髋关节变形性骨关节炎

由于骨和关节系统出现进行性营养不良和退行性病变，并伴有髋关节软骨损伤，医生诊断为髋关节病。这种病变也称为髋关节变形性骨关节炎。其特征包括关节痛、关节功能受限以及关节弯曲。治疗主要是为了抑制病情进一步恶化并改善患者状况。病变进展缓慢但稳定：可能形成关节强直和关节不稳定。[ 1 ]

流行病學

据统计，髋关节变形性骨关节炎影响着全球约15%的人口。然而，许多专家认为，实际患病人数远不止于此，因为许多患者的病理过程并无症状。医生指出，髋关节病通常是偶然发现的——例如，在为其他疾病做X光检查时。

据推测，在50岁之前，男性患病率略高于女性（约20%）。这主要是因为男性股骨头坏死的发病率较高。50岁以后，女性患髋关节变形性骨关节炎的几率更高，这可归因于激素变化以及随之而来的肌肉骨骼系统功能衰退。

如今，许多国家的骨关节炎状况愈发严峻。专家认为，造成这一现象的原因是民众体力活动减少，以及肥胖患者人数增加。

原因 髋关节炎

髋关节骨关节炎最常见的形成原因是关节负荷与关节代偿“储备”之间的差异。病理发展的直接“加速器”是：

• 超重;
• 一直站立；
• 脊柱弯曲；
• 剧烈的体育活动（跳跃、举重、跑步）。

代谢紊乱、激素水平骤然下降、髋关节营养和血液循环障碍、软骨组织病变的遗传易感性、高龄、外伤等因素也在一定程度上促进了髋关节病变的发生。银屑病和类风湿性关节炎患者也常出现髋关节病变。[ 2 ]

風險因素

髋关节变形性骨关节炎的危险因素分为永久性的和仍然可以影响（改变）的。

永久性因素包括先天性或结构性异常：

• 髋关节发育不良；
• 股骨头骨骺分离；
• Legg-Calve-Perthes 综合征；
• 软骨发育异常；
• 股骨髋臼撞击病。

可改变的因素包括：

• 超重;
• 职业运动——尤其是容易受伤和高强度的运动；
• 经常提举、搬运重物、站立工作；
• 经常暴露于振动中，髋关节频繁重复劳损；
• 需要经常弯腰和下蹲的工作。

高危人群包括职业运动员、老年人、以及孕妇和更年期妇女。[ 3 ]

發病

髋关节变形性骨关节炎是一种导致关节软骨组织局部破坏的病理，伴随软骨下骨的变化，以及骨质增生沿边缘形成。这些病理变化可能是创伤或其他损伤性影响的结果，作为一种代偿反应。然而，在持续的冲击下，代偿机制会逐渐失效——例如，在肥胖患者中，当体重经常性地施加于患病关节时。关节活动会受到限制，甚至完全无法活动：关节末端会形成骨、软骨和纤维融合。

关节活动受限可能是由于创伤（伤口、闭合性骨折、挫伤等）、感染或退行性疾病、病理性关节内病变治疗不当造成的。 [ 4 ]

症狀 髋关节炎

变形性骨关节炎患者主要症状是髋关节疼痛和活动范围受限。然而，在个别情况下，例如股骨头囊性病变，疼痛可能不明显。

疼痛的定位 - 病理过程侧的腹股沟区域，可能辐射到下部直至脚踝。

疼痛与身体活动存在相关性（除非到了最后阶段，疼痛会变成永久性慢性疼痛）。疼痛感的强度各不相同，从偶尔的不适到持续明显的症状。

患者试图缓解不适，导致体重逐渐转移到健康腿上。久而久之，这反映在步态上：出现跛行。

其他常见症状包括髋关节僵硬，尤其是在长时间休息后迈出第一步时。如果患者除了患有变形性骨关节炎外，还患有类风湿性关节炎或痛风，这种情况会更加明显。

关节活动可能困难，直至完全无法活动。出现稳定性挛缩，脊柱弯曲，腰椎前凸过度。

关节功能下降的最初迹象包括穿鞋、运动等困难。然后，行走、爬楼梯等也会变得困难。[ 5 ]

階段

髋关节变形症最典型的表现是疼痛。症状的严重程度与疾病发展的阶段密切相关。因此，在初期，患者仅主诉轻微不适和短暂性运动僵硬。随着时间的推移，临床症状会加重，疼痛会变成慢性的、持续性的，运动能力也会下降。

大多数专家认为该疾病分为三个程度：

• 一级髋关节变形性骨关节炎通常症状不明显，或症状较弱，患者很少注意。轻微不适仅在运动过程中或体力活动后出现，患者通常将其归因于正常的疲劳。运动幅度几乎不受影响。X 线片显示关节间隙略微狭窄。治疗以保守为主。
• 二度髋关节变形性骨关节炎伴有疼痛加剧，尤其是在关节负荷过重或天气变化时。夜间疼痛尤为明显，活动受限。长期站立后，患者会出现典型的“鸭子步态”：行走时感觉左右摇晃。患者在尝试将患肢向一侧移动或穿鞋时可能会遇到一些困难。久坐后站立时，患者甚至难以迈出最初的几步。如果在此阶段未对病变进行治疗，则可能出现肌肉部分萎缩和患肢轻微缩短。X光检查可显示髋关节间隙变窄、骨质增生、髂骨头和股骨头坏死。磁共振成像可以诊断关节软骨组织营养不良以及关节腔内骨质疏松。治疗的目的是抑制退化过程：可以是保守治疗，也可以是微创手术。
• 三度髋关节变形性骨关节炎伴有明显的运动障碍，直至完全制动。疼痛综合征的特点是持续性疼痛，并且不再依赖于身体活动。除疼痛外，患者还会抱怨失眠以及随之而来的烦躁和抑郁。髋关节固定后，跛行明显。X线检查可见软骨组织和股骨头完全破坏，并形成大型边缘性增生。治疗方法为手术。

並發症和後果

大多数患者的髋关节变形性骨关节炎进展非常缓慢，可能需要数年甚至数十年的时间。如果及时开始治疗，这一进程将大大减缓，从而能够维持运动能力。如果得不到必要的治疗，并发症的风险会增加：

• 髋关节和脊柱严重弯曲；
• 活动受限直至肢体完全固定（关节强直）；
• 患腿缩短；
• 骨骼畸形。

患者丧失工作能力，有时甚至丧失活动和自理能力。在晚期病例中，患者的生活质量会受到影响。可根据病理过程的阶段和程度，将患者划分为不同的残疾组别。[ 6 ]

診斷 髋关节炎

如果目前的症状和不适与髋部损伤、繁重工作条件、类风湿性关节炎等相关风险因素有关，则可以怀疑患有髋部变形性骨关节炎。

体格检查可能仅在骨关节炎相对较晚的阶段才有用。髋关节内旋时腹股沟疼痛症状会加重，有时在关节极端位置会发出特征性的嘎吱声。挛缩、稳定性运动受限以及关节畸形均有发现。

典型的X射线表现包括：

• 边缘骨质生长；
• 关节间隙变窄；
• 髋臼和股骨头软骨下骨硬化的体征；
• 髋臼底突出。

头部骨坏死的发展可以通过以下几点来表明：

• 骨坏死病灶周围有骨硬化区域；
• 骨组织以“月牙”状排出头部受力杆的下方；
• 头颅骨坏死灶上方负重段有压痕骨折；
• 关节面变形；
• 软骨已被破坏。

除了射线照相术外，还使用其他仪器诊断：

• 磁共振成像和计算机断层扫描用于明确病理病灶的结构和其他特征，评估病变程度和定位。
• 放射性核素扫描有助于确定头部骨坏死的病灶（该研究对于患有镰状细胞性贫血的变形性骨关节炎患者尤其有意义）。

实验室检查是辅助诊断措施，用于鉴别或确认继发性病变。尤其要注意排除痛风、系统性红斑狼疮、镰状细胞性贫血、血清阳性和血清阴性类风湿性关节炎等疾病。

鑑別診斷

放射学和断层扫描检查通常能提供全面的病理信息，从而有助于确诊。一般而言，髋关节变形性骨关节炎应与以下疾病相鉴别：

• 腰椎骨软骨病；
• 椎管狭窄；
• 感觉异常性股外侧皮神经痛，或 Berngardt-Roth 病（股外侧皮神经综合征）；
• 转子炎（髋臼滑囊炎）;
• 转移到股骨和骨盆；
• 髋部炎；
• 骨盆骨折、股骨颈骨折；
• 纤维肌痛。

在某些情况下，可使用麻醉剂进行关节内阻滞，以确定疼痛综合征的来源（在缺乏X射线病理学检查的情况下）。进行髋关节穿刺，对关节内液体进行进一步的细菌学分析。如有指征，可建议进行环钻活检和生物材料组织学检查，以及腰椎计算机或磁共振成像检查。

治療 髋关节炎

治疗措施包括保守治疗和手术干预。治疗策略的选择取决于症状的强度、患者的年龄、病变部位的分布、关节内生物力学缺陷的严重程度以及骨坏死灶的体积。

治疗程序旨在减轻疼痛，恢复髋关节的运动幅度和功能，使肢体长度正常化，并保留因骨坏死而受损的关节。

非药物影响包括以下步骤：

• 体重正常化；
• 物理治疗；
• 使用拐杖、矫形器等减轻患肢的负担。

药物治疗通常包括服用止痛药（非甾体类抗炎药）、软骨保护剂和解痉药。如有必要，医生会调整基础治疗方案，例如针对类风湿性关节炎或痛风患者。[ 7 ]

药物

医生会开一些药物来减轻症状、修复受损组织并抑制随后的退化过程。以下几类药物的需求量最大：

• 缓解疼痛和炎症反应的非甾体抗炎药（布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛 - 以片剂、注射剂、外用制剂、栓剂的形式）;
• 控制疼痛综合征的皮质类固醇激素剂（皮质类固醇通常直接注射到关节腔内）；
• 镇痛药和解痉药（特别是 Midocalm）；
• 软骨保护剂（葡萄糖胺、软骨素等）。

常见的需要长期稳定服用的药物是软骨保护剂，它能为软骨组织提供营养，抑制退化过程，并刺激新细胞的生长。软骨保护剂在病变初期或中期服用效果更佳。服用疗程应规律且持续（两个月或更长时间）。

如果变形性骨关节炎并发股骨头坏死，则需辅以降血脂药物治疗，例如：

洛伐他汀	最大剂量为每日40毫克，起始剂量为每日10毫克。长期使用可能会伴有胃肠道不适、头痛、失眠、头晕。如果出现这些症状，应咨询医生以调整处方。

许多专家指出，每天服用 6 毫克司坦唑醇是有效的。

使用血管扩张剂（例如前列环素衍生物）可观察到良好的临床和放射学动力学。

在骨关节炎和骨坏死的早期阶段是有效的：

依诺肝素	低分子量肝素是一种抗凝剂，在评估血栓栓塞并发症和出血后果的风险后，需根据个体情况开具剂量处方。最常用剂量为1.5毫克/公斤，每日一次皮下注射，平均10天，需在医生监督下使用。
阿仑膦酸钠	阿仑膦酸制剂，早晨口服，早餐前2小时服用。建议与维生素D和钙制剂联合使用。疗程通常较长。可能出现的副作用：过敏反应、腹痛、腹胀、消化功能紊乱。
纳罗平	医生会通过导管将麻醉药以个体化浓度（具体浓度由患者自行确定）长时间注射至硬膜外腔，持续一周。此操作有助于防止股骨头塌陷。

以上药物应联合对症治疗，服用非甾体抗炎药，软骨保护剂，解痉药。

物理治疗

治疗髋关节变形性骨关节炎的主要推荐方法是冲击波疗法。对于一级或二级病变，该疗法可以快速缓解疼痛症状，恢复活动能力，减缓关节组织的破坏，并启动康复过程。

次声频率的声波振动能够毫无阻碍地穿透受影响的髋关节，直接作用于炎症、退行性和营养不良的病灶，改善血液循环和营养。该疗法的原理类似于强化手法治疗：改善组织的血液供应，消除淤滞，促进康复。

据专家介绍，冲击波疗法能迅速改善局部代谢过程，不仅能消除骨关节炎的症状，还能部分消除其发展的原因，其疗效持久、可持续。

在主要治疗措施的背景下，可以进行物理治疗，即使病理程度达到三级。然而，在这种情况下，冲击波疗法更适合在髋关节置换术后的康复阶段进行。[ 8 ]

手术治疗

如果变形性骨关节炎伴有髋关节严重磨损，药物无法控制，并且不仅在负重时，即使在平静状态下也会出现剧烈疼痛，医生可能会建议进行手术，植入假体进行关节置换。手术有助于减轻疼痛症状，恢复功能。

手术准备在门诊进行。手术过程大致如下：在硬膜外麻醉或全身麻醉下，暴露髋关节，将髋臼头连同髋臼窝表面一起取出。将一个髋臼杯替代物和一个带有人工髋臼头的假体植入其中，并用骨水泥或其他方法固定。术后，患者需住院观察至少两周。最终康复训练在专科门诊或科室进行。初期，患者需使用拐杖进行适当的锻炼，到第二个月，髋关节即可达到最大允许负荷。

預防

无论是髋关节健康的人，还是患有变形性骨关节炎的患者，预防措施都是必要的。为了预防和抑制病变的进展，医生建议：

• 遵守适当（完整、均衡）营养的规则；
• 控制自己的体重；
• 保持身体健康，积极运动，经常晨练和远距离散步；
• 避免外伤、体温过低。

重要的是避免髋关节负荷过重，及时和高质量地治疗任何四肢损伤（擦伤、骨折、扭伤）和骨骼系统病变（扁平足、脊柱弯曲、发育不良），保持身体活跃。

預測

髋关节变形性骨关节炎最好在病情进展的早期阶段进行治疗。晚期病例治疗困难，通常需要内置假体。其他可能的并发症包括：

• 感染性炎症病理；
• 坐骨神经或股神经受到挤压；
• 滑囊炎；
• 半脱位；
• 腱鞘炎。

骨关节炎的发作与炎症过程的周期性相关。大多数情况下，复发是损伤或转移性疾病后发生的无菌性炎症。在此期间，疼痛加剧、发热、关节周围水肿等症状可能会令人不适。

为了改善预后，医生建议及时就诊，按时完成所有预约，如果存在肥胖，则应控制饮食。减轻体重有助于缓解关节损伤并减轻症状。均衡饮食不仅适用于超重患者，也适用于所有其他患者，因为合理的营养有助于改善软骨和骨组织的营养状况，稳定水电解质平衡。饮食中应避免摄入过多的动物脂肪和乳化脂肪、甜食、防腐剂、熏肉和腌菜。为了促进软骨再生，应摄入足量的蛋白质，例如白肉、乳制品和鸡蛋。菜肴中必须含有胶原蛋白：专家建议定期食用各种果冻、果冻、柑橘酱等。

所有患者，无论病情处于哪个阶段，都应尽可能减轻患肢的负担，例如使用拐杖、手杖和其他矫形器。退行性病变，例如髋关节变形性骨关节炎，是不可逆的，但早期治疗可以更好地保留活动能力。