新生儿出血性疾病

新生儿出血症是新生儿时期儿童的一种疾病，表现为由于缺乏凝血因子而导致出血增多，而凝血因子的活性取决于维生素K的含量。

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流行病学

在我国该病的发病率为0.25～1.5％，国外在临床上已推行出生后立即肠外给予维生素的国家，出血性疾病的发病率已大幅下降，为0.01％或更低。

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新生儿出血症的病因是什么？

维生素K的生物学作用在于激活凝血因子中谷氨酸残基的γ-羧化过程：凝血酶原（因子II）、促转化素（因子VII）、抗血友病球蛋白B（因子IX）和Stuart-Prower因子（因子X）；也参与参与抗凝机制的血浆蛋白C和S；骨钙素以及一些其他蛋白质。维生素K缺乏时，肝脏中会形成无活性的无羧化因子II、VII、IX和X（维生素K缺乏诱导的蛋白质 - PIVKA），这些因子无法与钙结合并完全参与凝血。

维生素K很难渗透胎盘。原发性出血性疾病与胎儿体内维生素K含量低（不超过成人水平的50%）有关。出生后，少量维生素K随母乳进入体内，肠道菌群在出生后3-5天开始主动合成。

导致新生儿原发性钾缺乏症的因素：早产；孕妇使用间接抗凝剂、抗惊厥剂、广谱抗生素；妊娠中毒症；肝病和肠病、肠道菌群失调。

早产时，孩子肝脏中凝血的血浆因子多肽前体（PPPF）的合成减少。

继发性出血性疾病是指肝脏疾病（肝炎、胆道闭锁等）导致凝血功能障碍（PPPF）合成障碍。继发性出血性疾病还有另一种发展形式——维生素K合成障碍，由长期肠外营养、吸收不良综合征或服用维生素K拮抗剂（香豆素和新双香豆素）引起。

在这种情况下，可以识别出血液中维生素 K 含量极低的儿童和 PIVKA 含量升高的儿童。

发病

PPPF 合成的中断和/或凝血 PPPF 的谷氨酸残基的羧化中断会导致因子 II、VII、IX 和 X 的产生中断。这表现为凝血酶原时间 (PT) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT) 的增加。

新生儿出血症的症状

新生儿出血症的早期症状是出生后最初几天出现呕血（呕血）、肺出血、腹腔和腹膜后出血，尤其是肾上腺、肝脏和脾脏出血。新生儿出血症可能在宫内开始，并且颅内出血（神经超声检查）和皮肤出血在婴儿出生时即可发现。

经典的出血性疾病常见于母乳喂养儿，在出生后3-5天出现，症状包括呕血、黑便（肠道出血），可能出现皮肤出血（瘀斑、瘀点）、脐带剩余部分脱落出血、头颅血肿。严重缺氧、产伤、维生素K缺乏的患儿可能出现颅内出血、腱膜下出血以及内出血。

患有黑便的儿童可能由于肠道红细胞分解增加而出现高胆红素血症。黑便是由胃和十二指肠黏膜形成小溃疡引起的，其成因主要包括新生儿糖皮质激素过量（由于出生应激）以及胃肠缺血。胃食管反流和消化性食管炎在黑便和呕血的病因中也起着一定作用。

新生儿晚期出血症的临床症状可能包括：颅内出血（超过50％）、大面积皮肤瘀斑、黑便、呕血、脐部伤口出血、血尿、头颅血肿。

新生儿出血症的并发症包括低血容量性休克，表现为虚弱、苍白、体温通常降至正常以下以及血压下降。

分类

该病有原发性和继发性两种形式。原发性新生儿出血症与胎儿体内维生素K含量低、出生后母乳摄入量少以及肠道菌群在出生后第3-5天开始主动产生维生素K有关。继发性新生儿出血症是由于肝脏疾病、长期肠外营养或新生儿吸收不良综合征导致凝血功能障碍（PPPF）。

此外，该病还有一种早期形式，其特征是出生后 1-2 天出现出血，一种典型形式 - 出生后 3-5 天出现出血，还有一种晚期形式，通常是继发性的，出血可以在新生儿期的任何一天发生。

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新生儿出血症的诊断

诊断新生儿出血性疾病时，首先要检查凝血时间、出血时间和血小板计数。之后或同时，还要测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容（用于检测贫血）。

出血性疾病的特征是凝血时间延长，出血时间和血小板计数正常。PT和APTT延长，TT正常，可确诊。

大量失血时会出现贫血，但会在出血后 2-3 天完全显现。

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鉴别诊断

婴儿呕血和黑便必须与“母血摄入综合征”相鉴别，后者发生在出生第一天呕吐物或粪便中带血的婴儿中，占婴儿总数的三分之一。APT 检测可用于此目的：将带血的呕吐物或粪便用水稀释，得到含有血红蛋白的粉红色溶液。离心后，取 4 毫升上清液与 1 毫升 1% 氢氧化钠溶液混合。液体颜色（2 分钟后评估）变为棕色表示存在血红蛋白 A（母血），而保持粉红色表示存在胎儿（耐碱性）血红蛋白 G，即婴儿血液。

鉴别诊断还需与其他凝血病（遗传性）、新生儿血小板减少性紫癜和弥漫性血管内凝血综合征（DIC综合征）进行鉴别。为此，需进行详细的凝血图检查，必要时还需进行血栓弹力图检查。

新生儿最常见出血综合征的实验室数据

指标	足月婴儿的标准	出血性 疾病	血友病	血小板减少症	DIC 综合征
凝血时间（根据 Burker）	开始 - 4 分钟 结束 - 4 分钟	扩展	扩展	规范	扩展
出血时间	2-4分钟	规范	规范	扩展	扩展
血小板计数	150-400x10 ^9 /升	规范	规范	减少	减少
光伏	13-16秒	扩展	规范	规范	扩展
电视	10-16秒	规范	规范	规范	扩展
部分凝血活酶时间（APTT）	45-60秒	扩展	扩展	规范	扩展
纤维蛋白原	1.5-3.0克/升	规范	规范	规范	减少
纤维蛋白原/纤维蛋白 降解产物（FDP）	0-7毫克/毫升	规范	规范	规范	增加

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新生儿出血症的治疗

维生素K3（Vicasol）用于治疗新生儿出血症。建议以1%溶液肌肉注射，剂量为0.1-0.15毫升/千克，每日1次，连用2-3天。

发生严重出血、危及生命的出血时，可同时静脉推注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg或浓缩凝血酶原复合物制剂（PP5B）15-30U/kg。

当出现低血容量性休克时，首先进行输液治疗（以20 ml/kg的剂量输入新鲜冰冻血浆后），必要时以5-10 ml/kg的速度输入红细胞团。

新生儿出血症如何预防？

预防并非针对所有新生儿，而仅针对高危人群。这些新生儿包括早产儿，尤其是极度早产儿；断奶、接受肠外营养和抗生素治疗的儿童。此外，还应包括患有严重围产期缺氧和窒息、产伤的儿童、剖宫产后的儿童、因雌激素合成不足而患妊娠中毒症的儿童，以及母亲患有肝病、肠病、菌群失调和肠道菌群失调的儿童。

风险因素还包括母亲在怀孕最后阶段服用多种药物（抗惊厥药、间接抗凝剂、广谱抗生素和抗结核药物）。

为了预防目的，处方 1% 的 Vikasol 溶液，以 0.1 ml/kg 的比例肌肉注射一次，持续 1-3 天。

在美国，根据美国儿科学会的建议，自1960年起，所有新生儿均需肌肉注射维生素K（植物甲萘醌）（1毫克）。