眼球外伤

闭眼外伤通常被定义为钝性外伤。眼球角巩膜保持完整，但可能会发生眼内损伤。

眼球开放性损伤意味着角膜或巩膜存在穿透性伤口。

眼球挫伤是钝性创伤造成的闭合性损伤。损伤可能局限于致伤物体施加的部位，也可能位于远处。

眼球破裂是钝性创伤造成的穿透性伤口。眼球最薄弱的部位被撕裂，而这个部位可能不在受撞击的位置。

眼球损伤——由尖锐物体在撞击部位造成的伤口。

眼球浅表伤口是由尖锐物体造成的非穿透性伤口。

眼球穿透伤是指单一伤口，通常由尖锐物体造成，无出口。此类伤口可能伴有异物。

穿孔（贯穿伤）是指两个全层伤口，其中一个为入口，另一个为出口。通常由高速撞击物体造成。

[ 1 ]

眼球钝性创伤

钝性损伤最常见的原因是网球、行李车上的橡皮筋和香槟酒瓶塞。最严重的钝性损伤被认为是前后向受压，同时赤道方向扩张，这是由眼压短暂但显著升高引起的。虽然这种冲击主要由虹膜晶状体隔和玻璃体缓解，但损伤可能发生在远处，例如后极部。眼内损伤的程度取决于损伤的严重程度，并且由于不明原因，主要集中在前部和后部。除了现有的眼内损伤外，钝性损伤还因远处并发症而危险，因此动态观察至关重要。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

眼球前段损伤

1. 角膜糜烂是指荧光素染色的角膜上皮层破坏。如果角膜糜烂位于瞳孔投影处，视力可能会显著下降。这种疼痛的疾病通常采用睫状肌麻痹术来缓解疼痛，并涂抹抗菌药膏。虽然遮盖术在过去是标准治疗方法，但现在显然，不遮盖角膜可以更快、更无痛地愈合。
2. 角膜水肿可能继发于角膜内皮的局部或弥漫性功能障碍。角膜水肿通常伴有后弹力膜皱褶和基质增厚，这些症状可自行消退。
3. 前房积血（前房出血）是一种常见并发症。出血源头是虹膜或睫状体的血管。红细胞向下沉积，形成液平面，应测量并记录其大小。通常，外伤性前房积血无害且持续时间短，但需要每日观察直至自行消退。直接风险是继发性出血，通常比原发性前房积血更严重，可能发生在初次损伤后一周内的任何时间（通常在最初24小时内）。治疗的主要目标是预防继发性出血、控制眼压升高以及避免并发症。建议口服氨甲环酸25 mg/kg，每日3次，并给予抗生素治疗。目前尚无定论，但使用阿托品散瞳对于预防进一步出血至关重要。建议住院数日以控制眼压，并增加治疗剂量，以防止继发性角膜充血。对于外伤性葡萄膜炎，应使用类固醇和散瞳剂。
4. 虹膜可能存在结构和/或功能异常。
   • 瞳孔。严重挫伤常伴有短暂性瞳孔散大，这是由晶状体前囊色素沉积（Vossius环）引起的，这与缩小的瞳孔大小相对应。虹膜括约肌损伤会导致永久性外伤性瞳孔散大：瞳孔对光反应迟钝或无反应，调节功能降低或缺失；
   • 虹膜根部分离——虹膜与睫状体在根部分离。在这种情况下，瞳孔通常呈D形，分离区域表现为角膜缘附近出现暗色双凸区域。如果缺损部位被上眼睑覆盖，虹膜根部分离可能无症状；如果缺损部位位于眼裂腔内，并伴有单眼复视和眩光效应，有时需要手术修复缺损。外伤性无虹膜（360度虹膜根部分离）极为罕见；
   • 睫状体可能因严重钝性创伤而暂时停止房水分泌（睫状休克），从而导致低血压。延伸至睫状体中部的撕裂（房角后退）与继发性青光眼的风险相关。
5. 晶状体
   • 白内障是钝性创伤的常见后果。其可能的机制包括晶状体纤维本身的创伤性损伤，以及晶状体囊膜破裂导致液体渗入，晶状体纤维水合，最终导致混浊。晶状体前囊膜下呈环状的混浊，可位于沃修斯环的投影处。通常，混浊发生在后囊膜下沿后缝的皮质层中（“挤压性”白内障），随后可能会消失、保持稳定或随着年龄增长而加重。严重混浊需要手术治疗；
   • 晶状体半脱位可能由支撑韧带装置断裂引起。半脱位的晶状体通常沿完整的晶状体悬韧带方向移位；如果晶状体向后移位，则前房在晶状体悬韧带断裂处会加深。散瞳时，半脱位晶状体的边缘可能可见，虹膜会随着眼球运动而颤动（虹膜发育不全）。半脱位会导致瞳孔投射部分无晶状体，从而导致单眼复视；此外，晶状体移位还可能出现晶状体散光；
   • 睫状小带 360 度断裂的脱位十分罕见，晶状体可能会移位到玻璃体或前房中。
6. 眼球破裂是由严重的钝性创伤引起的。破裂通常位于眼前节，即巩膜施莱姆氏管的投影处，并伴有眼内结构脱垂，例如晶状体、虹膜、睫状体和玻璃体。有时，破裂发生在后节（隐匿性），前房仅有轻微可见的损伤。临床上，如果出现前房深度不对称且受伤眼的眼压下降，应怀疑隐匿性破裂。巩膜破裂缝合的原则如下所述。

[ 5 ], [ 6 ]

眼球后部损伤

1. 玻璃体后脱离可能伴有玻璃体出血。前玻璃体中可能存在呈“烟草末”状的色素细胞。
2. 视网膜震荡是指视网膜感觉区震荡，导致其云状肿胀，形成灰色区域。震荡通常会导致眼底颞侧象限的变化，有时也会导致黄斑部的变化，因此被称为“樱桃核”症状。轻度病例预后良好，可在6周内自行缓解，且无并发症。严重的黄斑损伤可能伴有视网膜出血。远期创伤后病变：进行性色素营养不良和黄斑裂孔的形成。
3. 脉络膜破裂涉及脉络膜本身、布鲁赫膜和色素上皮。破裂可能是直接的，也可能是间接的。直接破裂位于患侧前部，与锯齿线平行，而间接破裂位于患侧对侧。新的破裂可能被视网膜下出血部分掩盖，出血可能突破内膜，随后在亚倍体膜下或玻璃体中出血。一段时间后，出血消退后，巩膜上出现一条白色垂直条带，呈新月形，常累及黄斑或暴露视盘。如果黄斑受损，视力预后较差。一种罕见的晚期并发症是脉络膜继发性新生血管形成，这可能导致出血、瘢痕形成和视力下降。
4. 可导致视网膜脱离的视网膜裂孔主要分为 3 种类型：
   • 缺乏弹性的玻璃体沿其基底受到牵引而导致的视网膜脱离。玻璃体基底可能脱离，导致“篮柄”征，该征包括部分睫状上皮、“锯齿状”线和邻近的视网膜，邻近的玻璃体楔入视网膜下方。外伤性破裂可能发生在任何部位，但更常见于鼻上部，这可能是因为外伤因素的影响最常发生在颞下方向。虽然破裂在外伤期间发生，但视网膜脱离通常在几个月后发生。如果玻璃体完整，则该过程进展缓慢；
   • 赤道部视网膜破裂较少见，是由巩膜损伤部位的视网膜直接受到创伤引起的。有时，此类破裂可能涉及多个节段（巨大视网膜破裂）。
   • 黄斑裂孔既可以在受伤期间发生，也可以在晚期因视网膜震荡而发生。
5. 视神经
   • 视神经病变是一种罕见但严重的并发症，会导致严重的视力丧失，通常由头部（尤其是前额）挫伤引起。据信，这种冲击会将冲击波传递到视神经管，从而对其造成损伤。通常情况下，视神经乳头和眼底在初期是完好的。只有客观研究才会显示视神经乳头发生了变化。类固醇治疗或视神经管手术减压均无法阻止视神经萎缩在3-4周内发展；
   • 视神经撕脱是一种罕见的并发症，通常发生在伤者物体卡在眼球和眶壁之间，导致眼球移位时。决定性机制是眼球突然剧烈旋转或向前移位。撕脱可能为单独损伤，也可能伴有其他眼部或眼眶损伤。眼底镜检查可发现视神经头与其止点撕裂处出现凹陷。无需治疗：视力预后取决于撕脱是部分性还是完全性。

[ 7 ]

非意外眼球损伤

对于2岁以下的儿童，非意外伤害应考虑为儿童身体虐待（摇晃婴儿综合征）。如果出现特征性眼科症状且无其他解释，则应怀疑患有此综合征。诊断应与儿科医生讨论（儿科专科医院应设有专门研究儿童虐待病例的小组）。这些损伤可能是由严重的晕动病引起的，但全面检查也可能发现创伤迹象。脑损伤通常被认为是呼吸暂停引起的缺氧和缺血，而非挤压或撞击。

1. 它们常常表现为烦躁、嗜睡和呕吐，最初被误诊为胃肠炎或其他感染，因此没有记录到损害的存在。
2. 系统性疾病：硬膜下血肿，以及从颅骨骨折到软组织挫伤的头部损伤。许多幸存患者均有神经系统病变。
3. 眼部疾病种类繁多，且多种多样。

视网膜出血（单侧或双侧）是最常见的体征。出血通常累及视网膜的不同层，在后极部最为明显，但出血也常延伸至周边部。

• 眼周瘀斑和结膜下出血。
• 视觉功能低下和传入性瞳孔缺陷。
• 大约 20% 的受害者会出现视力丧失，通常是由于脑损伤造成的。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

眼球穿透性创伤

男性发生穿透性损伤的几率是女性的三倍，而且多发生在年轻人身上。最常见的原因是袭击、家庭事故和运动损伤。损伤的严重程度取决于致伤物体的大小、撞击速度以及物体的材质。刀具等锋利物体会造成眼球损伤。然而，异物损伤的严重程度则取决于其动能。例如，大型气枪 BB 枪子弹虽然移动速度相对较慢，但动能较高，因此会造成严重的眼内损伤。相比之下，快速移动的弹片质量较小，因此会造成眼球破裂，且眼内损伤比气枪子弹要小。

穿透性伤口的感染因素至关重要。眼内炎或全眼炎通常比最初的伤口更为严重，甚至可能导致失明。

牵引性视网膜脱离

牵引性视网膜脱离可能继发于玻璃体脱垂至伤口和眼球积血，这会刺激成纤维细胞沿受困玻璃体方向增生。随后，这些膜收缩导致玻璃体固定部位周边视网膜张力和扭曲，最终导致牵引性视网膜脱离。

策略

初步评估应按以下顺序进行：

• 确定任何危及生命的问题的性质和程度。
• 受伤史，包括受伤情况、时间、受伤对象。
• 对双眼和眼眶进行全面检查。

专题研究

• 当怀疑有异物时，需要进行普通 X 光检查；
• CT检查是诊断和定位眼内异物的首选方法，优于普通X线检查。CT检查对于确定颅内、面部和眼内结构的完整性也很有价值；
• 超声波可以帮助诊断眼内异物、眼球破裂和脉络膜上腔出血。

眼内金属异物和视网膜脱离患者禁用MRI检查。MRI检查也有助于规划手术治疗方案，例如在玻璃体切除术中放置输液港，或需要引流绒毛膜上腔出血；

• 需要进行电生理学研究来评估视网膜的完整性，特别是如果受伤后已经过了一段时间并且怀疑存在眼内异物。

初加工原理

主要治疗方法取决于伤口的严重程度和相关并发症，例如虹膜受压、前房排空和眼内结构损伤。

1. 保留前房的小角膜伤口不需要缝合，因为它们通常会自行愈合或用软性隐形眼镜覆盖后愈合。
2. 中等大小的角膜伤口通常需要缝合，尤其是在前房较浅或中度深的情况下。如果撕裂延伸至角膜缘，则务必暴露邻近的巩膜并继续缝合。浅的前房在缝合角膜后可能会自行愈合。如果无法愈合，则应使用平衡盐溶液进行修补。术后几天内，可以使用隐形眼镜作为绷带，以确保维持较深的前房。
3. 角膜损伤伴虹膜脱垂。治疗取决于损伤的范围和程度。
   • 短暂捏住一小部分虹膜，将其放回原位，并通过向瞳孔腔中注入乙酰胆碱来收缩瞳孔。
   • 应切除虹膜脱垂部分的大面积嵌顿，特别是如果嵌顿已经持续数天或虹膜看起来无法存活，因为存在发生眼内炎的风险。
4. 伴有晶状体损伤的角膜伤口可通过缝合伤口并使用晶状体乳化术或玻璃体切开术取出晶状体进行治疗。如果玻璃体受损，则优选后者。人工晶状体的初次植入有助于获得更好的功能效果，并降低后续并发症的发生率。
5. 局限于直肌止点（即Tillaux螺旋线及锯齿线前方）的前巩膜伤口预后优于后巩膜伤口。前巩膜伤口可能引发严重并发症，例如虹膜睫状体脱垂和玻璃体嵌压。如果处理不当，嵌压可能导致随后的玻璃体视网膜牵引和视网膜脱离。每次干预都应同时进行脱垂的葡萄膜组织复位、脱垂玻璃体切除以及伤口缝合。

不应使用纤维素拭子去除玻璃体，因为存在造成玻璃体牵引的风险。

6. 后巩膜损伤常伴有视网膜撕裂，但浅表损伤除外。应识别巩膜损伤部位，并按从前至后的顺序进行缝合。有时，出于预防目的，有必要对视网膜撕裂部位进行处理。

在治疗过程中，不要对眼睛施加过大的压力并消除牵引力以防止或尽量减少眼内内容物的丢失非常重要。

二次加工的目的

如有必要，后段创伤的二期清创通常在初次清创后10至14天进行。这不仅为伤口愈合提供了时间，也为玻璃体后脱离的发生提供了时间，使玻璃体切除术更容易进行。二期清创的主要目标是：

• 去除白内障、眼球积血等中层混浊物，改善视力。
• 稳定紊乱的视网膜内关系，以防止牵引性视网膜脱离等长期并发症。