下颌缺陷：原因、症状、诊断、治疗

根据病因，所有下颌骨缺损可分为两大类：枪伤性缺损和非枪伤性缺损。第一类缺损主要见于战时。

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什么原因导致下颌骨缺损？

和平时期，下颌骨非枪伤性缺损较为常见。其发生原因包括：颌骨切除术或离断术（良性或恶性肿瘤引起）、矫正发育不良过程中的颌骨延长、骨髓炎或过度且无用的死骨切除术、意外外伤等。

下颌骨缺损的临床表现取决于其位置和程度、颌骨碎片之间瘢痕性收缩的存在、骨碎片上牙齿的存在以及上颌骨上拮抗牙的存在、邻近区域皮肤的完整性等。根据 VF Rudko 开发的分类，下颌骨缺损可分为以下几种类型：

1. 中段缺损；
2. 身体侧面部分的缺陷；
3. 身体中部和侧部联合缺损；
4. 分支和角度缺陷；
5. 身体部分缺陷和全身缺陷；
6. 缺少分支或身体部分；
7. 多个缺陷。

BL Pavlov将下颌骨缺损分为3类和8个亚类：

• I 类 - 末端缺损（有一个游离骨碎片）;
• II 类 - 沿颌骨的缺损（有两个游离骨碎片）；
• III 类 - 双侧颌骨缺损（有三处游离骨碎片）。

在 I 类和 II 类中，作者确定了三个子类：下巴部分保存、下巴部分部分（至中部）丧失和下巴部分完全丧失；在 III 类中，确定了两个子类：下巴部分保存和下巴部分不保存。

上述分类没有考虑到颌骨碎片上是否有牙齿、碎片之间的瘢痕收缩等因素。因此，它们无法帮助外科医生选择种植床的形成方法、术后口内固定碎片的方法等。在这方面，非常重视下颌骨碎片上是否有牙齿的矫形牙医提出的分类具有优势，因为这解决了固定颌骨碎片的问题并确保了移植后的休息。

根据 KS Yadrova 的分类，枪弹缺陷分为三类：

1. 碎片移位不稳定（无缩短疤痕或略有缩短）；
2. 碎片持续移位（疤痕缩短）；
3. 骨折愈合不当，导致下颌骨质流失（颌骨缩短）。

每个组又分为以下子组：

1. 下颌体前部单一缺损；
2. 下颌体外侧部单一缺损；
3. 下颌体某分支或某分支单一缺损；
4. 下颌双重缺损。

该分类与 VF Rudko 的分类接近，也没有反映颌体碎片上是否存在牙齿。

编制一个全面、简洁且便于实际应用的下颌骨缺损分类根本不可能。因此，诊断应仅指出缺损的主要特征：缺损的起源、位置和范围（以厘米为单位或以牙齿为方向）。至于下颌骨缺损的其他特征，它们出现在不同的分类中，无疑非常重要，应指出，但不是在诊断中，而是在描述局部状态时：骨碎片相互瘢痕复位、短骨碎片（颌骨分支）瘢痕挛缩、存在不完全骨髓炎病变、每个骨碎片和上颌骨上牙齿的数量和稳定性（牙齿形态，详见正文）、颌骨体和颌骨分支区域存在皮肤缺损、舌头、前庭和口腔底部瘢痕变形。枪伤造成的颌骨缺损通常伴有舌头和口腔底部瘢痕性挛缩，这会导致言语障碍。外科医生必须彻底检查下颌缺损区域的软组织状况，以便提前确定它们是否足以创建成熟的移植床。

颌骨碎片的末端可能呈锋利或锯齿状的硬化棘状物（如同它们之间架起了一座桥梁）。这些棘状物覆盖着粗糙的疤痕，如果不损伤口腔黏膜，很难将其从骨骼上分离。有证据表明，在伴有骨缺损的下颌假关节中，组织学上可观察到新生骨束区，这些骨束是海绵层旧骨束的延续。这些骨束的新生是通过化生过程进行的，部分是通过成骨过程进行的。该过程通常表达不足，因此即使是位置相对接近的骨折块之间的骨痂也会停止发育，最终导致骨折块不愈合，形成所谓的“假”关节。

下颌缺损会导致咀嚼、吞咽和言语功能严重障碍。下颌下颌部分缺损会导致患者舌头持续回缩，无法仰卧入睡。

如果骨缺损与周围组织缺损相结合，就会出现持续流涎的现象。

如果下颌骨部分缺损，两块骨碎片都会向内上方移位；如果颌骨体侧面缺损，短骨碎片（无牙）会向前上方向内拉，长骨碎片会向下下方向内拉。在这种情况下，下颌骨会向患侧移位，该侧下颌角会向内倾。

下颌缺损的治疗

下颌骨缺损的治疗通常是一项复杂的外科手术，一百多年来，各国杰出的外科医生和矫形外科医生一直在致力于解决这一问题。

骨科缺损置换

1838年，拉雷（Larrey）首次使用矫形术修复下颌缺损，他制作了一个银质假体用于下巴区域。时至今日，对于无法进行手术治疗或手术似乎无法进行的病例，矫形外科医生仍会使用各种类型的假体和夹板固定在牙齿或牙龈上。

关于下颌骨碎片间异物植入的历史，最初使用的是橡胶假体和金属丝间隔器，主要用于固定而非填充缺损。后来，其他异体植入物也被用于此目的：金属（包括金）板、丙烯酸制剂（例如AKR-7）、聚乙烯和聚乙烯海绵、维他命、聚丙烯酸酯、铬钴钼合金、钽和其他金属制成的假体。

由于此类外植体无法与骨碎片一起生长，因此只能暂时放置在下颌骨碎片之间。此外，并发症通常包括黏膜或皮肤穿孔和瘘管，因此必须移除外植体。因此，异体材料仅用于暂时修复下颌骨缺损，以便保留骨床以便进行后续骨移植（当骨移植无法与下颌骨切除术同时进行时），并防止术后下颌骨切除区域出现明显变形。

在下颌骨缺损骨移植的发展过程中，可以区分出几个时期。在此期间，外科医生不断探索各种方法，以避免患者因缺损而需要进行自体骨移植，从而避免在“供体部位”（例如胸部、髂嵴等）造成额外创伤。这些方法包括异种骨和同种异体骨成形术，以及最温和的下颌骨自体骨成形术。我们将列出其中几种主要方法。

异种材料替代缺陷

异种材料替代下颌骨缺损使患者无需进行额外的手术（从肋骨中借用骨材料等）。这种整形手术于 19 世纪初开始使用，但由于异种材料的生物不相容性而不得不放弃其广泛使用。

为了克服这一障碍，一些作者建议用乙二胺对异种骨进行预处理，之后骨的所有有机成分都会溶解，剩余部分仅由结晶和非晶态无机盐组成。

异体成形术

下颌骨异体成形术的应用由来已久；例如，莱克瑟（Lexer）在1908年就进行了两次这样的手术。但这些手术通常都以彻底失败告终，这不仅是因为组织不相容，还因为将一个人的骨移植到另一个人身上非常困难。因此，外科医生开始采用各种化学处理方法，并保存人类尸体下颌骨碎片（“os purum”（纯骨）和“os novum”（新骨）。

ES Malevich（1959）在实验和临床应用中使用了AA Kravchenko改良的方法，并得出结论：只有在下颌骨（因良性肿瘤）进行骨膜下切除且不打开角膜腔的情况下，才能成功地用“纯骨”替换由此造成的骨缺损。上述条件的必要性，以及“纯骨”移植准备的复杂性（多阶段性）和耗时性，决定了该方法未能得到广泛应用。

现有的各种保存方法都有其优缺点。保存的骨碎片有其适用范围。

一些作者认为，使用冷藏保存的骨和软骨同种异体移植材料来修复较大（超过25厘米）的下颌骨缺损，效果不佳。实验和临床研究表明，如果待修复的缺损达到或超过2厘米，冷藏保存的同种异体移植材料不能用于二次骨移植。同时，其他作者认为，建议使用低温和超低温保存的骨和软骨组织进行面部重建手术，因为这样可以获得良好的临床和美容效果。

近年来，在下颌骨异体成形术中，冻干异体移植（尤其是取自尸体下颌骨的移植）占据着特殊的地位。这种材料可以在室温下长期保存，运输方便，移植后身体反应也较轻微，等等。

冻干法的本质是在真空条件下将先前冷冻的组织中的水分升华。组织脱水是通过维持组织和周围空间水蒸气浓度的平衡来实现的。在这种组织干燥过程中，蛋白质、酶和其他不稳定物质不会变性。干燥组织中的残留水分很大程度上取决于冻干方法和设备，并显著影响移植的质量，从而影响移植效果。

与此同时，最近人们也在寻找其他方法来解决颅面修复重建手术中硬质塑料“捐献”的问题；例如，VA Belchenko 等人（1996 年）证明了使用穿孔钛板作为内置假体治疗颅面骨组织大面积创伤后缺损的成功案例。

AI Nerobeev 等人（1997）认为，钛种植体可以作为老年患者骨移植的替代方案；而对于年轻患者，钛种植体应被视为一种临时手段，用于在伤口愈合前保留下颌骨（切除后）剩余部分的功能，并形成移植床，以便后续骨移植。钛网状内置假体根据颌骨形状制作，可将自体骨植入钛种植体的凹槽内，从而实现即时骨移植。

EU Makhamov、Sh. Yu. Abdullayev (1996) 对使用自体、同种异体和玻璃陶瓷植入物替代下颌骨缺损的结果进行了比较，指出了使用后者的优势。

与此同时，近年来，基于羟基磷灰石的新型植入材料的开发也十分活跃（VK Leontiev，1996；VM Bezrukov，AS Grigoryan，1996），它可能成为自体骨和同种异体骨的替代品。

各种形式的羟基磷灰石及其基料的成功使用取决于其在实验和临床实践中用于差异化适应症的开发速度；例如，AS Grigoryan 等人（1996 年）在动物实验中证明了在颌面外科手术中使用结构化胶原蛋白、粉末和羟基磷灰石颗粒（KP-2）的新组合物的巨大潜力。

羟基磷灰石，其平均成分通常为Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂，已被用于替代硬组织、硬器官或其组成部分（关节、骨骼、植入物）的缺损，作为复合生物材料的组成部分或成骨刺激剂（VK Leontiev，1996）。然而，“近年来，出现了一些争议性问题，包括与该材料使用过程中的一些负面经验有关的问题。”