咽部恶性肿瘤：病因、症状、诊断和治疗

咽部恶性肿瘤是一种罕见的耳鼻喉科疾病。根据列宁格勒肿瘤研究所20世纪中期的统计数据，在1.1万例不同部位的恶性肿瘤中，仅有125例为咽部肿瘤。咽部恶性肿瘤可发生于构成该器官的所有组织层。

癌症（恶性上皮瘤）起源于浅表上皮层，结缔组织和淋巴来源的肉瘤起源于支持上皮层和淋巴层的间叶层。除了这些类型的恶性肿瘤外，黑色素肉瘤和畸胎瘤也可发生在咽部。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

鼻咽恶性肿瘤

绝大多数病例（80-95%）为鼻咽部恶性肿瘤：男性患者中，肉瘤发病年龄较小，上皮瘤发病年龄较大。一些数据显示，女性患者肉瘤发病率更高。根据国外统计数据，所谓的黄种人比其他民族患者发病率更高。

鼻咽肿瘤恶性程度的临床演变分为四个时期：起始期、发展期、域外期、终末期。

初期可能出现多种临床症状。淋巴上皮瘤最常见的特征是淋巴结肿大，表现为颈内淋巴结木质化，并与血管神经束融合。同时，出现耳道阻塞的体征，例如单耳或双耳听力下降、耳鸣、耳鸣，这是由于肿瘤扩散至耳道鼻咽部造成的。肿瘤向后鼻孔方向扩散会导致鼻呼吸困难，先是单侧，然后是双侧。此时，神经痛开始出现，最初表现为间歇性耳痛，然后是持续性耳痛。鼻咽癌初期的症状通常与各种常见疾病（感冒、炎症、过敏等）有关，只有当患者开始主诉鼻咽部有异物感时，才会被诊断为肿瘤疾病。在这种情况下，肿瘤可以通过视觉识别，也可以通过X射线诊断。在早期阶段，肿瘤只能通过MRI检查来识别。

进展期的特征是，所有上述初期体征均显著增强，且根据肿瘤生长方向，可通过前后鼻镜轻松发现肿瘤。根据形态结构，肿瘤可表现为表面溃疡的出血性乳头状瘤（癌症）或宽基底致密弥漫性结构（肉瘤）。耳部、鼻咽部和颅底深部出现的疼痛具有阵发性特征，几乎无法通过止痛药缓解。颈部可触及密集的淋巴结包块，其与下层组织融合，上方皮肤可活动。

在这个时期，X射线诊断具有特殊的意义，因为其结果可用于判断肿瘤的扩散情况，并确定治疗策略和预后。因此，在侧位片上可以检测到生长到蝶窦和鞍区的肿瘤；根据Hirsch的轴向投影，可以观察到颅底的细节以及肿瘤扩散引起的变化，这些变化与颅底开口（后裂孔、椭圆形和圆形）的关系。

肿瘤的域外扩散期以肿瘤扩散至其起源的解剖结构之外为特征。其生长主要沿“阻力最小线”进行，即先向周围腔隙生长，然后进入软组织，最终破坏骨组织。当肿瘤向颅骨方向扩散时，肿瘤会穿透蝶窦和筛骨细胞，破坏鞍底和筛骨板，并侵入中前颅窝，肿瘤在此区域生长不受阻碍。患者很快会出现颅内压增高（头痛、呕吐、心动过缓等）、眼球后病变体征（视力丧失、失明）、脑神经损伤引起的局灶性症状以及精神障碍。侧向侵袭是指肿瘤穿透耳道，经前开口撕裂，到达颅中窝，造成同样的后果。肿瘤沿此方向生长，可进入颧窝和颞窝，导致头部相应解剖区域变形。除这些改变外，还会出现咬合困难、三叉神经第一支分支区域神经痛和持续性耳痛。当肿瘤向口腔方向扩散时，会穿透后鼻孔，影响前鼻窦和眼眶。极少数情况下，肿瘤会向尾部扩散，即向咽部口部方向扩散，从而影响软腭，并穿透咽部上部的侧壁，通过后颅窝的后裂口脱出，影响脑神经尾部组 - IX、X、XI 和 XII。除了这些神经外，肿瘤侵入颅腔还会影响其他脑神经，例如 I、II、III、IV、V、VI、VII，从而导致所谓的神经系统形式的鼻咽恶性肿瘤。有关脑神经病变临床表现的信息，请参阅《临床前庭学》（1996 年）和《神经耳鼻咽喉科》（2000 年）等书籍。

终末期的持续时间取决于肿瘤的部位和恶性程度。低分化肉瘤和畸胎瘤及其侵入颅腔、转移到肺和肝脏的肿瘤的终末期持续时间较短。向口咽部扩散的上皮瘤也具有同样快速的终末期发展特征。管状肿瘤进展较慢，可能在数月内仅表现为耳塞和耳内杂音。溃疡和继发感染的肿瘤具有快速进展的特征。患有此类肿瘤的年轻人可能在数月内死亡。转移很少发生，通常发生在肺、肝、脊柱。终末期患者会出现严重的贫血、虚弱、恶病质，通常死于颅内并发症、继发感染或大量糜烂性出血，并损害脑、颈部、肺或腹部的大血管。

鼻咽部恶性肿瘤的诊断

诊断仅在肿瘤初发阶段和发展初期有效，此时应用的综合治疗可以治愈患者或延长其生命4-5年。然而，在实践中，患者通常在发展阶段才被耳鼻喉肿瘤科医生诊治，此时不排除转移和肿瘤外化现象的可能性。在这种情况下，治疗过程漫长、痛苦，复发频繁，很多病例最终徒劳无功。

与其他呼吸道肿瘤相比，鼻咽肿瘤的早期诊断成功与否主要取决于医生对肿瘤学的警觉性。患者就诊时，可能会出现例如单耳充血且任何治疗均无效、该耳气导听力损失（组织传导良好）、该耳持续有杂音且同侧鼻塞，以及持续头痛、鼻腔深处疼痛、疲劳加剧等症状。常规后鼻镜检查并非总能发现鼻咽肿瘤。现代视频内窥镜技术的使用大大方便了早期诊断，但重要的是，不仅要及时怀疑肿瘤的存在。这类患者需要接受适当的实验室检查、适当的X光检查，最好还要接受CT或MRI检查。完成上述所有措施后，可以进行初步活检或在手术中进行。

鼻咽部恶性肿瘤应与梅毒性树胶肿相鉴别，后者的浸润形式与肉瘤非常相似，因此，对于所有可疑的鼻咽部肿瘤病例，都应进行血清学检查和活检组织学检查。

枕下型Pott病与鼻咽部恶性肿瘤的区别在于：肿瘤发生于鼻咽部后壁区域（椎体干酪样腐烂所致），触诊时可发现肿块呈波动性软性肿胀，而恶性肿瘤则具有一定的密度，且无波动性症状。Pott病患者需在此水平进行脊柱X光检查，以发现相应骨结构的破坏性改变。

溃疡增生性狼疮外观类似于腐烂的癌性肿瘤。溃疡边缘凹凸不平、隆起，病变扩散至口咽部，黏膜苍白等体征仅能提示狼疮的存在。最终诊断需通过组织学检查确定。

在儿童中，早期鼻咽肿瘤经常被误认为是腺样体，而腺样体生长通常会引起管状和听觉障碍，但这无法帮助确诊。

鼻咽部恶性肿瘤还应与多种类型的颅底肿瘤以及有时伴有白血病的鼻咽部淋巴组织增生相鉴别。对此类患者进行全面检查，有助于区分真正的肿瘤与上述淋巴组织增生。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

鼻咽部恶性肿瘤的治疗

鼻咽恶性肿瘤的治疗极其复杂且吃力不讨好，只有在疾病初期才能彻底或部分治愈。上个世纪进行的手术治疗尝试在大多数情况下都未能取得积极的疗效：由于肿瘤早期侵入骨组织、筛窦迷路和蝶窦，无法彻底切除；肿瘤邻近重要解剖结构；复发不可避免；肿瘤“咬合”导致大面积转移——所有这些都迫使顶尖的鼻外科医生放弃手术治疗，转而采用非手术治疗方法（居里和深部放射治疗、钴疗法、化疗）。如果诊断及时、治疗得当，非手术治疗方法的疗效相当可观。

口咽恶性肿瘤

这些肿瘤发生于硬腭突出于咽后壁所限定的空间，下方则以舌根为界。恶性肿瘤可发生于该空间内的任何组织和部位，但其易发生部位是腭扁桃体、软腭，以及较少发生的咽后壁。

腭扁桃体恶性肿瘤

腭扁桃体恶性肿瘤绝大多数仅累及一侧扁桃体，多发生于40-60岁人群，但也有报道显示10岁以下儿童也存在此类肿瘤。男性发病率高于女性，发病比例为4:1。诱发因素包括吸烟、酗酒、职业环境污染和梅毒感染。

病理解剖。扁桃体恶性肿瘤分为上皮性、结缔组织性和淋巴网状性。下文分类反映了这些肿瘤的种类（根据国外文献）。

腭扁桃体恶性肿瘤的分类

• 上皮瘤：
  • 棘细胞型外皮上皮瘤；
  • 具有亚典型结构的脊髓细胞型小梁上皮瘤；
  • 未分化细胞结构的上皮瘤；
  • 角化上皮瘤。
• 淋巴上皮瘤。
• 肉瘤和淋巴肉瘤：
  • 束状肉瘤；
  • 淋巴母细胞瘤；
  • 具有非典型和过渡细胞的淋巴细胞肉瘤；
  • 巨细胞滤泡性肉瘤（Brill-Simmers 病）。
• 网状肉瘤：
  • 胚胎（畸胎瘤）肉瘤；
  • 分化型肉瘤；
  • 网状淋巴肉瘤；
  • 网状内皮肉瘤；
  • 网状纤维肉瘤；
  • 网状内皮瘤（根据 G. Ardoin）。

扁桃体上皮瘤在各个阶段都比较常见——从不伴有区域淋巴结肿大的轻微表皮溃疡，到伴有巨大颈部淋巴结肿大的广泛深层溃疡。该病起病隐匿，扁桃体癌长期未被发现。最初的临床表现是肿瘤扩散到扁桃体床之外并转移到区域淋巴结时。下颌角区域出现的致密肿瘤样结构引起了患者的注意，然后患者“想起”自己还伴有轻微的咽喉疼痛，吞咽时疼痛加剧，并放射至同侧耳朵。只有在这之后，患者才会去看医生，医生可能会面临三种不同的疾病形式：

• 溃疡呈圆形坑状，边缘不平整，底部覆盖着鲜红色的颗粒状物质；
• 增生，类似黑莓，颜色为红色，基部宽阔，深深嵌入扁桃体实质；
• 隐生菌，也类似于黑莓，颜色为红色，堵塞了隐窝。

医生在粗略的表面检查中可能会忽略上述症状，误认为是慢性干酪性隐源性扁桃体炎。然而，如果将按钮探针轻松插入隐窝，轻易穿透扁桃体实质，并发现其血迹，医生应立即警惕潜在的肿瘤学风险，并果断采取行动——将患者转诊至耳鼻喉肿瘤科医生。

在晚期阶段，当扁桃体体积增大到与对侧扁桃体大小不协调时，会出现持续性耳痛。肿瘤在扁桃体隐窝深处生长，导致扁桃体体积显著增大，同时软腭移位至对侧，剩余的隐窝裂开，扁桃体本身紧张、木质化，触诊时疼痛。区域淋巴结也会肿大、致密并与皮下组织融合。患者在此阶段的一般状况基本良好，但这也应引起医生的警惕，因为慢性干酪性扁桃体炎患者通常会主诉虚弱、头痛和疲劳加剧。

未经治疗的病例通常在发病后6-8个月进入终末期。患者会出现恶病质、面色苍白、极度虚弱，耳痛表现为难以忍受的耳部疼痛。吞咽时也会出现同样的疼痛，导致患者拒绝进食。通常在此阶段，肿瘤会影响舌根、喉头入口和颈部淋巴结。后者会肿大到一定大小，影响头部运动，压迫血管神经束，导致脑充血。肿大的淋巴结会压迫末期脑神经，导致其所支配的肌肉麻痹。受影响的淋巴结会崩解，导致颈部大血管发生致命的糜烂性出血。

扁桃体淋巴肉瘤在初期表现为该淋巴结样器官体积增大。在肿瘤达到一定大小之前，它不会对患者造成任何问题。然后出现呼吸和吞咽障碍，随后出现声音形成障碍。只有在颈部出现大量肿大的淋巴结后，患者才需要就医。咽镜检查可发现咽部不对称，这是由于其中一个扁桃体明显增大（通常比例为 3:1）造成的。受影响的扁桃体表面光滑，有时呈裂片状，呈粉红色或红色，质地柔软而有弹性，与上皮瘤不同，上皮瘤使扁桃体呈木质状。腭扁桃体肉瘤的特点是，与扁桃体癌不同，吞咽动作长时间无痛，这常常使医生感到困惑，因为腭扁桃体树胶肿也是无痛的。扁桃体肿大几乎与区域淋巴结肿大同时发生。淋巴结链从下颌下区域延伸至胸锁乳突肌前缘，直至锁骨。淋巴结质地柔软有弹性，无痛。

淋巴肉瘤起病缓慢，直至淋巴结严重受损，然后进展迅速。腭扁桃体肿大并阻塞咽喉，呼吸、吞咽和发声功能均受到严重影响。同时，出现听觉管功能障碍。肿瘤很快出现溃疡覆盖，继发炎症。体温升高，患者全身状况逐渐恶化。淋巴结肿大：气管前、血管旁、纵隔和肠系膜淋巴结肿大。耳痛急剧增加。纵隔淋巴结压迫周围器官，导致患者病情急剧恶化。患者出现恶病质加重、全身中毒和继发并发症，最终在患病第一年内死亡。

腭扁桃体淋巴肉瘤的鉴别诊断是根据其中一个腺体的普通肥大进行的，其外观与这种恶性肿瘤相似。在这种情况下，血象和脊髓造影可以明确诊断。结核性病变与腭扁桃体淋巴肉瘤相似，因为结核性肉芽肿伴有区域性淋巴病。接种到腭扁桃体中的 MBT 会导致其进行性肥大，只有通过活检的显微镜检查才能区分这两种疾病。在咽喉梅毒中，第二期两侧扁桃体均会肿大，在第三期，扁桃体树胶肿的形成并不伴有淋巴肉瘤特有的区域性淋巴结肿大。在鉴别诊断中，还应该记住扁桃体结石，它与淋巴肉瘤不同，会伴有疼痛综合征。颈内动脉动脉瘤有时可以模拟扁桃体后区域的肿瘤；它的外观就像一个细长的肿胀物，被正常的粘膜覆盖，触诊时有搏动。

腭扁桃体网状肉瘤的临床病程和显著的放射敏感性与淋巴肉瘤相似。与淋巴肉瘤类似，网状肉瘤早期会转移至邻近及远处器官，即使接受强化放射治疗也经常复发。在所有形态学类型的网状肉瘤中，畸胎瘤的恶性程度最高。

腭扁桃体纤维母细胞肉瘤非常罕见，其特征是初期无痛，一侧腭扁桃体肿大，表面呈沟状，呈红色。扁桃体密度高，无区域性淋巴结肿大。受累扁桃体在几个月内会增大并出现溃疡。在此期间，肿瘤会侵袭所有周围组织——腭弓、软腭、咽壁，并侵入咽旁间隙，在那里影响血管神经束。崩解性出血的肿瘤向背尾方向扩散，导致吞咽、呼吸和发声障碍，并很快导致患者被迫进行气管切开术。病情进展会导致肿瘤转移到颈部淋巴结，并达到相当大的体积。患者通常因恶病质导致内脏器官受损而死亡，并会在数周内遭受痛苦折磨。

扁桃体恶性肿瘤的预后各不相同，从良好（有限的初始形式而无转移）到悲观（存在转移和肿瘤的境外化）。

治疗方法是手术（初期进行扩大扁桃体切除术，然后进行放射治疗），或在无法手术的情况下进行放射治疗联合化疗和对症治疗。

咽后壁恶性肿瘤

这些肿瘤主要为上皮性癌，溃疡形成迅速，早期转移至颈静脉-颈动脉淋巴结，常为双侧转移。结缔组织肿瘤的代表为网状肉瘤和淋巴肉瘤。

患者主观上会长时间感觉喉咙内有异物，随后伴有自发性疼痛，并放射至单耳或双耳。咽镜检查可见喉咙后壁或多或少存在一个红灰色溃疡，溃疡表面覆盖肉芽组织，触痛。肿瘤也可能出现在喉咙侧壁，导致单侧淋巴结肿大。如果不进行治疗，溃疡会向四周扩散。X射线治疗可暂时治愈，但随后会在邻近组织和器官（舌根、梨状窝等）复发，在极少数情况下，肿瘤会转移到远处器官（肺、肝、骨）。

淋巴肉瘤和网状肉瘤罕见，主要见于年轻人。这些肿瘤在咽部溃烂的发生率远早于上呼吸道其他部位，并早期转移至区域淋巴结。它们具有显著的放射敏感性，早期可通过放射治疗方法彻底清除。电凝术用于治疗放疗后复发，区域淋巴结则在原发灶治愈后切除。

喉咽恶性肿瘤

这些肿瘤的起源与口咽、喉和食管起始段的肿瘤密切相关。内镜检查通常无法确定肿瘤生长的起点，因为肿瘤可能同时起源于下咽至喉前庭或食管入口的过渡部位。下咽上方受舌骨突出部分的限制，下方受食管入口的限制。根据 St. Gorbea 等人 (1964) 的研究，出于诊断、预后和治疗目的，可将该空间分为两部分，两部分由与甲状软骨上角相交的假想平面隔开。上部在结构上由膜状组织构成，内部与杓会厌皱襞接壤，前方与甲状舌骨膜接壤，外侧与咽会厌皱襞接壤。该部位空间充足，便于目视检查，且该部位的肿瘤具有显著的放射敏感性。下部狭窄，呈从上至下的凹槽状，内侧两侧与杓状软骨接壤，前方与甲状软骨下角接壤。该区域难以观察，形态学上以纤维软骨组织为特征，放射抗性相对较高。该部位恶性肿瘤早期诊断病例罕见，因为一些轻微症状，如咽喉痛、咳嗽等，常被归咎于吸烟“综合症”或某些职业危害。只有当肿瘤增大并开始影响发声功能或颈部淋巴结肿大时，患者才会就医。然而，根据 St. Girbea 等人（1964 年）的研究，此时 75% 的就诊患者已无法进行肿瘤手术。喉咽部恶性肿瘤多发于40岁及以上的男性，但根据国外统计数据，在北欧国家，女性发病率更高（高达60%），且肿瘤多位于杓状软骨后区和环状软骨后区。吸烟、酗酒、职业有害喷雾、梅毒等因素均是诱发因素。

喉咽部恶性肿瘤的病理解剖

宏观上，肿瘤呈浸润性，其发展可呈溃疡性、增生性或混合性。肿瘤通常为上皮性，结缔组织性肿瘤较少见。肿瘤的起始部位可以是会厌游离区、梨状窦前角及前壁、杓状软骨后区和环状软骨后区、下咽后壁。然而，由于患者就诊时肿瘤已占据较大空间，因此在大多数情况下无法确定肿瘤生长的起始部位。

喉咽部恶性肿瘤几乎不可避免地会转移到颈部淋巴结。转移灶通常累及颈静脉淋巴结和环甲膜淋巴结。有时，舌骨大角区域会出现孤立性淋巴结。在晚期，淋巴结会通过腺周围炎与周围组织融合，形成受转移灶影响的融合淋巴结团。如果不及时治疗，淋巴结会与邻近组织一起崩解。颈静脉淋巴结崩解并感染时，会损伤大血管，导致致命的糜烂性出血。肝脏、肺脏和颅骨也可能发生转移。

喉咽恶性肿瘤的症状

临床过程分为多个阶段，各个阶段平稳过渡。这些阶段的特征对于疾病的诊断和预后具有重要意义。

初期症状表现为下咽部轻微刺激感、干咳、唾液分泌增多。可出现吞咽困难和短暂性咽部痉挛。这些初期主观症状应在病史询问时积极识别，因为患者本人可能并不在意，而只关注咳嗽，认为几乎所有吸烟者和醉酒者都会有咳嗽症状。此时下咽镜检查通常不会发现任何可疑病变。有时可在一侧咽会厌襞处发现唾液积聚，或在同侧梨状窝内发现唾液积聚。如果肿瘤位于食管入口处，则通过直接喉镜检查可观察到其痉挛，用可卡因溶液润滑该区域后痉挛会迅速消失。

肿瘤发展期以明显的主观症状为特征：吞咽时剧痛、夜间自发性疼痛、唾液分泌旺盛、吞咽困难和发音障碍，常出现突发性失音、口腔异味（肿瘤腐烂和继发感染）、全身乏力、贫血、因拒食而体重下降。肿瘤侵犯喉壁并受压引起的呼吸系统疾病，需行预防性气管切开术。

喉咽部恶性肿瘤的诊断

喉镜检查发现，源自咽部下部的浸润物对喉部一半造成继发性损伤，患侧声带活动受限，周围组织肿胀，梨状窦阻塞，并积有大量唾液。检查颈部前表面时，患侧淋巴结肿大，其轮廓变得平滑，并可触及肿大的淋巴结，这些淋巴结沿着整个颈部侧面呈肿大包块状排列。

其终末期与鼻咽部、扁桃体恶性肿瘤并无区别，唯一不同之处可能在于此类患者早期接受气管切开术，通常死亡较早。

预后大多不乐观。患者死于颈部大血管糜烂性出血、继发感染并发症、恶病质。

仅在初期诊断比较困难，但即使在早期发现肿瘤也不能显著优化预后，因为该区域的肿瘤早期转移，并且即使采用最现代的放射治疗方法也常常对根治性治疗没有反应。

识别喉咽肿瘤的主要方法是内窥镜检查、活检和放射线检查。

喉咽部恶性肿瘤应与喉咽部继发性病变相鉴别，因为喉咽部肿瘤具有其自身特征。喉咽部恶性肿瘤也与咽部浸润期梅毒（无痛）、结核、咽部良性肿瘤以及咽部憩室相鉴别。诊断的关键环节是活检和组织学检查。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

喉咽恶性肿瘤的治疗

现代喉咽部恶性肿瘤的治疗通常采用手术和放射相结合的方法。DI Zimont（1957年）建议在手术干预前进行术前准备，即结扎双侧颈外动脉，以确保切断滋养肿瘤的物质供应，并“无血”切除肿瘤。

据作者介绍，这种方法在某些情况下有助于将无法手术的肿瘤转变为可手术的肿瘤，前提是随后采用放射疗法。

喉部恶性肿瘤最早是由杰出的意大利解剖学家D. Morgagni描述的。自那时起，喉癌的研究已取得了长足的进步。然而，即使在我们这个时代，这种疾病也并非罕见，影响着年富力强的人群。目前尚不清楚更大的危险在于哪里——是疾病本身，大多数情况下，凭借现代治疗领域的成就，早期发现可使患者康复；还是在于人们的疏忽，有时甚至是基本的医学知识，导致患者在病情恶化，预后变得不确定或非常严重时才寻求医疗帮助。