冲击

休克是一个集合概念，表示在各种主要的内源性和外源性影响下，体内平衡调节机制受到极度的压力张力。

根据潜在病因，休克有多种形式，没有单一的分类。最流行的分类是基于病因原则：

1. 外源性疼痛（创伤、烧伤、电击伤等）；
2. 内源性疼痛（心源性、肾源性、腹部等）；
3. 体液（输血或输血后、溶血、胰岛素、过敏性休克、毒性等）;
4. 心因性。

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过敏性休克

这是一种危及生命的疾病，由身体对药物（通常是抗生素、血清、放射造影剂）和食物的过敏反应引起。在大多数情况下，它会立即发生，但也可能在30-40分钟后发生。

休克的主要症状包括：胸闷、窒息、虚弱、头痛、头晕、发热、乏力。其特征性症状包括：出现血管性水肿，伴有呼吸抑制；心脏活动迅速减弱，伴有低血压和心动过速；意识丧失直至昏迷。患者可能在几分钟内死亡。

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出血性休克

失血性休克的发生发展取决于失血量和失血速度。失血量超过BCC的30%即可发生失血性休克，最终不可避免地会导致失血量超过BCC的60%，但这种情况下失血量缓慢，恢复也较快。

15-20分钟内快速失血，即使失血量达到30%，且在一小时内补充速度减缓，也会导致身体发生不可逆的变化。为此，临床医生根据皮肤颜色大致评估休克的可逆性：灰色型（由于红细胞在毛细血管内淤滞）为可逆性休克；白色型。

不可逆性休克。与大多数其他类型的休克一样，出血性休克分为两个阶段。勃起期非常短暂，实际上只有几分钟。患者会伴有躁动、行为异常，在大多数情况下还会表现出攻击性。血压会略微升高。

休克的迟钝期伴有大面积的抑制，其冷漠性。根据血流动力学状态和低血容量的严重程度，出血性休克通常分为4级：I级 - 血压降至100-90毫米汞柱，心动过速达每分钟100-110次；II级 - 血压降至80-70毫米汞柱，心动过速达每分钟120次；III级 - 血压低于70毫米汞柱，心动过速达每分钟140次；IV级 - 血压低于60毫米汞柱，心动过速达每分钟160次。低血容量性休克的进展方式相同。

心源性休克

心肌梗塞最严重的并发症之一，其特征是血流动力学、神经和体液调节紊乱以及身体重要功能的破坏。

根据发病机制，休克可分为4种形式：

1. 反射性休克，基于疼痛刺激（最温和）；
2. 由于心肌收缩功能受损而引起的“真正”休克；
3. 多种因素引起的反应性休克（不可逆）；
4. 由房室传导阻滞引起的心律失常性休克，伴随心动过速或心动过缓型心律失常的发展。

疼痛症状可能表现剧烈、微弱或完全不出现，尤其是在反复梗塞的情况下。周围神经系统表现：皮肤苍白，常呈灰白色或紫绀色，四肢发绀，冷汗，静脉萎陷，脉搏细小而频繁，黏膜发绀——取决于休克的严重程度。在紫绀背景下，皮肤出现大理石花纹，并伴有苍白色内含物，是极其不利的预后因素。可能出现胃心综合征。

心源性休克的存在和严重程度的主要客观标准是：血压降至90毫米汞柱以下（在血压非常高的高血压患者中，休克可能发生在相对正常的数字下，但与初始水平相比，血压下降总是明显的）；心律失常 - 快速性（直至心房）或缓慢性；少尿；中枢和周围神经系统功能障碍（精神运动性激动或无力、没有严重抑制的意识混乱或暂时失去意识、反射和敏感性改变）。

根据严重程度，休克可分为 3 个等级：

• 一级。血压：85/50 - 60/40 毫米汞柱。持续时间：3-5 小时。升压反应持续 1 小时。周围神经症状中等。
• 二级。血压水平 - 80/50 - 40/20 毫米汞柱。持续时间5-10小时。升压反应缓慢且不稳定。外周症状明显；20% 的患者出现肺泡性肺水肿。
• 第三期：血压60/50及以下，持续时间24-72小时，或心力衰竭进展，并出现肺泡性肺水肿。多数病例无升压反应。

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创伤性休克

这是机体对外部环境因素（主要为疼痛性因素）冲击做出的阶段性代偿适应性反应，伴随体内平衡系统功能紊乱、能量调节紊乱和神经体液反应性异常，并伴有低血容量。休克的特征是病程呈阶段性，血流动力学特征性变化决定了休克的严重程度。

休克的阶段由以下因素决定。每个人的大脑只能感知一定数量的疼痛刺激，这被称为“休克阈值”，阈值可高可低。休克阈值越低，发生休克的可能性就越大，并且伴随的血流动力学变化（即休克程度）也越严重。在疼痛刺激积累到休克阈值的期间，休克进入勃起（兴奋）阶段，患者会表现出行为异常，兴奋。通常，患者的行为取决于受伤前的情况。患者可能表现友好，也可能具有攻击性，出现运动兴奋，甚至会活动受伤的肢体。患者皮肤苍白，面部泛红，眼睛发亮，瞳孔扩大。此阶段血压不会降低，也可能升高，并伴有中度心动过速。

达到休克阈值后，休克进入迟钝期（抑制期），伴随意识逐渐丧失，并出现低血容量和因失血和血浆丢失导致的心血管衰竭。根据Keith分类法，创伤性休克的严重程度是根据低血容量综合征和心血管衰竭来判断的（具体情况因人而异，因为患者的适应状态因具体病例而异）。休克的严重程度仅在迟钝期才能确定。

• 一级（轻度休克）。伤者一般情况尚可，无生命危险。意识尚存，但患者活动力不强，神情冷漠。皮肤苍白，体温略低。瞳孔反应正常。脉搏节律正常，充盈和张力正常，每分钟100次。血压为100/60毫米汞柱。呼吸加快至每分钟24次，无呼吸困难。反射正常。尿量正常，每小时超过60毫升。
• 二级（中度休克）。意识模糊。皮肤苍白，略带灰白，冰冷干燥。瞳孔对光反应迟钝，反射减弱。血压80/50毫米汞柱。脉搏高达每分钟120次。呼吸频率增至每分钟28-30次，伴呼吸困难，听诊时呼吸减弱。尿量减少，但维持在每分钟30毫升。
• 三度（重度休克）。伴有深度意识障碍，表现为昏迷或昏迷。皮肤苍白，呈土褐色。瞳孔无反应，反射急剧减弱或周围反射消失。血压降至70/30毫米汞柱。脉搏细弱。出现急性呼吸衰竭或呼吸暂停，这两种情况都需要人工肺通气（ALV）。尿量急剧减少或出现无尿。

D.M.谢尔曼（D.M. Sherman，1972）提出引入IV级休克（终末期；同义词：极端、不可逆），这本质上代表了临床死亡的状态。但在这种情况下，复苏措施绝对无效。

目前，基于实验室和仪器检查，还有许多其他标准可用于确定休克的严重程度（例如，Allgever 原则——脉搏与血压的比值；循环血容量测定；肌酐指数的乳酸/丙酮酸系统；休克指数的计算公式等），但这些标准并非总是可用，且准确性不足。我们认为，Keith 的临床分类是最易于理解、最准确且最可接受的。

烧伤休克

这是烧伤疾病的早期阶段。烧伤休克的勃起期以全身躁动、血压升高、呼吸加快和脉搏加快为特征。通常持续2-6小时。此后，休克的迟钝期开始。及时高质量的急救可以防止休克迟钝期的发生。相反，如果患者遭受额外创伤，或急救过晚且不熟练，则会加剧休克。与创伤性休克不同，烧伤休克的特点是血压长时间维持升高，这可由水肿引起的大量血浆流失、明显的血管紧张度和疼痛刺激引起。休克期间血压下降是极其不利的预后指标。

根据严重程度，在迟钝期，休克可分为3度。

• 一级。轻度休克。浅表烧伤不超过20%，深度烧伤不超过10%，可引发休克。伤者通常较为平静，较少出现兴奋或欣快感。症状包括：寒战、苍白、口渴、起鸡皮疙瘩、肌肉震颤，偶有恶心和呕吐。呼吸不急促。脉搏在100-110次/分钟。血压在正常范围内。中心静脉压正常。肾功能中度减退，每小时尿量超过30毫升/小时。血液增稠不明显：血红蛋白升高至150克/升，红细胞数量高达每微升血液500万个，血细胞比容高达45-55%。基底细胞癌（BCC）比正常值降低10%。
• II度。严重休克。烧伤面积超过体表面积的20%。病情严重，患者烦躁不安或精神萎靡。症状包括畏寒、口渴、恶心和呕吐。皮肤苍白、干燥，触之冰冷。呼吸急促。脉搏为每分钟120-130次。血压降至110-100毫米汞柱。血细胞计数降低10-30%。血液明显增稠：血红蛋白升高至160-220克/升，红细胞高达550-650万/微升血液，血细胞比容高达55-65%。肾功能衰竭，每小时尿量少于10毫升/小时，常见血尿和蛋白血症，尿比重显著升高；血渣增高：残氮、肌酐、尿素。由于微循环障碍，组织代谢降低，出现酸中毒及血液水电解质改变：高钾血症、低钠血症。
• 三度。极重度休克。体表60%以上为浅表烧伤，或40%以上为深度烧伤。病情极其严重，意识混乱。伴有痛性口渴，常有无法控制的呕吐。皮肤苍白，呈大理石纹，干燥，体温显著降低。呼吸急促，伴有严重的呼吸困难。血压低于100毫米汞柱。脉搏细弱。血细胞计数（BCC）减少20-40%，导致所有器官和组织的循环障碍。血液急剧增稠：血红蛋白增至200-240克/升，红细胞增至650-750万/微升，血细胞比容高达60-70%。尿液完全消失（无尿）或极少（少尿）。血液中毒素增多。随着胆红素增加和凝血酶原指数下降，肝功能衰竭发生。

休克迟钝期持续时间为3至72小时。根据烧伤和休克的严重程度、抢救的及时性、治疗的正确性，患者预后良好，外周血液循环和微循环开始恢复，体温升高，利尿正常。

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