下颌骨前脱位：原因、症状、诊断和治疗

根据下颌头脱位的方向，脱位可分为前脱位（头向前移位）和后脱位（头向后移位）、单侧脱位和双侧脱位。前脱位较为常见。极少出现下颌头向内或向外移位的情况，只有当脱位合并髁突骨折（骨折脱位）时才会发生。

下颌脱位占所有脱位的1.5％至5.7％，多发于20至40岁的女性，因为她们的关节韧带装置不够坚固，并且颞骨的下颌窝深度较浅。

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什么原因导致下颌前脱位？

根据发生的频率，脱臼分为急性脱臼和习惯性脱臼。

意外（急性）前脱位的发生是由于：

1. 韧带-关节囊装置松弛；
2. 关节元素的变形（肥大）；
3. 关节间盘的形状、大小和结构的改变。

下颌习惯性脱位是由于颌骨变形、牙齿闭合异常（例如，后代失去臼齿）引起的。

下颌前脱位通常发生在打哈欠、尖叫、呕吐、拔牙、咬掉大块食物时由于过度张口所致，有时也可在胃部探查、气管插管以及麻醉下气管支气管镜检查时观察到。

下颌外伤性脱位通常是由于下颌受到打击而发生的：如果下巴受到矢状打击，则会发生双侧脱位；如果受到侧面打击，则会发生受打击侧的单侧脱位。

下颌前脱位的症状

下颌前脱位的特征是下颌头相对于颞骨关节结节向前移位，导致口部张开（双侧脱位时尤其张大），下巴向下和向前移位（双侧脱位时），患者会感到或多或少的剧烈疼痛。说话困难，无法咀嚼，唾液从口中流出，嘴唇难以闭合，有时甚至无法闭合。如果是单侧下颌脱位，则下巴连同中央门牙和下唇系带会移位到健侧；嘴巴半张，可以闭合嘴唇。下颌只能向下运动，嘴巴张开得更大。由于下颌头移位至颞下窝，耳屏前形成凹陷，颞骨关节结节前颧弓下形成凸起，颌支后缘呈斜行，颌角向颞骨乳突靠拢。

颞下颌关节侧位X光片显示脱位的下颌骨头位于颞骨关节结节的前方。

下颌骨前脱位的疗效和并发症

如果及时进行下颌复位和固定（脱位后数小时内），则不会出现并发症。只有少数病例会在咀嚼时出现长时间疼痛，可通过物理治疗缓解。如果复位不及时，下颌脱位的治疗将更加困难。

慢性下颌前脱位的疗效和并发症

慢性下颌脱位的治疗效果通常良好。如果术后机械疗法应用不足，可能会出现下颌挛缩。

下颌前脱位的鉴别诊断

单侧下颌前脱位必须与单侧下颌骨折相鉴别，单侧下颌骨折没有下巴向前和向健康侧移动的症状。

双侧下颌骨前脱位需与双侧髁突或下颌骨支骨折伴骨折块移位相鉴别。对于双侧髁突或下颌骨支骨折伴骨折块移位，建议考虑以下7种体征：

1. 两种情况下，咬合均呈张开状态，但如果发生脱臼，下巴和整个额叶牙齿组会被向前推；如果发生骨折，则牙齿会向后移位。脱臼时，患者的面部呈下颌前突；骨折时，面部呈下颌前突。
2. 骨折患者的下颌运动范围较大，张口受限是由于疼痛。脱臼的患者只能进行少量的额外张口，但患者在尝试移动下颌时不会感到明显疼痛。
3. 如果发生骨折，下颌分支的后缘会比脱臼时更垂直、更远。
4. 触诊颌支后缘上部时，可发现其变形及局部疼痛（骨折部位），而脱位患者则不会出现这些症状。
5. 下颌骨折脱位时，通过外耳道触诊下颌头时，下颌头没有活动感；但如果发生骨折（关节头没有脱位），耳屏前不会出现凹陷。
6. 从放射线照片上看，骨折不伴脱位时，下颌头位于正常位置，脱位时，下颌头从关节盂脱出，位于关节结节前方。
7. 如果发生下颌骨折，与下颌脱臼不同，在 X 光片上可以看到骨折间隙的阴影。

急性脱位的预后良好，因为大多数患者都易于诊断和治疗。

下颌急性脱位最常见的并发症包括复发和习惯性脱位。

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下颌前脱位的矫正

希波克拉底方法

患者坐在矮椅或矮凳上，背靠椅背或墙壁（以便头部枕骨区域获得稳固支撑）。此时，患者的下颌应略高于（最多10厘米）站在患者前方的医生上肢下垂的高度。遵循这一原则，医生能够以最小的力度完全放松患者的咀嚼肌。

医生面向患者，用纱布或毛巾一端包住双手拇指，分别放在左右两侧臼齿的咀嚼面上（若无臼齿，则放在齿槽突上）；用其余四指从下方捏住脱臼的下颌。医生逐渐小心地用拇指向下按压，其余手指向上按压（放在下巴上），使咀嚼肌疲劳放松，然后用力将下颌头向下推至略低于关节结节水平。此后，医生平稳地将下颌向后移动，使关节头沉入关节窝。关节头恢复正常位置时，会伴有特征性的咔哒声（由于关节头从关节结节快速滑入关节窝）和反射性咬合。

因此，在向后移动颌骨时，医生必须同时快速将双手拇指向面颊（前庭空间）移动，以免咬到面颊。如果是双侧脱位，则应同时复位两侧头骨，或先复位一侧，再复位另一侧。

希波克拉底方法 - PV 霍多罗维奇

由于用餐巾纸包住拇指会变得笨重，触觉也会变得迟钝，因此，P.V.霍多罗维奇建议将拇指插入口腔前庭，不要将其放在大臼齿上，而是放在下颌外斜线上与大臼齿齐平的位置，这样指甲指骨就占据了臼齿后窝（三角形），指尖位于颌骨分支的前缘。食指抓住颌角，其余部分抓住颌骨体。在这种情况下，将下颌骨头插入关节窝时，医生的拇指不会被夹在患者的牙齿之间，因为它们会一直留在臼齿后窝中，直到手术结束。

如果在消除双侧脱位的过程中，仅将下颌关节头的一个关节复位，而另一个关节头的位置仍然不正确（脱位），则医生必须像单侧脱位一样继续复位。

重要的是要考虑到，患者的身体发育越好或越兴奋，咀嚼肌疲劳的时间就越长，并且重置下颌所需的时间就越长。

如果关节囊、韧带装置和咀嚼肌拉伸时疼痛剧烈，下颌复位会非常困难。在这种情况下，应按照 Berchet-MD Dubov 的指导进行区域麻醉，如果无法进行区域麻醉，则应缓慢地将颌骨向后推，以分散患者的注意力。

脱位复位后，下颌应固定10-15天，使用吊带式绷带或标准塑料吊带，并配合头帽的弹性牵引力。固定期间，患者应进食切碎的食物。

GL Blekhman-Yu 方法。 D·格舒尼

GL Blekhman 方法的本质是，医生用食指按压下颌前庭中突出（脱位时）的冠突，并向后向下按压。由此产生的疼痛会导致咀嚼肌反射性放松；下颌在几秒钟内复位。

Yu. D. Gershuni 对 GL Blekhman 的方法进行了如下改进。通过触诊颧骨下方的面颊皮肤，确定下颌冠突顶端的位置，并用拇指向后向下施压。这种方法无需很大的体力，无需助手，并且可以在患者的任何体位和任何条件下进行复位。这种方法不仅可以快速传授给医务人员，还可以传授给患者家属。重要的是，复位时无需将手指伸入患者口中。这种方法尤其适用于老年人和老年患者。

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消除慢性下颌前脱位

慢性下颌前脱位通常很难甚至无法像新发脱位那样进行矫正。长期反复发作的下颌脱位也可能无法复位。在这种情况下，应尝试使用 Popesku 方法矫正下颌，具体方法如下：让患者仰卧，嘴巴尽可能张大，将直径 1.5-2 厘米、卷紧的绷带卷筒插入臼齿之间；用手从下向上持续按压下颌，使下颌头向下。然后从前向后按压下颌。

头部复位后，使用固定性环形绷带或吊带 2-3 周，然后按剂量逐步进行机械疗法。

对于慢性脱位患者，通常在全身麻醉或强化局部麻醉下进行颌骨复位（根据 Berchet-MD Dubov 的说法）。对于难以复位的慢性脱位，常在全身麻醉下静脉注射短效肌肉松弛剂（利司他酮、地替林）。如果复位失败，通常通过手术复位，沿颧弓下缘切开 2-2.5 厘米的切口，暴露下颌切迹边缘。用强力钩子抓住半月形切迹处的颌骨分支，将其向下拉，然后按压下巴，将颌头向后移动，从而将其复位到下颌窝内。如果关节盘变形阻碍复位，则将其切除。颌头复位后，逐层缝合伤口。

如果由于关节周围和关节腔本身的严重瘢痕改变而无法进行这种复位，则需要切除下颌头部，并在伤口愈合后立即使用标准设备进行主动和被动机械疗法。

为了复位难复位和慢性下颌脱位，提出了一种方法，该方法基于使用用于治疗下颌髁突骨折的装置的可能性，因为该装置可以降低脱位的下颌分支的头部。如上所述。为了复位下颌脱位，将一个固定钩插入颧弓下方，另一个钩杆抵住下颌切迹的边缘。然后，使用调节螺钉降低下颌分支，使关节头后表面与关节结节前表面的接触点分离，并使关节头上点位于关节结节下点下方。通过倾斜装置的支撑杆完成复位，使关节头朝下颌关节盂方向移动，随后提起关节分支并将关节头插入关节盂。该装置可以逐渐、有节制地降低颌支的力量，从而防止关节韧带破裂和损伤。

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