先天性脊柱畸形和背痛

评估先天性脊柱畸形最困难的问题之一是预测其发展过程，从而确定手术干预的时机和适应症。如今，作者们或许唯一达成共识的是，保守治疗方法对于先天性脊柱畸形无效。与此同时，人们对先天性脊柱畸形早期手术治疗的态度也出现了截然相反的局面：HG Gotze（1978）指出，长期观察预后不良的先天性畸形是“毫无意义的”，而AI Kazmin（1981）则认为，先天性脊柱侧弯的早期手术是“不合理的极端主义”。不断积累的经验和差异化评估异常的方法使我们能够在每种解剖学变异的缺陷中识别出一些迹象，这些迹象很可能预示着畸形发展是好是坏，因此，一旦出现指征，便应尽早提出手术治疗的问题。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

先天性脊柱侧弯

在研究先天性脊柱侧弯的自然病程时，RB Winter 等人（1968 年）提出使用以下标准来评估先天性脊柱畸形的进展速度：

• 作者认为，动态观测过程中变形幅度没有变化或每年变形幅度小于1°的变形是稳定的；
• 中度进行性脊柱侧弯包括脊柱侧弯每年增加 1-2°，导致 10 年内（“儿童期”）变形总增加量小于 20°，即未超过一个分类度数的界限；
• 随着病情进展，变形每年增加2°或更多。在“儿童期”，变形超过20°，超出了分类度数的界限。

我们认为，应从两种情况来谈论先天性脊柱侧弯畸形的渐进性：

1. 如果在动态观察患者并定期进行X光检查时，脊柱侧弯的加重可以通过脊椎测量方法证实。如前所述，使用相同的方法来评估动态变形至关重要。变形进展率的计算公式如下：

V=>(Sc2 Sc1 ₎ /t，

其中，V 为每年变形增加度数，Sc ₂为观测期结束时的变形值，Sс ₁为研究初期的变形值，t 为观测时长（年）。

2. 如果临床检查和X射线检查发现有迹象表明变形过程不利，则高度确定。

多年来，对于因椎骨形成异常而导致的先天性脊柱侧弯，其病程的预测主要基于对半椎体X射线解剖变异的判断，更确切地说，是其分节类型的判断。根据IA Movshovich（1964年）、RB Winter、JH Moe和VE Eilers（1968年）的研究，每个完全分节的椎骨（包括异常椎骨）都具有两个骨突生长区——头部和尾部。他们认为，完全分节的半椎体在变形凸侧的骨突生长区数量将比凹侧多两个，这将导致脊柱左右半部生长不对称，并加剧变形。对于半节段半椎体，畸形凸侧的骨突生长区数量与凹侧相同，而非节段半椎体则更少。因此，完全节段或“活动性”半椎体预后不良，伴有此类畸形的先天性畸形应为进行性畸形。同时，伴有非节段半椎体的脊柱侧弯应为非进行性畸形。作者认为，半节段半椎体脊柱侧弯病程的预后仍不确定。

随着先天性脊柱侧弯患者数量的逐渐增加，我们对半椎体分段征象的预后可靠性产生了怀疑。此外，MRI 在先天性畸形诊断中的应用，也使“分段”这一放射学概念本身受到质疑。目前，利用数学方法从 X 光片计算出的定量指标在评估畸形动态方面已具有更高的预后意义。

为了预测因椎体形成障碍引起的先天性脊柱侧弯的病程，使用半椎体活动指数、先天性畸形进展指数和总体发育不良系数。

半椎体活动指数（IIa）是根据与异常椎体接触的椎骨弧根部之间的距离比值计算得出的，该距离是在变形部位的凸侧和凹侧测量的。在动态X光片检查中，该指数的增加表明半椎体的楔形形状增加，因此变形也增加。

变形进展指数 (IP) 是通过脊柱侧弯弧度与顶端（半椎）楔形角度的比率来衡量的（“半”放在括号中，因为该指数也可以根据楔形椎骨计算）。进展指数反映的不是异常的性质，而是与异常椎骨接触部分导致的变形的补偿程度。在补偿性非进行性变形的情况下，指数值应小于或等于 1.0，在进行性（失代偿性）变形的情况下，指数值应超过 1.0。在先天性变形为特发性（发育不良性）脊柱侧弯的情况下，通常观察到先天性脊柱侧弯的进行性病程，同时 IP 值 > 1.0。

总发育不良系数 (Ced) 不仅考虑了顶端异常的性质，还考虑了变形弧内所有椎骨的变化，这些椎骨也可能发育不良。

为了评估伴有椎体分段异常的先天性脊柱侧弯的进展，类似于半椎体活动指数，提出了生长不对称指数。其动态变化的增加也提示了变形的进展。

为了识别先天性脊柱侧弯进展的最不利征兆，我们进行了多因素分析，从而确定了定量和定性指标，这些指标很可能预示着脊柱侧弯可能加重，因此，我们可以在患者初次就诊时就推荐更积极的治疗策略。因此，表中列出的征兆表明先天性脊柱侧弯的预后极差——其快速进展的概率超过70%。

对于椎体形成障碍的情况，我们根据脊柱侧弯变形的初始程度和脊柱病理旋转的严重程度，计算出先天性脊柱侧弯快速发展的概率。

先天性脊柱畸形快速进展的可能性很高的迹象

如果脊椎形成受到破坏	存在脊柱后凸畸形（进展的可能性接近 90%）。 2 个或多个半椎骨单侧排列于足弓顶端。 初始变形值大于30°。 存在明显的病理旋转（根据椎弓根方法为2度或更多度）。 存在不同侧的半椎骨，相距超过 3 个节段。 半椎体活动指数值>2.3。 变形进展指数值>1.1。
如果违反脊椎分节	任何因缺陷而出现的脊柱后凸变异。 “阻塞通过段”类型的分段违规。 初始变形值大于30°。 胸腰椎缺损的定位。 不对称指数的值>1.3。
混合恶习	任何相互加剧的缺陷变体的组合在预后上都是不利的。

脊柱侧凸变形快速进展的概率取决于其初始程度

脊柱侧弯的初始程度	快速进展的可能性
小于30°	16%
30-50°	70%
超过50°	100%

变形快速进展的可能性取决于病理旋转（扭转）的程度

根据椎弓根法确定扭转程度	快速进展的可能性
0-1 st II-IV 街	15% 80%

[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]