膝关节变形性骨关节炎

膝关节骨关节炎是一种营养不良性病变，伴随膝关节骨骼改变、软骨损伤和骨-肌腱退化，并伴有膝关节变形。其病理特征包括疼痛、膝关节功能受损和明显的弯曲。该病的治疗复杂，有时需要手术治疗，包括关节内假体植入。最常见的并发症包括强直和膝关节进行性不稳定。[ 1 ]，[ 2 ]

流行病學

每十分之一的55岁及以上人群中，就有一人被诊断患有膝关节变形性骨关节炎。同时，每四分之一的患者随后都会致残。

约80%的患者表示生活质量或多或少下降。

现代类型的内置假体在手术干预后十年的正常功能持续时间高达 99%，十五年后高达 95%，二十年后高达 90%。

据报道，膝关节变形性骨关节炎在女性中发病率更高，尽管这一信息尚未得到官方证实。[ 3 ]

原因 膝关节炎

变形性骨关节炎的主要形式与软骨组织的磨损有关，这是与年龄相关的自然变化的一部分。其他诱发因素包括：

• 体重过重；
• 外伤、骨折。

该疾病的继发性形式是由于：

• 膝盖部位进行过多的体育活动；
• 一般过度体力活动；
• 软骨及韧带装置创伤、骨折；
• 慢性感染性炎症过程对止血产生负面影响；
• 代谢紊乱；
• 内分泌紊乱；
• 乏力，营养不良；
• 肥胖;
• 遗传倾向（关节结构先天性薄弱）；
• 静脉曲张，下肢其他血管病变；
• 半月板损伤；
• 自身免疫性疾病；
• 对下肢神经支配产生负面影响的病理（头部或脊髓损伤）；
• 遗传性结缔组织疾病。

继发性变形性骨关节炎常见于职业运动员，尤其是跑步者、滑雪者、滑冰者和自行车运动员。[ 4 ]

風險因素

• 许多患者在创伤（尤其是反复创伤）后会发展为膝关节变形性骨关节炎。诱发创伤的因素包括半月板损伤、出血、裂纹和骨折、膝关节脱位。
• 一个类似且相当常见的诱发因素是膝盖反复受到微创伤，例如在体育训练期间、持续的“站立”工作等。
• 体重过重会导致轴向负荷增加并逐渐破坏膝关节。
• 痛风和类风湿性关节炎、牛皮癣和脊柱关节病等炎症性疾病常常导致退行性营养不良性关节内疾病的发展。
• 导致变形性骨关节炎的另一个常见“元凶”是内分泌失调、激素水平急剧或显著波动以及代谢紊乱。这些因素会对膝关节的修复过程产生负面影响，并加剧病理改变。

發病

膝关节变形性骨关节炎是一种常见病，伴有关节结构再生障碍。这会导致软骨组织过早老化、变弱、变薄。软骨下骨会出现骨硬化的征兆，并形成囊肿和骨赘。

膝关节原发性变形性骨关节炎最初影响正常软骨组织，而这种组织具有功能适应性降低的先天趋势。

继发性变形性骨关节炎是由于已有的软骨异常而发生的。其主要原因可能是创伤、骨和关节组织的炎症改变、骨无菌性坏死过程、代谢紊乱和激素失衡。

变形性骨关节炎的发生始于膝关节软骨的变化，导致骨骼和关节表面滑动。营养障碍和弹性丧失导致软骨组织营养不良性改变、变薄和吸收。结果，骨骼和关节组织逐渐暴露，滑动受损，关节间隙变窄，关节的正常生物力学受到干扰。滑膜鞘缺乏必要的营养并不断受到刺激，从而引发代偿性滑膜炎。随着关节间隙变窄，关节体积减小，关节囊后壁因积液而膨出，形成所谓的贝克尔囊肿。此外，脆弱的滑膜组织被粗糙的结缔组织所取代，关节本身也出现弯曲。关节周围骨结构过度生长，边缘性骨赘形成，关节内血液循环受损，以及未氧化代谢产物积聚。结果，周围感觉系统受损，出现持续剧烈疼痛。由于变形加剧，受累肌肉功能受损，出现痉挛、营养不良症，甚至跛行。膝关节运动受限，直至僵硬和关节强直（膝关节完全不能活动）。

症狀 膝关节炎

任何类型的变形性骨关节炎都以膝关节疼痛为特征。疼痛综合征在关节负重时明显，在非负重时（例如夜间休息时）可显著缓解。疼痛的诱因包括：骨小梁微裂纹形成、静脉淤滞、关节内压升高、边缘增生对邻近结构的损伤和刺激，以及膝关节肌肉痉挛。

疼痛的最初症状持续时间较短。它们与组织肿胀、关节腔积液以及滑膜炎症反应的发生有关。这种短暂的疼痛感会在运动时周期性地出现，并在关节表面之间受损软骨部分被挤压时以“卡住”的形式出现。

变形性骨关节炎的一个典型症状是膝关节活动时出现咔哒声。其他症状包括：

• 活动受限，无法进行屈伸运动；
• 长时间行走和爬楼梯会导致疼痛加剧；
• 膝关节发出咔哒声和嘎吱声；
• 运动僵硬；
• 关节间隙减小；
• 骨赘生长的出现和生长；
• 关节周围肌肉痉挛；
• 由于软骨下结构的退化过程导致持续的关节扭曲。

除了膝关节外，该病还会影响髋关节、脊柱关节和手指关节。膝关节变形性骨关节炎可能合并其他类型的病变。在这种情况下，我们讨论的是全身性多发性骨关节炎，其病变包括骨软骨病、脊椎病、肩周炎、腱鞘炎等。[ 5 ]

形式

根据临床和放射学表现，该疾病分为以下类型：

• 一级膝关节变形性骨关节炎的特征是运动能力中度下降，关节间隙轻微隐性变窄，以及出现边缘性增生。患者可能会主诉膝关节内部不适和“沉重感”，这些症状在运动后出现或加重。
• 二度膝关节变形性骨关节炎伴有活动受限，运动时关节嘎吱作响，肌肉轻度萎缩，关节间隙明显狭窄，骨赘明显形成，软骨下骨硬化改变。疼痛较为明显，但静息时疼痛会逐渐减轻。
• 3度膝关节变形性骨关节炎表现为明显的关节变形、严重的运动受限、关节间隙消失、骨弯曲明显、出现大面积边缘增生、软骨下囊性结构及组织碎片。疼痛几乎始终存在，即使在平静状态下也是如此。

一些作者还区分了“零”度骨关节炎，其特征是没有病理的 X 射线迹象。

並發症和後果

长期和进行性变形性膝关节骨关节炎常常因以下病症而变得复杂：

• 继发性反应性滑膜炎 - 滑膜发炎，伴有关节液积聚;
• 自发性关节积血——膝关节腔内出血；
• 关节强直——由于骨、软骨或纤维融合导致膝盖无法活动；
• 骨坏死-局部骨坏死；
• 髌骨外脱位（髌骨软骨软化症和不稳定）。

患者应该意识到，变形性骨关节炎不仅仅是膝盖疼痛。事实上，这种疾病很复杂，久而久之会导致残疾。大多数患者如果不治疗，会出现以下症状：

• 患腿弯曲、缩短；
• 丧失进行屈曲和伸展运动的能力；
• 病理过程扩散至肌肉骨骼系统的其他部位（髋关节和踝关节、脊柱）；
• 残疾；
• 膝盖区域持续疼痛（白天和晚上）。

为了避免病情恶化，必须及时就医并遵守所有预约。在病理初期，大多数情况下，病情进展是可以得到控制的。

診斷 膝关节炎

家庭医生和骨科创伤专家都参与变形性骨关节炎的诊断和治疗。在检查和问诊过程中，专家会确定退行性营养不良症的典型症状：触痛、运动受限、摩擦音、关节变形、关节内积液。

器械诊断通常通过膝关节的放射学检查进行。变形性骨关节炎最常见的X射线征象是关节间隙变窄、边缘性增生和软骨下硬化。如有指征，建议进行计算机断层扫描 (CT)。

超声诊断有助于检测软骨变薄、韧带肌肉装置疾病、关节周围组织和半月板、炎性关节内液。

磁共振成像在诊断方面特别有价值，有助于检测软骨、半月板、滑膜和韧带骨的变化，区分变形性骨关节炎与关节炎、肿瘤和膝关节创伤。

通常需要对膝关节进行诊断性穿刺和关节镜检查。

测试包括一般和生化血液测试，以及穿刺期间获得的滑液分析。

推荐的实验室诊断：

• 一般临床血液分析（白细胞公式、红细胞沉降率、血涂片显微镜检查）；
• C反应蛋白（炎症、坏死或创伤性组织损伤的指标）；
• 滑液涂片中检查是否存在晶体；
• 滑液中的衣原体、淋球菌。

鑑別診斷

所有膝关节变形性骨关节炎病例都应与其他具有类似临床表现的疾病相鉴别。因此，必须进行临床和血液生化检查，并测定C反应蛋白的指标。

此外，医生可能会让患者进行滑液检测，以检测晶体和感染。

鉴别诊断需与以下疾病进行：

• 类风湿关节炎;
• 痛风;
• 衣原体关节炎、淋病性关节炎、银屑病关节炎；
• 脊柱关节病（反应性关节炎、别希捷雷夫病等）。

治療 膝关节炎

变形性骨关节炎的治疗需要循序渐进、综合性地进行。首先，必须缓解疼痛。为此，医生会给患者开非甾体类抗炎药和止痛药。具体药物的选择取决于疼痛症状的严重程度以及是否存在其他并发症。

疼痛消除后，医生会通过药物治疗和物理治疗来促进受影响的膝关节的恢复。[ 6 ]

物理治疗可能包括以下技术：

• TR疗法（靶向接触透热疗法）是指使用专用敷贴器将射频能量传输至目标组织区域。该疗法可根据受影响组织的定位深度以不同的模式进行。通过这种方法，可以消除肿胀，促进淋巴循环，使病变部位的温度正常化，改善营养状况，减轻肌肉痉挛，从而加速康复。
• 组织电刺激——有助于恢复血液循环，减缓软骨破坏。该疗法对1-2期骨关节炎尤其有效。
• 运动疗法——使用特殊的模拟器，帮助消除肌肉痉挛，改善新陈代谢和关节活动，恢复肌腱弹性和微循环。在运动疗法过程中，务必避免患膝过度负荷，避免长时间行走、提举重物、跳跃和奔跑。

其他常用方法包括：

• 高强度激光治疗；
• 磁疗;
• 超声波电渗疗法（超声波治疗）；
• 药物电泳（用镇痛药、糖皮质激素）；
• 超声药物透入疗法（使用皮质类固醇）；
• 治疗浴；
• 冲击波疗法；
• 针灸；[ 7 ]
• 冷冻疗法。

无论疾病处于哪个阶段，如果全面的保守治疗没有带来预期的效果，都可以进行手术干预。

药物

疼痛和炎症反应可使用非甾体类抗炎药治疗，例如双氯芬酸、吲哚美辛、尼美舒利。剧烈疼痛时，可关节内注射皮质类固醇。也可使用美洛昔康、氯诺昔康，以及局部涂抹具有抗炎作用的软膏和凝胶。

对于初期的变形性骨关节炎，建议服用软骨保护剂，例如硫酸软骨素、盐酸葡萄糖胺、甲基磺酰甲烷、透明质酸或2型胶原蛋白。上述成分可抑制软骨组织的破坏过程，并促进其再生。软骨保护剂的治疗需要长期坚持，通常需要数月甚至更长时间。

双氯芬酸	具有抗炎、镇痛、抗凝和解热作用。通常每日肌肉注射1安瓿，或以片剂形式服用（每日剂量100-150毫克）。可能出现的副作用：头痛、头晕、消化不良、转氨酶升高、皮疹。长期使用可能引发血栓栓塞并发症。
吲哚美辛	非甾体抗炎药，吲哚乙酸衍生物。餐后口服，无需咀嚼，用水送服。成人剂量为每次25毫克，每日最多三次。每日剂量可增加至100毫克。服用该药可能伴有恶心、腹痛、消化功能紊乱和黄疸。
尼美舒利（尼美舒利）	用于缓解急性疼痛，每日两次，每次1包（100毫克尼美舒利），饭后服用。疗程应尽可能短，以避免发生胃肠道和肝脏并发症。
美洛昔康	非甾体类抗炎、镇痛、解热药。片剂餐后口服，每日剂量7.5-15毫克。平均疗程为5-7天。最初几天，也可肌肉注射美洛昔康，具体取决于疼痛程度和炎症反应的严重程度。可能的副作用包括：恶心、腹痛、腹胀、腹泻。
阿曲多	硫酸软骨素钠制剂。肌肉注射，疗程为25-35次，每次剂量100-200毫克（逐渐增加剂量）。停药6个月后可重复疗程。副作用仅限于给药区域的局部表现。
泰拉弗莱克斯	葡萄糖胺和软骨素制剂，促进组织修复。每日三次，每次服用一粒胶囊。疗程持续3-6个月。Teraflex通常耐受性良好，很少出现消化功能紊乱。

手术治疗

治疗膝关节骨性关节炎最常见的手术方法是内置假体置换术，即用金属假体（一种结构解剖类似物）替换患侧关节。该手术适用于以下情况：

• 如果没有严重的关节扭曲；
• 没有形成“假”发音；
• 无挛缩或肌肉萎缩。

患有严重骨质疏松症的患者不适合进行内置假体植入，因为脆弱的骨骼结构可能无法承受金属针的插入，从而导致多处病理性骨折。

为避免并发症，应尽早确定是否需要植入假体。手术应在禁忌症出现之前进行。对于45-65岁、体重低于70公斤的患者，植入假体效果最佳。

在不太常见但可以保留器官的手术中，矫正截骨术和髓鞘旁路手术是最常被谈论的。

在进行股骨髓旁路手术时，股骨髓腔通过一种特殊的分流器（一种由金属制成的空心管）连接到膝关节腔。通过这项手术，股骨下三分之一处的骨髓脂肪物质被输送到膝关节，为膝关节提供额外的营养和润滑。

如果患者下肢轴线发生改变，且运动量未受到严重限制，则需进行矫正性截骨术。手术包括穿过胫骨，矫正其轴线，并借助特殊钢板和螺钉固定器将其进一步固定在所需位置。干预措施可使生物力学过程恢复正常，改善关节的血液循环和新陈代谢。

預防

遵循某些建议将减轻膝关节的负荷并防止变形性骨关节炎的发展：

• 使用医生认可的支撑物（拐杖）、特殊绷带和其他治疗膝盖损伤的设备；
• 必要时使用矫形器进行矫形固定；
• 穿舒适的鞋子，必要时使用矫形鞋垫、鞋垫、外翻鞋等；
• 保持正常体重，避免肥胖；
• 进行适度的体力活动，避免体力不足或运动过度等极端情况；
• 避免受伤，使用防护设备（特别是护膝）；
• 及时就医，不要自行用药；
• 坚持作息规律，给身体提供健康的睡眠。

即使是轻微但经常困扰膝盖的不适，也需要就医（骨科医生、创伤科医生、外科医生）。如果患者已被诊断患有变形性骨关节炎，则应尽一切可能抑制病变的进展。

預測

预后取决于病理过程的阶段和忽视，以及患者的年龄和一般健康状况。

随着病情的长期进展，可发生继发性反应性滑膜炎、自发性关节积血、股骨髁坏死、关节强直、髌骨外脱位等。

膝关节变形性骨关节炎会严重损害患肢的功能，导致残疾和致残。通过治疗，通常可以“抑制”疼痛症状并改善膝关节功能。但遗憾的是，成年患者受损的软骨组织无法完全修复。在某些情况下，医生可能会建议进行内置假体植入。