阵发性夜间血红蛋白尿的现代诊断和治疗方法

阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH) 是一种罕见病（孤儿病）。阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者发病后 5 年内的死亡率约为 35%。遗憾的是，大多数病例仍未确诊。临床表现多样，患者可诊断为再生障碍性贫血、不明原因血栓形成、溶血性贫血、难治性贫血（骨髓增生异常综合征）。患者平均年龄为 30-35 岁。

发病机制中最重要的环节是由于体细胞突变导致细胞表面GPI-AP（糖基磷脂酰肌醇锚定蛋白）蛋白的缺失。这种蛋白起着锚定作用，一旦缺失，一些重要的蛋白质就无法附着在细胞膜上。许多蛋白质失去了附着能力，这可用于通过免疫表型分析（红细胞CD59-、粒细胞CD16-、CD24-、单核细胞CD14-）来诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿。缺乏上述蛋白的细胞被称为阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。所有这些蛋白都必须与补体系统的蛋白相互作用，特别是与C3b和C4b相互作用，从而破坏经典补体途径和旁路补体途径的酶复合物，从而阻止补体链式反应。上述蛋白的缺失会导致补体系统激活后细胞的破坏。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症主要有三种临床综合征：溶血性、血栓性、血细胞减少性。每位患者可能同时存在其中一种、两种或三种综合征。

“经典”型是指疾病以明显的溶血±血栓形成为表现形式，骨髓细胞增多。另一种类型是阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和骨髓衰竭的组合（PNH+再生障碍性贫血，PNH+骨髓增生异常综合征），这种类型没有明显的临床表现，但有间接的溶血实验室征象。最后，还有第三种亚临床型，这种类型没有溶血的临床和实验室征象，但有骨髓衰竭和少量（S 1%）PNH克隆。

溶血主要与红细胞表面 CD59 蛋白（反应性裂解的膜抑制剂 (MIRL)）的缺失有关。阵发性睡眠性血红蛋白尿的溶血是血管内的，因此可能出现深色尿液（血含铁尿）和严重虚弱。实验室检查显示结合珠蛋白减少（溶血过程中的生理防御反应），乳酸脱氢酶 (LDH) 增加，尿液中游离血红蛋白检测呈阳性（血含铁尿），血红蛋白减少，随后网织红细胞增加，以及未结合胆红素部分增加。血红蛋白试验（在血液样本中加入几滴酸时红细胞发生溶血）和蔗糖试验（添加蔗糖可激活补体系统）用于诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿。

目前认为溶血几乎持续发生，但有加剧的时期。大量的游离血红蛋白会引发一系列临床表现。游离血红蛋白会与一氧化氮 (NO) 主动结合，导致平滑肌张力失调、血小板活化和聚集（腹痛、吞咽困难、阳痿、血栓形成、肺动脉高压）。未与结合珠蛋白结合的游离血红蛋白会损害肾脏（急性小管坏死、色素性肾病），数年后可导致肾衰竭。晨尿呈深色是由于睡眠期间呼吸性酸中毒激活补体系统所致。部分患者在出现其他溶血实验室检查体征（LDH 升高）的情况下没有出现深色尿液，但这并不与诊断相矛盾，这是由于游离血红蛋白与结合珠蛋白和一氧化氮结合，以及肾脏对血红蛋白的重吸收。

40%的患者被诊断患有血栓症，这是主要的死亡原因，最常见的是肝静脉血栓形成（布德-加氏综合征）和肺栓塞。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）中的血栓形成有其自身的特点：它通常与溶血发作同时发生，即使接受抗凝治疗且存在小的PNH克隆，仍会发生。血栓形成的病理生理学原理包括CD59缺陷导致的血小板活化、内皮细胞活化、纤溶功能受损、微粒形成以及补体系统活化导致的磷脂进入血液。许多作者指出，D-二聚体升高和腹痛是血栓形成的主要预测指标。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的骨髓衰竭综合征发病机制尚不明确。骨髓中正常干细胞（GPI+）和突变细胞（GPI-）共存。再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征患者常出现少量（不足1%）的PNH克隆。

诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿的金标准是外周血细胞免疫表型分析是否存在PNH克隆。研究结果可显示红细胞（CD 59-）、粒细胞（CD16-、CD24-）和单核细胞（CD14-）中PNH克隆的大小。另一种诊断方法是荧光标记无活性毒素气溶菌素 (FLAER)，这是一种用荧光标记物标记的细菌毒素气溶菌素，可与GPI蛋白结合并引发溶血。该方法的优点是能够在一个样本中检测所有细胞系，缺点是无法检测再生障碍性贫血中常见的极少量粒细胞。

治疗可分为支持治疗、血栓预防、免疫抑制、刺激红细胞生成、干细胞移植和生物制剂治疗。支持治疗包括红细胞输注、叶酸、维生素B12和铁补充剂。大多数“经典”阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者依赖输血。由于血红蛋白会滤过至尿液，阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者很少出现伴有心脏和肝脏损害的血色素沉着症。已有肾含铁血黄素沉着症病例的报道。

预防血栓形成使用华法林和低分子量肝素，INR应保持在2.5-3.5水平。血栓形成的风险与PNH克隆的大小无关。

免疫抑制治疗采用环孢素和抗胸腺细胞免疫球蛋白。急性溶血时，短期使用泼尼松龙。

干细胞移植是唯一有望完全康复的方法。然而，异基因移植的并发症以及选择捐赠者的困难限制了该方法的应用。阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者接受异基因移植的死亡率高达40%。

自2002年以来，依库珠单抗（一种生物制剂）已在全球范围内使用。该药物是一种阻断补体系统C5成分的抗体。经验表明，该药物可提高生存率，减少溶血和血栓形成，并改善生活质量。

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阵发性睡眠性血红蛋白尿症“经典”变体的临床病例

患者D，29岁。主诉乏力、巩膜发黄、晨尿呈深色，有时尿液呈黄色但浑浊，并伴有异味。2007年5月，患者首次出现深色尿液。2007年9月，患者在莫斯科血液学研究中心（HRC）接受检查。血红蛋白试验和蔗糖试验呈阳性，血液中检测到37%（正常值为0）CD55-/CD59-免疫表型红细胞克隆，含铁血黄素尿，贫血，血液中网织红细胞增多至80%（正常值为0.7-1%），间接胆红素导致高胆红素血症，因此诊断如下：阵发性睡眠性血红蛋白尿，继发性叶酸缺乏和缺铁性贫血。

2008年妊娠期间溶血增多，于2008年6月妊娠37周时因胎盘部分早剥、胎儿缺氧风险行剖宫产，术后并发急性肾衰竭及严重低蛋白血症，在重症监护下，急性肾衰竭于第四天缓解，血细胞计数恢复正常，水肿综合征缓解，一周后体温升至38-39℃，乏力、畏寒，诊断为子宫内膜炎，治疗无效，行子宫输卵管摘除术，术后并发肝功能衰竭，出现胆汁淤积、细胞溶解、间质炎症、严重低蛋白血症、血小板减少等症状，超声检查诊断为肝自身静脉及门静脉血栓形成。进行了抗菌和抗凝治疗、保肝剂、泼尼松龙给药、FFP、EMOLT 和血小板浓缩物替代疗法。

她因肝门静脉和肝固有静脉血栓形成、肺动脉小分支血栓形成、感染性并发症以及腹水迅速增加而再次入院。强化抗凝治疗和抗生素治疗使门静脉和肝固有静脉部分再通，腹水减少。随后，患者长期接受低分子肝素——克赛治疗。

目前实验室检查结果显示患者仍有溶血表现，血红蛋白下降至60-65g/l（正常120-150g/l），网织红细胞增多至80%（正常0.7-1%），LDH升高至5608U/l（正常125-243U/l），高胆红素血症达300μmol/l（正常4-20μmol/l）。外周血免疫表型：红细胞PNH克隆总数为41%（正常0），粒细胞FLAER/CD24占97.6%（正常0），单核细胞FLAER/CD14占99.3%（正常0）。持续进行洗涤红细胞（每2个月输血2-3次）、叶酸、铁制剂、维生素B12的替代治疗_。鉴于血栓形成风险极高，建议进行华法林治疗（INR - 2.5）。患者已被纳入PNH国家登记处，并计划接受依库珠单抗治疗。

再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症合并临床病例

患者E，22岁。症状包括全身无力、耳鸣、牙龈出血、身体瘀伤、体重减轻3公斤、体温升高至38度。

疾病起病缓慢，约一年，开始时身体出现瘀伤。六个月前，出现牙龈出血，全身乏力症状加重。2012年4月，血红蛋白降至50克/升。在中央地区医院，使用维生素B12和铁制剂治疗未见_明显效果。在共和国临床医院血液科，患者贫血严重，血红蛋白60克/升，白细胞减少2.8x10 ⁹ /升（正常值4.5-9x10 ⁹ /升），血小板减少54x10 ⁹ /升（正常值180-320x10 ⁹ /升），乳酸脱氢酶升高349 U/升（正常值125-243 U/升）。

骨髓穿刺活检示巨核细胞系减少。外周血免疫表型：红细胞PNH克隆总数5.18%，粒细胞-FLAER-/CD24-69.89%，单核细胞-FLAER-/CD14-70.86%。

患者已接受三次红细胞输注，目前正在考虑异基因干细胞移植或生物治疗。

KSMU医院治疗部助理，Kosterina Anna Valentinovna。阵发性睡眠性血红蛋白尿的现代诊断和治疗方法//实用医学。8（64）2012年12月/第1卷

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