝素钙腹部皮下注射，每次86抗Xa IU/kg，每日2次，或每次171抗Xa IU/kg，最大剂量17,100抗Xa IU，每日1次，疗程5-7天；依诺肝素钠腹部皮下注射，每次150抗Xa IU/kg（1.5mg/kg，最大剂量180mg），每日1次，或每次100抗Xa IU/kg（1mg/kg），每日2次，疗程5-7天
• 间接抗凝剂广泛用于治疗深静脉血栓和肺栓塞。通常，在用肝素稳定血栓形成后，应在开始肝素治疗的同时或之后几天内开药。剂量根据INR水平选择，INR目标值为2.0-3.0。优选使用香豆素类间接抗凝剂（华法林、醋硝香豆素），因为它们具有更好的药代动力学特性和更可预测的抗凝作用。醋硝香豆素口服剂量为2-4毫克/天（初始剂量），维持剂量根据INR控制个体化选择。华法林口服剂量为2.5-5.0毫克/天（初始剂量），维持剂量以类似方式选择。开始服用间接抗凝剂后，应至少停用肝素类药物4天，且停用前需连续两天维持治疗性INR值。间接抗凝剂的使用时间至少为3-6个月。

溶栓治疗

目前，尚无明确证据表明溶栓疗法优于肝素钠。由于术后初期发生出血并发症的风险极高，因此深静脉血栓形成的溶栓疗法实际上是不可能的。只有在大面积肺栓塞（PE）危及患者生命的情况下，才有必要冒险进行这种治疗。溶栓药物适用于患有严重PE和动脉低血压、休克、顽固性低氧血症或右心室衰竭的患者。与肝素钠相比，溶栓疗法可加速闭塞肺动脉的恢复通畅，降低肺动脉高压的严重程度和右心室的后负荷。然而，没有令人信服的证据表明血流动力学参数的快速改善可以改善严重PE的临床结果。较高的出血并发症风险是否合理仍不清楚。溶栓治疗的有效期为症状出现后14秒。链激酶和尿激酶可作为单药治疗。阿替普酶与肝素钠联合使用，可在溶栓完成且凝血酶原时间或APTT低于正常值的两倍后给药（或恢复给药）。可使用以下药物之一：

• 静脉输注阿替普酶 100 毫克，持续 2 小时，
• 链激酶静脉输注，以 250,000 U 输注 30 分钟，然后以 100,000 U/h 的速度输注 24 小时，
• 尿激酶静脉输注，10分钟内以4400 IU/kg h的速度输注，然后以4400 IU/kg h的速度输注12-24小时。

手术治疗

在专业的血管外科部门，对于股静脉、髂静脉和下腔静脉的节段性血栓形成病例，医生会进行血栓切除术。这种针对主要静脉的彻底干预措施可消除大面积肺栓塞的风险，并改善静脉血栓形成的长期预后。

同时，由于患者病情严重、初次手术干预的性质和范围以及伴随疾病，只有极少数病例允许采用这种手术。因此，股静脉、髂静脉或下腔静脉出现血栓时，除了抗凝治疗外，还必须采取部分闭塞下腔静脉的措施。对于术后患者，首选的治疗方法是植入下腔静脉滤器。如果计划接受腹部手术的患者无法进行这种干预，则可以先通过机械缝合术折叠下腔静脉。

预防

为了确定预防措施的适应症，外科手术患者被分为不同风险组。根据美国胸外科医师学会第六届抗血栓治疗共识会议（2001年）的资料，癌症患者发生血栓栓塞并发症的风险最高。如果术后未采取预防措施，40%-50%的癌症患者会发生血栓形成，其中10%-20%的患者为近端血栓形成，4%-10%的病例并发肺栓塞，0.2%-5%的病例会导致死亡。在外科治疗的各个阶段，预防血栓并发症都至关重要。

为了预防术后深静脉血栓形成（DVT），采用各种物理（机械）和药物方法：

• 机械手段加速静脉血流，防止下肢静脉血液淤滞和血栓形成；这些手段包括“脚踏板”、弹性和间歇性压缩。
• 使用特殊的弹性膝盖袜或长袜对下肢进行弹性压缩。
• 使用特殊的压缩机和袖口对腿部进行间歇性气动压缩。
• “脚踏板”可在手术期间和手术后提供小腿肌肉的被动收缩。
• 药物可将两次注射之间的APTT维持在高于特定医疗机构实验室APTT值的1.5倍水平。抗凝剂、抗生素和作用于血小板止血环节的药物可用于预防手术血栓形成。

直接抗凝剂在术前开具，并持续至术后早期（7-14天），但如果病程复杂，可能需要更长时间的药物治疗（至少1个月）。食管癌、肝胰十二指肠区肿瘤、术前放射治疗的直肠切除术等手术前和术后早期不开具肝素钠。对于术中预计大量失血或手术表面面积大且损伤组织分泌物丰富的患者，不进行术前预防性肝素治疗。使用小剂量肝素钠可将术后深静脉血栓形成的风险降低约2/3，并将肺栓塞的风险降低2倍。

• 肝素钠5000U于手术前2小时皮下注射，以后每日2-3次，术后根据APTT调整剂量。
• 达肝素钠皮下注射，手术前 12 小时和手术后 12 小时各 2500 抗 Xa 国际单位 (IU)，或手术前 12 小时 5000 抗 Xa IU，之后每天 5000 抗 Xa IU。
• 手术前12小时、手术后12小时分别皮下注射那屈肝素钙38抗Xa IU、之后每天1次皮下注射57抗Xa IU。
• 依诺肝素钠4000抗Xa IU 40毫克于手术前12小时皮下注射，此后每日1次。
• 乙酰水杨酸不是预防深静脉血栓的首选药物，但有可靠数据表明，手术后使用该药物2周可使DVT的发生率降低34％至25％。
• 葡聚糖是一种葡萄糖聚合物，可降低血液粘度并具有抗血小板作用。
• 在手术后 5-7 天内每天输注 400 ml rheopolyglucin 和己酮可可碱，或对血小板连接的止血的其他药物（氯吡格雷、双嘧达莫等），对于上述疾病组的患者，与机械方法相结合是有效的。

如果浅表静脉血栓形成加重，则在手术前需要进行抗菌和抗凝治疗。

预报

如果不进行治疗，肺栓塞的死亡率高达25-30%，使用抗凝剂后死亡率降至8%。复发性血栓栓塞的风险在最初4-6周内最高。肺栓塞可导致休克和严重呼吸衰竭而死亡。远期后果是慢性肺动脉高压和呼吸衰竭。

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