下颌骨发育不全（小畸形、后畸形）：原因、症状、诊断和治疗

先天性下颌完全缺失或其部分碎片，以及“双颌”畸形在临床实践中极为罕见。外科医生通常遇到的是下颌发育不全或发育过度的情况，即小颌畸形或早产儿。

这些畸形在不同患者中的发生率和严重程度差异很大。畸形可以是完全畸形、次全畸形、部分畸形；可以是对称畸形（双侧）或不对称畸形。因此，我们诊所在分析下颌畸形时，建议区分其构成部分：小颌畸形（颌骨分支缩短）、小体畸形（颌骨主体缩短）、大颌畸形和大体畸形。这使我们能够准确判断畸形的本质，并有针对性地制定治疗方案。

VF Rudko、AT Titova 等人详细研究并描述了这些畸形的诊断体征和治疗方法。VF Rudko 指出，诊断下颌发育不全时，必须遵循三个主要标准：畸形的外部表现、咬合状态和放射学表现。

先天性单侧小颌畸形通常伴有整个半脸发育不全、大口畸形等，而幼儿期获得的小颌畸形，主要表现为颌骨缩短，同时伴有面部邻近健康部位的继发性变形。

下颌发育不全的症状（小颌畸形、下颌后缩）

根据小颌畸形类型，颌骨变形合并存在，可观察到耳鼻喉器官的病理变化，表现为鼻中隔偏曲、慢性鼻炎和嗅觉下降。

外耳最显著的变化见于先天性小上颌畸形。此类患者有时出现耳廓和外耳道完全缺失、耳咽管（咽鼓管）通畅度受损、粘连性或慢性化脓性中耳炎、严重的听力障碍，以及个别外呼吸功能指标（VC降低和MV增加）。

下颌发育不全（小颌畸形、下颌后缩）的治疗

下颌发育不全只有在医生确认正畸治疗无法达到预期效果后才能进行手术治疗。因此，即使在患者住院前，也有必要咨询一位经验丰富的正畸医生。在这种情况下，首先需要确定功能性和美观性障碍的程度，以便将其与不可避免的手术风险程度以及计划手术干预的预期效果进行比较。所有颌面重建手术都必须考虑到这种情况。

其次，需要确定计划干预的最佳时机。在这方面，科学家们的观点相当明确。例如，AA Limberg 建议，如果下颌发育不全，应进行早期干预。

VF Rudko 正确地认为，早期矫正颌骨形状可以解决以下问题：

1. 为其更正确地进一步发展创造条件；
2. 预防上颌和整个面部头骨的二次变形的发展；
3. 消除面部现有的美容缺陷。如果下颌发育不良并伴有颞下颌关节强直，则外科医生必须同时消除小颌畸形和强直。

下颌发育不全的手术治疗方法多种多样。有些病例会采用手术干预，将一块肋软骨放置在关节头后缘和外耳道骨性突出物前缘之间，使整个下颌向前移动；如果下颌后缩伴有关节畸形，V. Heiss（1957）会在不损伤关节盘韧带的情况下，将关节盘放置在关节头后方。

遗憾的是，这种髁后间隔物（软骨、椎间盘）可能会影响关节功能，最终导致整个关节发炎和关节强直。因此，我们并不推荐进行此类干预。根据O. Hofer（1942）或H. Kole（1959）的研究，延长整个牙槽突或许是一个更有希望的选择。

通常使用能够延长下颌体的手术：根据 G. Eiselsperg (1913)、M. Grayr (1913)、P. Gadd (1910)、V. Kasanjian (1924) 的方法，或其他同时解决两个问题的干预措施：延长下颌体并消除开颌（或反颌）。

不幸的是，所有这些手术都不可避免地会导致牙龈黏膜剥离，从而导致剥离的骨组织感染，并可能引发术后骨髓炎，且疗效难以预测。因此，这些手术只能在术前和术后有效抗菌预防的“掩护”下进行。

在这方面，对颌骨分支进行的手术“威胁性”较小，但需通过下颌下入路（即口外入路）进行：根据V. Blair (1920)、AA Limberg (1924)、A. Lindemann (1922)、G. Pertes (1958)、M. Wassmund (1953)、G. Perthes、E. Sclossmann (1958)、AI Evdokimov (1959)、A. Smith (1953) 的截骨术（图277）。

下颌分支干预思想的进一步发展可见于 V. Caldvell、W. Amoral（1960）、H. Obwegesser（1960）、Dal Pont（1961；图 276、279）等人的著作，以及 1961 年至 1996 年间关于这一问题的著作：K. Thoma（1961）、K. Chistensen（1962）、V. Convers（1963）、NP Gritsaya、VA Sukachev（1977、1984）、AG Katz（1981、1984）等人。

口外入路也存在显著的缺点：可能损伤面神经分支、颈外动脉分支、腮腺实质；留下手术“痕迹”——皮肤疤痕。因此，近年来，越来越多地通过口内入路进行分支手术，但前提是（术前）研究口腔菌群对抗生素的敏感性，并在术前和术后立即使用最合适的抗生素。

MM Soloviev、VN Trizubov 等人 (1991) 对于近中咬合，当中央门牙之间沿矢状线的间隙达到 10 毫米或以上时，为了使咬合正常化，需要同时对双颌进行干预 - 上颌水平截骨术和下颌分支区域双侧截骨术，随后进行反向运动。我们认为，可以在两个绝对必要的条件下做到这一点：患者没有全身抵抗力下降的指标（背景疾病），并且外科医生不仅要有丰富的经验，还要有所有必要的器械，以便手术在尽可能短的时间内完成，尽量减少患者失血，在高度专业的麻醉支持下完成，因为这种创伤性手术期间所有 12 对脑神经都会有反应。在这种情况下，建议使用最温和的截骨技术。

对于小颌畸形和颞下颌关节强直合并存在的情况，下颌支同时延长，关节头采用冻干同种骨或自体移植形成——冠突、跖骨与跖趾关节，或肋骨。

近年来，由钽或钛等制成的内置假体也经常被使用。

仅下巴区域内的各种缺陷可以通过 H. Obwegesser、V. Convers. D. Smith 的方法消除，使用从下巴区域或颌骨主体取出的骨头、塑料植入物、碎软骨、Filatov 茎、脂肪等。

如果患者的咬合没有受到影响，则可以仅限于去除发育不全侧的下巴骨突出部分，并将皮肌瓣移至所需方向；不幸的是，对于15-16岁以下的患者，这样的手术并不能达到预期的效果：两年后，健康侧会出现一些扁平状（由于其继续生长和对侧发育滞后），这时就需要进行矫正。

手术干预通常会辅以正畸和矫形外科治疗。

为了防止下颌发育不全手术期间出现各种错误和并发症，必须遵循以下建议。

1. 在对患者检查的所有结果（病史、触诊、实验室检查、全景X光、断层扫描等）进行全面分析后，有必要制定一个有理有据、明确的治疗计划，同时考虑到患者的年龄和性别、一般状况、下颌变形程度以及面部邻近区域。
2. 如果患者年龄超过15岁，且下颌缩短量不超过1cm，在上颌无突出、咬合良好的情况下，应限制轮廓整形手术。
3. 如果下颌缩短超过1cm，造成面部外部毁容、咬合不正，则需要矫正下颌位置（任何年龄），然后进行轮廓整形手术和咬合正畸矫正。
4. 采用骨移植延长颌体的方法应在颅骨面部主要形成期完成后进行，即12-13岁以上的儿童。
5. 如果需要延长下颌，则必须回答以下问题：
   • 下颌的哪个部分需要延长？
   • 对此进行整形截骨手术是否足够，还是需要进行骨移植？
   • 移植的来源是什么（自体、异种、同种异体移植）？
   • 手术过程中伤口和口腔会接触吗？需要抗菌治疗吗？
   • 口腔的微生物群落是什么？对哪种抗生素最敏感？
   • 手术后下颌骨和移植物如何固定？
   • 病人将如何进食以及吃什么食物（吸管杯、Nesmeyanov 勺子等）？
   • 哪种类型的疼痛缓解方法最适合该患者？
   • 手术后最初几天，究竟谁来为患者提供个性化护理和喂养？

颌支水平截骨术

最好通过颌支前方的垂直口内切口进行颌支水平截骨术。可以用聚酰胺线或铬制羊肠线固定颌支骨折断端。近年来，外科医生几乎不再使用颌支垂直截骨术。

颌体阶梯式截骨术

可以通过口内入路进行颌骨体的阶梯式截骨术，避免外部切口、可能损伤面神经下颌骨边缘支以及术后皮肤明显疤痕。

这是一个相当痛苦和复杂的手术，因此必须由经验丰富的外科医生来执行。

颌体垂直截骨术

颌骨体垂直截骨术（随后进行骨成形术）最好在牙弓后方进行，此处覆盖磨牙后区域和分支前缘的黏膜活动性良好，且易于分离。这样可以避免伤口与口腔相通。为了加固骨干，可以使用镀铬（耐用）6-8号羊肠线；为了固定分离的骨块，可以使用带钩的颌间固定钢丝夹板或钛合金微型钢板。

颌骨升支和颌骨体垂直 L 形截骨术

垂直 L 形截骨术从下颌孔水平的下颌支前部区域开始，然后沿着下颌管的投影向下，将分支的下部和下颌角解剖成前后碎片，如果在下颌体上进行干预，则分为上下；在第二前磨牙或第一磨牙的水平，解剖线向下翻转并带到下颌下缘。在另一侧进行类似的干预。然后将下巴向前拉到所需的水平，并在下颌体切割线的上方和下方钻孔后，将其碎片与钢丝、聚酰胺线或长期不可吸收的羊肠线连接。

根据 Yu. I. Vernadsky 的理论，使用双层或三层去表皮皮瓣进行关节成形术

根据 Yu. I. Vernadsky 的说法，使用双重或三重去表皮皮瓣进行关节成形术仅适用于因关节强直导致颌骨发育不全程度相对较轻（最多 5 毫米）的情况。

根据 AA Limberg 的说法，Filatov 骨干制成的骨间垫

AA Limberg 所称的 Filatov 柄制成的骨间垫需要多阶段手术治疗，因此最好不要使用，尤其是在儿童和体质虚弱的成年人中。

如果需要更显著地向前推进颌支，最好使用骨或骨软骨移植而不是软组织垫。

使用骨塑料移植的手术（针对小颌畸形和强直）即使从长远来看，其美容和功能效果也显著提高。

按照 AT Titova 的说法，通过自由移植自体肋骨并在颞骨鳞片区域建立关节来修复颌支

该手术适用于儿童时期因鳃弓综合征 II 或颌支骨髓炎破坏而导致的小颌畸形病例。

将下颌支的剩余部分与疤痕组织（如果有）分离后，水平穿过冠突，降低分支并向前移动下颌，直到下巴处于正确位置。

利用冠突区域的软组织创建一个盲底口袋。为了形成一个放置自体肋骨移植物（软骨部分朝上）的床，将颧突与颞骨鳞片之间的颞骨冠突下窝区域的软组织分层。

将树苗的骨端置于已剥离皮质骨板的颌角处，缝合。逐层缝合伤口，然后使用骨钳拉伸颌骨10-12天（如果牙齿之间有间隔物），制作MM Vankevich夹板。

对于这种形式的小颌畸形，也可采用 VS Yovchev 的关节成形术。

进行小颌畸形骨成形术后，患者必须转诊给牙齿矫正医师或矫形医师来矫正咬合。

下颌发育不全（小颌畸形、下颌后缩）治疗的结果和并发症

据现有资料显示，98.4%的患者通过轮廓整形手术实现粉碎自体软骨的植入，80.5%的患者恢复自然面部轮廓或获得最佳美容效果。

当植入自体皮下移植物和异种蛋白膜时，术后短期（1-2年）的美容效果令人满意，但由于移植物吸收和结缔组织替代不充分，美容效果会逐渐下降。

颌骨延长术后，平均20%的患者会出现并发症，例如下颌骨节段末端滞留，以及整个或部分骨苗坏死。这些并发症的原因是，在暴露骨缺损末端并将其移至正确位置时，口腔黏膜穿孔导致骨苗床感染。

预防下颌发育不全并发症（小颌畸形、下颌后缩）

预防炎症并发症包括从手术后几个小时开始进行有针对性的抗菌治疗。