儿童下颌骨骨折：原因、症状、诊断和治疗

下颌骨折最常见于 7 至 14 岁的男孩，即在活动能力特别强的时期，此时乳牙的牙根会被吸收，恒牙的牙根会形成。

下颌骨折发生率较低，多见于15至16岁，此时男孩的活动能力略有下降，恒牙已形成，但尚未长出智齿。下颌骨折发生率更低，多见于3至6岁男孩，此时乳牙已萌出，恒牙尚未长出。

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什么原因导致儿童下颌骨折？

在所有年龄段中，女孩因意外伤害而发生骨折的频率相同。

下颌骨骨折的原因如下：挫伤、重击；从树上、屋顶上、梯子上、栅栏上坠落；被交通工具（汽车、手推车等）撞击。儿童最严重的骨折发生在交通工具撞击、运动和街头受伤时。

相当一部分下颌骨骨折的患儿有脑外伤、骨折、或四肢、躯干软组织损伤。

儿童下颌骨折的诊断和症状

儿童下颌骨折的诊断较为困难，因为有时无法与患儿建立联系。此外，患儿对损伤的反应尚不充分，但其身体的适应性特征更为明显。因此，下颌骨折患儿主要关注的是其活动困难、说话和吞咽时的疼痛。由于儿童的肿胀会迅速加剧，导致面部轮廓变得平滑，这是特定类型骨折的特征，因此很难通过外观判断骨折的存在。因此，在受伤后的最初几个小时内，即在出现面部水肿之前（因为组织肿胀无法通过触诊诊断骨损伤），更容易诊断骨折，此时儿童下颌骨折的所有可靠症状都很容易被发现——下颌活动异常、摩擦音、骨碎片移位、咬合不正（如果牙齿已经萌出）、唾液分泌旺盛。

如果组织肿胀严重，则需要进行 X 光检查。但是，如果出现骨膜下骨折或裂纹，尤其是在颌角或颌支区域，则可能无法提供准确的信息。在这种情况下，建议进行多角度 X 光检查。需要注意的是，根据射线方向的不同，碎片位置的图像会发生一定程度的扭曲，并且其在 X 光片上的位移看起来不如实际情况明显。阅读 X 光片时，必须注意骨折线与恒牙根基之间的关系，因为碎片对牙齿根基的位移可能导致牙齿死亡或恒牙萌出异常。

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儿童下颌骨骨折的分类

KA Melnikov 将下颌骨骨折分为以下几类。

一、身体骨折：

• A. 单打：
  • 中心區域；
  • 侧切面；
  • 角落区域。
• B. 双倍：
  • 中心區域；
  • 侧切面；
  • 中央、侧面或角落区域。

II. 分支骨折：

• A. 单打：
  • 适当的分支；
  • 髁突；
  • 冠突。
• B. 双倍：
  • 适当的分支；
  • 实际的分支、髁突或冠突。
• C. 双边：
  • 适当的分支；
  • 下颌颈部。

III. 股骨体及股骨干联合骨折：

• A. 单面和双面：
  • 颌骨的主体和分支；
  • 骨体和髁突或冠突。

儿童髁突骨折不仅根据解剖特征分为“高”、“低”类型，还根据骨折块的移位程度（AA Levenets，1981）以及 GA Kotov 和 MG Semenov（1991），为了正确选择治疗方法和预测儿童未来面部可能出现的变形，根据骨膜有无损伤、骨折变形角度的大小（“不明显” - 25-30° 以下；“明显” - 超过 30° 表示有骨折脱位）和骨折线的高度（“高”或“低”）进行分类。

在儿童中，下颌骨体（中央区域）的单处骨折最为常见；体部双处骨折以及体部和分支部联合骨折则不太常见。

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儿童下颌骨骨折的治疗

对下颌骨折儿童的治疗应从破伤风预防开始，进行主要手术治疗，立即固定骨折块，并开具广谱抗生素强化治疗方案。

骨折块固定方法的选择取决于骨折的位置和性质（线性、粉碎性、多处骨折伴有骨折块移位等）、儿童的年龄、颌骨骨折块上是否有稳定的牙齿、受害者的一般状况等。

对于3岁以下的儿童，由于无法使用牙科钢丝夹板，因此可以使用在技工室内外制作的夹板帽。印模应使用印模块而非石膏进行。

如果颌骨上没有牙齿，则需要使用牙龈夹板和吊带绷带。一岁以下儿童的颌骨生长需要2.5-3周。在此期间，儿童需要佩戴夹板并进食流质食物。

如果颌骨上只有单颗牙齿，则用它们作为支撑；夹板护齿套采用快硬塑料制成（按照 RM Frigof 的方法）。

对于3至7岁儿童发生骨折，在某些情况下，可以使用薄铝制成的金属夹板进行颌间牵引或单颌固定（根据SS Tigerstedt方法）。

仅在儿童颌体缺损或无法通过其他方式调整和固定颌骨碎片的情况下，才应使用开放式骨缝合等器械进行口外固定。在这种情况下，必须格外小心，仅在颌体边缘区域进行操作，以免损伤萌出牙齿的牙胚和尚未成形的牙根。

根据我们诊所的经验，可以推断，在肌肉突骨折且颌支缩短超过 4-5 厘米的情况下，需要使用治疗下颌骨折的装置进行间接（局灶性）骨合成术，该装置可以去除和固定骨折碎片。

NI Loktev 等人 (1996) 在髁状突骨折伴关节头脱位的情况下，对颌支进行垂直截骨术，从伤口中取出其后部碎片和关节头，用针（在手术伤口外）对碎片进行骨内固定，并用 1-2 根线缝合将再植体固定到分支上。

使用AOCh-3装置进行骨固定术适用于牙齿数量不足、牙齿更换期间、双侧下颌骨折、骨折碎片间有肌肉插入以及粉碎性骨折和愈合不良的儿童。与保守治疗相比，使用金属针进行经皮骨固定术的并发症发生率降低一半，儿童住院时间也更短（平均减少8天）。此外，使用骨固定术不会影响骨折愈合、生长区和牙齿发育。

已经注意到，当骨折位置远离牙胚时，骨折间隙中的骨再生会更快发生；然而，如果在复位时，其完整性受到损害，牙胚就会受到感染，这会导致囊肿的形成或创伤性骨髓炎的发展。

颌骨联合骨折的治疗原则与成人相同，但儿童的牙冠较小，难以使用牙夹板，因此更常需要在下颌使用骨缝合或固定钉。

上颌应使用单独的塑料夹板固定，该夹板带有口外细须状辐条和钩子，这样可以使用带钩的塑料夹板在下颌进行颌间牵引（例如，根据 VK Pelipas）。

儿童面部、牙齿和颌骨损伤的治疗结果和并发症

如果及时开始专门治疗（受伤后 24-48 小时内）并选择正确的方法，则可以在通常的时间范围内恢复（从 2.5 到 8 周，取决于骨折的复杂程度）。

如果治疗不及时或不正确，可能会出现早期或晚期并发症（骨髓炎、错颌畸形、颌骨轮廓变形、下颌僵硬、关节强直等）。需要注意的是，1岁以下儿童固定装置（夹板）需固定2.5-3周，1至3岁儿童需固定3-4周，3至7岁儿童需固定3-5周，7至14岁儿童需固定4-6周，14岁以上儿童需固定6-8周。

固定时间取决于骨折的性质和儿童的一般状况。

骨折后立即进行治疗的良好效果并不一定能持续到将来。因为在儿童牙齿和下颌发育过程中，由于受伤时生长区受损、骨缝合术或炎症并发症（颌骨骨髓炎、关节炎、鼻窦炎、颧骨炎、蜂窝织炎、关节强直等），个别牙齿萌出、部分或全部颌骨发育延迟都可能出现。损伤部位可能会形成粗糙的疤痕，抑制软组织和面部骨骼的发育。

所有这些都会导致错颌畸形和面部轮廓，需要正畸或手术治疗，并结合矫形术来弥补咀嚼系统缺失的部分。

许多作者的观察数据证实了髁突骨折脱位的手术治疗优于保守（矫形）治疗。

儿童下颌骨折并发症的预防

儿童下颌骨折并发症的预防应着重于预防炎症性并发症、下颌生长发育障碍、恒牙萌出及发育障碍。

一、预防创伤后炎症性并发症包括以下措施：

1. 受伤后立即进行局部麻醉（传导或浸润）并暂时（运输）固定碎片。
2. 如果可能的话，尽早对颌骨碎片进行对齐，并用绷带、吊带、头帽和其他装置进行固定，并延迟（由于受害者的全身状况极其严重）永久固定碎片。
3. 尽早缝合受损的牙龈（如有指示）。
4. 使用不会对下颌造成额外创伤、循环和神经支配障碍的装置和方法对下颌碎片进行早期固定（使用护齿套、牙夹、钢丝结扎线、下巴吊带、牙龈夹板包裹缝合、不切割碎片末端的骨膜或所有软组织的骨合成术进行固定）。
5. 抗炎措施——口腔卫生（从牙缝中拔除龋齿复杂的临时牙和恒牙，治疗龋齿简单的临时牙和恒牙，口腔卫生），用消毒液冲洗牙缝，抗生素奴佛卡因封闭（局部），抗生素（口服、肌肉注射或静脉注射）；脱敏治疗，物理治疗措施。
6. 通过药物治疗（肝素、普罗塞林、地巴唑、硫胺素、戊氧基等药物）、使用物理治疗措施（磁疗）、运动疗法、直流电刺激或使用生物控制电刺激的方法，使受伤部位受损的血液循环和神经支配恢复正常。
7. 食疗。

VP Korobov 等人（1989 年）发现（并列于第一章），成人下颌骨折患者的血液生化变化在儿童中尤为明显。因此，正如作者指出的，在儿童综合治疗中使用可卡因胺 (coamide) 尤其有益，因为它可以促进骨碎片的融合。该药物每日口服 3 次，儿童的剂量应根据体重确定。也可开具 Feramide，但可卡因胺对生化紊乱的恢复效果比 Feramide 更好。

二、预防下颌骨创伤后生长发育障碍主要有以下几点：

1. 下颌骨体及角部发生骨折时，可进行早期复位，以恢复正确的解剖形状；若无法手动复位，可使用矫正装置固定骨折碎片，并使其位于正确位置。

• A. 在正确复位牙齿碎片后，建议每年进行两次预防性检查；如果发现下颌发育异常和错颌畸形，则应尽早进行正畸治疗。
• B. 当碎片在错误的位置融合时，要么在移除固定碎片的装置和器具后进行正畸治疗，要么在屈光后立即进行。
• B.正畸治疗的持续时间取决于下颌变形的性质和咬合状态：在恢复原有的咬合和颌骨形状后，停止正畸治疗，但要进行门诊观察，直到恒牙咬合形成期；是否需要重复正畸治疗，将在进一步的观察中根据下颌的发育情况和正在萌出的恒牙的位置来决定。
• G. 在永久咬伤形成之前，每年需观察1-2次，直至受害者年满15岁。

2. 髁突骨折（骨折块无移位或移位较小，下颌骨头部分脱位）采用矫形固定下颌的方法，配合早期正畸治疗和功能负重。

• A. 牙齿矫正装置在受伤后立即使用，或受伤后 2-3 周内使用，最长可达一年。
• B.在矫形固定过程中，必须实现下颌骨的前移，以减轻正在形成的关节头的负荷，使其保持在正确的位置并激活软骨成骨过程。
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  B.根据创伤后措施的有效性，根据指征增加正畸治疗时间或安排重复治疗。
• G. 对于儿童上述类型的髁突骨折，建议进行长期门诊观察，直至其年龄达到 12-15 岁，每 6 个月进行一次检查。

3.髁突骨折伴其头部脱位或头部粉碎性骨折的外科治疗方法的应用：骨缝合术、经皮应用MM Solovyov等人设计的器械进行压缩牵引骨缝合术、按照NA Plotnikov的方法进行头部再植并缝合关节囊和翼外肌、髁突骨移植并早期进行牙齿矫正治疗和功能负重。

• A. 建议采用下颌后入路对髁突进行手术，无需分离咬肌和内侧翼肌。
• B.正畸治疗。

4. 如果下颌骨折区域存在牙齿残根，则应予以保留。如果骨折区域持续存在化脓性炎症（由牙齿残根坏死引起），并经X光检查证实，则应在受伤后3-4周内移除牙齿残根。

三、预防外伤后恒牙萌出发育障碍包括以下几个阶段。

1. 将颌骨碎片排列在正确的位置；
2. 抗炎治疗；
3. 如果牙齿萌出和定位出现问题，则由牙齿矫正医师进行门诊观察和治疗；
4. 再矿化疗法，使用氟化物制剂或氟化物漆治疗牙齿；
5. 使用电牙科诊断数据监测牙科神经系统的发育。

为了实施预防儿童下颌骨折创伤后并发症的建议，有必要采取以下措施：

1. 在儿童区域（省）、城市和跨区牙科诊所或城市和大型区域中心牙科诊所的儿童部组织康复室；
2. 学习在地区、省级和市级医院为颌骨和牙齿受伤的儿童提供紧急护理的科室（外科牙科和颌面外科专业课程）；
3. 在共和国和地区（州）下属城市组织儿童颌面住院科室，提供专门护理；
4. 在设有住院颌面科的地区（州）下属医院组织为儿童提供紧急外科护理的办公室；
5. 培训牙医在儿童牙科部门临床住院医师培训期间在住院儿童颌面科工作；
6. 为州、地区和领土的颌面外科医生组织儿童牙科和牙齿矫正专业的访问周期。