下颌骨骨折：原因、症状、诊断和治疗

面部损伤在平时的发生率为千分之0.3，颌面部损伤占城镇人口所有骨损伤的3.2%~8%，其中面部骨折占88.2%，软组织损伤占9.9%，面部烧伤占1.9%。

平时面部受伤患者占颌面外科住院总患者的11%～25%，面部骨损伤约占全身骨折的15.2%。

最常见的是单纯下颌骨折（79.7%），其次是上颌骨折（9.2%），再次是鼻骨骨折（4.6%），然后是颧骨和颧弓骨折（4.1%），只有2.4%的病例为双颌骨折。在颌骨骨折患者中，83.7%的患者为单纯下颌损伤，8%的患者为上颌损伤，8.3%的患者为双颌损伤。

什么原因导致下颌骨折？

平时，颌骨骨折最常见的原因是跌倒、挤压（工伤）、斗殴等造成的撞击和擦伤。颌骨骨折也常发生在道路交通事故中。在农村地区，颌骨骨折也可能由马蹄撞击、“旧”拖拉机的把手等造成。

颌骨枪伤骨折相对罕见，通常是由于不当使用武器（通常是狩猎武器）、儿童恶作剧等造成的。近年来，犯罪分子故意枪伤面部的事件越来越频繁。

在造成上颌损伤的原因中，家庭创伤也是主要原因，尽管程度较轻。

有时，上颌会出现“医疗”损伤，例如上颌窦底部穿孔，这种损伤发生在拔牙过程中（通常是大臼齿或小臼齿）。

上下颌及身体其他部位的复合损伤占机械损伤总数的14%。最常见的复合损伤是由交通事故（52%）、高空坠落（25%）和家庭意外伤害（17%）造成的。工伤仅占4%，意外枪伤占1.3%，其他原因占0.7%。

男性颌面部损伤的患病率高于女性（8:1，9:1），这是因为男性更多地从事工业和农业生产、运输业，以及酗酒（占病例的13.6-27.3％）。

面部骨骼损伤最常发生在夏秋季节，即假期和旅游季节，冬季损伤较少发生。

下颌骨骨折的症状

下颌骨骨折的症状取决于碎片移位的程度、下颌骨骨折的数量、有无脑震荡或脑挫伤、面部和口腔软组织损伤、面部其他骨骼、颅底是否有损伤等。

值得注意的是，受伤后患者的血液会立即出现严重的生化紊乱；ATP、铝、钛、转铁蛋白、铜蓝蛋白活性、碱性磷酸酶和总乳酸脱氢酶的含量会随着骨折严重程度的增加而增加，因此也与患者的总体状况有关 (VP Korobov et al., 1989)。所有这些以及其他情况（年龄、背景疾病）解释了这样一个事实：大多数下颌骨折患者的临床病程都非常严重，尤其是当骨骼完整性在两处、三处或更多处受到损害、出现脑震荡或颌周软组织破裂和粉碎时。因此，必须非常仔细和详细地收集病史（从患者或陪同人员处），使用所有可用文件：证明、病史摘录、转诊单、工伤事故报告。

如果下颌单侧骨折，患者会抱怨受伤后立即出现疼痛感、牙齿无法闭合、说话困难、咀嚼功能障碍、面部皮肤和口腔黏膜表层感觉丧失。如果损伤较为严重（双侧、三侧、多侧），患者还会抱怨吞咽困难（尤其是在仰卧位时），甚至呼吸困难。

在收集酒精中毒受害者的病史时，必须考虑到时间、受伤情况、失去意识持续时间等方面可能存在的不准确之处（有意或无意）。需要记住的是，为了便于调查机构代表开展后续工作，病史必须记录以下信息：受伤的确切时间；致伤者及目击者的姓氏、名字、父名；急救的地点、时间、由谁实施以及急救的性质；受害者服用了哪些药物（内服、皮下注射或肌肉注射）等。

当患者因复杂损伤（骨髓炎、鼻窦炎、化脓性血肿、蜂窝织炎、肺炎等）入院时，需要了解并发症发生的时间、采取的应对措施、地点和人员；同时，医生必须遵守义务医学的细心，特别是在检查高烧、呼吸困难、言语困难等重症患者时。应尽快收集病史，以防止患者病情恶化，并避免浪费采取有效并发症措施所需的时间。

下颌骨折的症状：

1. 由于疑似骨折部位软组织水肿或出血而导致面部不对称；
2. 触诊骨头时疼痛；
3. 通常，在不同程度上，存在明显的碎片移位和移动性（通过仔细的双手检查）；
4. 错颌畸形；
5. 增加牙齿的电兴奋性。

如果患者不仅颌骨和面部受伤，还伴有其他器官损伤，则应与必要的专科医生（耳鼻喉科医生、眼科医生、神经科医生、治疗师等）共同进行检查，以便在提供必要的专业协助之前尽量缩短检查时间。检查、触诊、伤口及伤口瘘管探查应在更衣室内进行，严格遵守无菌和消毒要求，并尽可能保护患者。

通过检查我们可以确定：

1. 面部不对称的性质 - 由于骨骼和软组织损伤，血肿，浸润或水肿（其边界以及错颌畸形应在病史中清楚描述）;
2. 牙龈、舌头和口腔底部的粘膜存在破裂；
3. 面部、口腔和鼻腔中血栓积聚；
4. 脑脊液从耳朵和鼻子漏出。

通过触诊可以确定面部不对称的原因（水肿、骨碎片移位、浸润、蜂窝织炎、脓肿、肺气肿）。以下触诊操作可以检测下颌骨折：医生右手的拇指盖住下颌体的右半部分，食指盖住左半部分；轻轻按压下巴，在下颌体、角或分支骨折区域感到疼痛。通过将食指插入患者的外耳道（远端指骨的掌面向前），并让患者张开和闭合嘴巴或左右移动下巴，医生可以确定下颌头的活动程度和对称性。如果其中一个未在手指下触诊到，则表明下颌前脱位或髁突骨折脱位。如果发生双侧脱位，则两侧下颌头均无法触诊。

对患者进行客观检查（视诊、触诊、眼压测量、体温测量、脉搏测量、听诊、叩诊等）所获得的数据将被记录在病史中。医生在做出初步诊断后，会开出进一步的检查（如有必要）和治疗方案。

由于下颌骨折常常伴有脑震荡或严重或轻度脑挫伤，因此每个下颌骨折患者都应咨询神经科医生。

检查颌面部损伤患者时，应注意脉搏、血压等，若出现意识障碍、记忆力减退、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，可怀疑有颅脑损伤。

此外，下颌骨折患者常发生三叉神经分支创伤性神经炎，这是由于神经纤维的退行性改变引起的，其特征是牙齿、下唇等处的感觉异常、感觉亢进或麻木。

长期来看，创伤性神经炎常导致骨折区及远处区域的骨质破坏。因此，及时发现（通过神经系统检查和牙电诊断方法）并治疗神经系统疾病至关重要。

确定开放性骨折情况下微生物群对抗生素的敏感性同样重要，因为下牙弓内的所有下颌骨折都会感染口腔致病微生物群，主要是葡萄球菌和链球菌，其中一半患者对抑菌药物有耐药性。

下颌骨骨折的分类

非枪伤性下颌骨折可能向外开放，并延伸至口腔。位于牙弓内的骨折通常由于紧邻牙槽突的牙龈破裂而向口腔开放。骨折也可能闭合，尤其是位于下颌分支内时。

骨折类型可分为以下几种：完全骨折和不完全骨折（裂纹骨折）；单侧骨折、双侧骨折和多侧骨折；单侧骨折和双侧骨折；线性骨折和粉碎性骨折；骨折断端有牙齿和无牙齿。非枪伤性骨折几乎不会伴有骨质缺损。

根据文献和我们的诊所，下颌骨折最常发生在其角度区域（57-65％），髁突区域（21-24％），前磨牙和犬齿（16-18％），大磨牙（14-15％），并且很少发生在门牙区域。

实际上，下颌骨折可能发生在下颌的任何部位，因此，下颌骨折主要发生在角骨和颏部区域以及其他“阻力最小”部位的示意图必须被识别为有条件的。

下颌髁突及下颌角区域骨折的发生率较高，这可以用目前家庭创伤的普遍性来解释，其中冲击主要发生在下巴区域和下颌角，即前后方向和侧向。下颌骨是扁平骨，但仅凭解剖结构，如果不考虑创伤力施加的方向和位置，就无法确定其各个部分存在阻力最小的位置。

下颌呈弧形；在角、大臼齿、髁突的分支和基部区域，其横截面积非常薄，而在前后方向上，这些区域的横截面积几乎增大了3倍。因此，即使施加相对较小的力，从侧面打击也可能导致下颌骨在指定位置骨折；如果从侧面打击角区域，智齿会削弱该区域的骨骼抵抗力；相反，如果从前向后打击，智齿会增强其强度，产生压缩作用。

犬齿区域是下颌在侧向冲击时阻力最小的地方，这是因为由于牙根的长度相当长，这里的骨质质量减少，特别是在舌侧和前庭侧。

当从前向后撞击时，犬齿会像智齿一样“产生”压缩作用，增加骨骼的强度并抵抗撞击的机械力。

髁突上部区域横截面比前后部更宽，对从前向后的打击抵抗力较弱。侧向打击很少发生此处骨折；骨折通常位于髁突基底部，方向倾斜：从上到下，从内到外，这与该区域皮质层的结构和方向相符。

因此，髁突（基部和颈部区域）、下颌角和 83|38 颗牙齿的窝对前后冲击和侧面冲击的抵抗力最差。

工业损伤中，创伤物体的移动速度比家庭损伤快得多。因此，下颌骨损伤通常直接发生在作用力作用的部位，而其其他部位由于惯性，不会发生明显的骨折、破裂或压缩变形。因此，工业骨折通常直接导致下颌骨部分被压碎。如果创伤作用相对较慢（下颌骨压缩），则骨折的发生方式与家庭损伤类似，即骨折不仅发生在作用力作用的部位，还会发生在远处，甚至发生在对侧（反射性骨折）。

下颌骨外伤性（家庭或其他病因）骨折有时会发生在由于上述病理过程导致骨质破坏而强度降低的区域；例如，根尖囊肿区域的骨折可以是线性的，也可以是粉碎性的。

查明下颌骨折是单处还是多处非常重要，因为多处（双处、三处等）骨折尤其难以治疗。单处骨折占46.7%，双处骨折占45.6%（绝大多数为右侧和左侧各一处骨折），三处骨折占4.7%，多处骨折占2.1%；单独的牙槽突骨折占0.9%。至于面部、下颌和身体其他部位合并损伤的受害者，其中下颌骨折仅占12.7%，上颌骨折占10.3%，双颌骨折占4.5%，颧骨骨折占12.4%，鼻骨骨折占4.8%，仅面部软组织、牙齿和舌头骨折占55.3%。

下颌的单处骨折通常位于第 7 和第 8 颗牙齿之间，位于角落区域、髁突区域，第 2 和第 3 颗牙齿之间。

双骨折最常见于犬齿与髁突、犬齿与下颌角、前磨牙与下颌角区域。

三重骨折最常发生在两侧髁突区域和犬齿区域，或两侧髁突和中切牙之间。

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下颌骨折的诊断

诊断基于确定骨折的部位和碎片移位的性质；移位取决于咀嚼肌牵引不平衡的程度、骨折间隙的方向、颌骨碎片上剩余的牙齿数量以及其他因素。

为了明确下颌骨骨折的诊断，需要进行双侧位X光检查（前后位和侧位）或正位全景片检查。对于髁突、下颌骨分支和下颌角骨折，此类检查尤为重要，因为每两到三个患者中就有一例发生此类骨折，而且X光片上轮廓通常不清晰，与颈椎、下颌骨分支和颅底骨重叠。

在许多髁突骨折病例中，只有对患者进行 X 线检查才能做出正确的诊断；骨折线在髁突上的位置越高，逐层 X 线摄影的指示性就越强。

为了明确下颌髁突骨折和疾病的性质，使用（EN Ryabokon，1997）SRT-100 设备上的计算机断层扫描以及在 Obraz-1 磁共振断层扫描仪（制造商 - NPO Agregat）上可视化颞下颌关节非常有用。

在单独的牙槽突损伤中，只有牙弓的有限区域发生移位，这可以通过口内射线轻松检测到。

在诊断“颌骨骨折”时，必须准确判断骨折部位、骨折性质（线性骨折、粉碎性骨折）以及是否存在骨碎片移位。例如，不能将诊断表述为“右侧下颌骨体骨折”、“下颌骨中央骨折”、“上颌骨骨折”等。诊断结果通常决定治疗方法。一些人将“中央骨折”理解为两颗中央门牙之间的骨折，而另一些人则认为是四颗门牙之间的骨折。颌骨体从哪里开始，又在哪里结束？根据解剖学，颌骨体是从左到右的整个水平部分。一些作者认为，颌骨体从犬齿开始，到智齿结束。至于颌骨体下巴部分的骨折，通常被称为中央骨折。

根据骨折的部位，应区分以下几种骨折类型。

1. 中线——位于中央门牙之间；
2. 门牙——位于第一门牙和侧门牙之间；
3. 犬齿——沿着犬齿的线延伸；
4. 精神 - 通过精神孔水平；
5. 颌骨体——最常见于第 5、6、7 颗牙齿的牙窝内以及第 8 颗牙齿的牙窝内侧边缘；
6. 角状，即通过下颌第 8 颗牙齿的牙槽后面或附近，即颌支的下三分之一内；
7. 颌骨的分支——位于其中部和上部三分之一处；
8. 髁突基底部；
9. 颈椎或颈部，位于下颌髁突颈部区域；
10. 骨折脱位——髁突骨折与下颌头脱位同时发生；
11. 冠状动脉 - 位于下颌冠突区域。

在对下颌骨骨折进行命名后，需要使用常规名称（即骨折所经过的牙槽窝处的牙齿，或骨折间隙所在的牙齿）在括号中指定其位置。

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