肩关节变形性骨关节炎

肩关节变形性骨关节炎常见于患有代谢性营养不良症的患者，伴有软骨破坏、骨质增生和肩关节弯曲。关节组织经常受到机械损伤，导致反复发生炎症——滑膜炎，从而加重疾病的临床症状。

这种病理有时被称为骨关节炎，或简称为变形性关节病。过去，这种疾病被认为与年龄有关，但如今也出现了儿童患上该病的病例。[ 1 ]，[ 2 ]

流行病學

许多人都会出现关节软骨问题。变形性骨关节炎的发病率一般约为7%，但与年龄相关，45-50岁以上患者的发病率极高（约14%或更高）。

该疾病的患病率根据居住地区不同，在每十万人中为700至6500例。根据其他数据，约30%的25至70岁人群至少在一处有骨关节炎的X光征象。最常见的诊断关节是手和脚，其次是膝关节病和髋关节病，以及更为罕见的肩关节变形性骨关节炎。

人们注意到，这种疾病更容易影响女性，这与女性体内激素频繁变化有关。

在儿童时期，这个问题更有可能是遗传性的。

肩关节变形性骨关节炎主要是在严重损伤、关节骨折、慢性疾病，包括全身性疾病（类风湿性关节炎、糖尿病、骨质疏松症等）后开始的继发性病变。

运动员和某些职业的骨关节炎风险特别高，例如：

• 举重运动员；
• 网球运动员；
• 拳击手；
• 手球运动员；
• 游泳者；
• 矿工；
• 建筑工人；
• 搬家工人等

原因 肩关节骨性关节炎

肩关节变形性骨关节炎可为原发性，其确切病因有时难以查明。许多情况下，其与年龄相关变化、遗传易感性、超重、肩关节物理负荷不足或过度有关。此类原发性病变易于缓慢但稳定地进展。[ 3 ]

继发性骨关节炎是由其他疾病或创伤引起的，几乎任何年龄段的人都可能患上，甚至儿童时期也可能发生。继发性变形性骨关节炎的主要原因被认为是：

• 急性创伤性损伤（关节骨折、挫伤、半脱位或脱臼；
• 经常性创伤，包括重复性运动微损伤；
• 先天性发育不良；
• 先前的肩关节营养后性破坏（Perthes病）、骨软骨病；
• 代谢紊乱，乏力，肥胖，嘌呤病理（痛风等）；
• 内分泌疾病（糖尿病、荷尔蒙失调）；
• 炎症性疾病（类风湿性关节炎、关节银屑病等）；
• 肩关节和上肢血液循环受损。

風險因素

• 与搬运和提升重物、负载相关的繁重工作。
• 职业运动，尤其是那些对肩关节造成过度或经常性压力的运动。
• 体重超重。
• 肩关节损伤、微创伤。
• 脊柱弯曲、颈椎或胸椎的脊椎骨软骨病。
• 有过敏反应的倾向。
• 存在慢性感染病灶。
• 女性（内分泌因素）。
• 遗传倾向。[ 4 ]

發病

肩关节是一个活动关节，其表面覆盖着光滑的软骨组织。关节外部被韧带装置包裹，并被包裹在一个关节囊内。关节内部，关节囊内充满滑液。肩关节设计的复杂性在于，即使在上肢承受较大负荷的情况下，肩关节也需要长期稳定地运作。

肩关节变形性骨关节炎患者关节内疾病的病理机制始于软骨结构——软骨细胞的损伤。正常情况下，软骨细胞会合成胶原蛋白和蛋白多糖。任何病理过程或创伤性损伤都会导致这种合成受到干扰：产生缺陷型胶原蛋白和不完整的蛋白多糖，这些蛋白多糖无法在基质层中保留并进入关节液。

“不正确”的蛋白聚糖无法保持水分，胶原蛋白会因水分过多而膨胀，并在过度饱和的情况下分解成独立的纤维。关节内液变得浑浊，软骨本身变得暗淡粗糙。由于持续的摩擦，软骨液迅速变稀，关节负荷增加，骨表面增厚。骨边缘增生，导致疼痛加剧和活动受限。

肩关节功能逐渐恶化，炎症和自身免疫过程的发生加剧了这一进程。滑囊增厚，相应的肌肉萎缩。若缺乏适当的治疗，患者可能会丧失活动能力，肩关节完全丧失活动能力——关节间隙融合。[ 5 ]

症狀 肩关节骨性关节炎

肩关节变形性骨关节炎的基本表现是疼痛、关节弯曲和功能障碍。原发性骨关节炎的特点是病程缓慢，继发性病理的动态取决于潜在病因——创伤或其他损伤。

早期问题的最初迹象并非立即可见：最初的病理阶段尚未显现，既不会出现关节扭曲，也不会出现功能障碍。疼痛综合征是机械性的，与肩关节的剧烈活动有关。休息时，不适感会很快消失。清晨或长时间休息后，可能会出现初期疼痛，但也会很快消失。

症状出现得较晚，通常要几个月甚至几年。患者开始感到长时间的劳累后疼痛，有时甚至在夜间（静息状态下）也会出现。活动时，通常会听到典型的“咔哒”声，提示关节表面出现不规则。

随着时间的推移，疼痛会变得持续，很少能得到缓解。肩关节的形状会改变，功能也会受到影响：患者开始“小心”地保护手臂，避免手臂承受负重，这极大地影响了工作能力。

最佳做法是，患者在出现第一个可疑症状时立即就医。出现以下症状时，需要立即且必须就医：

• 肩关节持续性疼痛、夜间疼痛，或累及其他关节；
• 肩部出现肿胀、发红，体积增大；
• 出现“咔哒”声、剧痛、伸展和屈曲困难、抬起肢体和将其拉向一侧困难。

肩关节变形性骨关节炎是一种很有可能引发严重后果的疾病，因此及时就医非常重要。[ 6 ]

階段

病理可分为三级：

• 一级肩关节变形性骨关节炎通常无症状，或伴有轻微的负荷性疼痛。X光片显示，在骨硬化的早期征象下，关节间隙无变化或略有变窄。患者主诉运动幅度略有受限。
• 二度肩关节变形性骨关节炎病程进展，伴有频繁的疼痛和“咔哒”声。X光片显示关节间隙缩小2-3倍，边缘骨质增生，骨硬化征兆明显。
• 3级变形性骨关节炎的特征是持续疼痛（即使在静息状态下），出现分离的骨节段（“关节鼠”）。X线片上可见关节间隙明显变窄直至完全消失，骨赘明显增生，肩关节弯曲。骨硬化、囊腔和骨质沉积的征兆清晰可见。检查患者时，应注意肢体的强迫性姿势和关节强直。

並發症和後果

如果长期不就医，自行用药并忽视问题，则并发症的风险会增加：

• 疼痛症状不仅在肩关节负重时增加，而且在休息时也会增加；
• 肩部持续弯曲；
• 患肢功能丧失，手臂伸展、屈曲、伸直、抬高出现问题，直至完全关节强直；
• 工作能力受损。

疼痛加剧通常是由炎症反应——滑膜炎——复发引起的。滑膜受到影响，关节腔内积液，关节囊肿胀。症状急剧恶化。为了确诊关节内滑膜炎，医生会进行穿刺，进一步检查积液。

如果出现关节强直——由于骨关节面融合导致肩关节无法活动——就会出现残疾。

診斷 肩关节骨性关节炎

诊断过程从对患者的调查和检查开始：医生听取患者的主诉、主要症状的描述，获取有关疾病最初迹象出现的时期的信息。

在目视检查中，医生可以发现肩关节的肿胀、肿胀、发红及其弯曲程度。接下来，医生会评估患者的运动能力：例如，医生会要求患者将患肢向一侧伸展，然后抬起，并将双手放在身后。医生很可能会在此时怀疑患者患有肩关节变形性骨关节炎。

血液检查结果通常没有指标偏差，有时会检测到炎症的迹象：白细胞计数升高，COE 加速。 [ 7 ]

仪器诊断包括三种主要类型的调查：

• 射线照片；
• CT扫描；
• 核磁共振成像。

通常只需其中一种建议的方法就足够了。

关节镜检查是一种使用柔性探头进行的内窥镜诊断方法，可用于治疗和诊断。医生可以检查肩关节腔，提取生物材料（滑液）进行分析，并进行微创手术（例如，取出“关节囊”）。[ 8 ]

鑑別診斷

职业性变形性骨关节炎的病史收集显示，患者在肩关节负荷过重的情况下，曾有过大量的工作经历。该病主要呈渐进性发展，具有慢性且持续加重的特征。

变形性骨关节炎与专业无关，通常与一般系统性病理有关 - 例如肌肉骨骼系统的代谢、内分泌、先天性或后天性疾病。

在所有诊断病例中，均需排除继发性关节损伤，即找出与职业病无关的真正潜在病理原因。应与Perthes病、关节过度活动症、褐黄病、血色素沉着症、Wilson病等疾病进行鉴别。采取诊断措施以排除内分泌疾病至关重要：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、糖尿病、肢端肥大症。

治療 肩关节骨性关节炎

肩关节变形性骨关节炎的治疗方案通常包括一系列措施：

• 非药物治疗（体重正常化、肩部物理卸载、物理治疗、理疗、水疗、骨科矫正）；
• 药物（镇痛药和肌肉松弛剂、糖皮质激素、结构调节剂等）；
• 外科假肢。

治疗肩关节变形性骨关节炎患者的最常用药物是：

• 对乙酰氨基酚（扑热息痛）；
• 阿片类镇痛药；
• 局部和全身非甾体抗炎药；
• 昔布类药物；
• 葡萄糖胺、软骨素；
• 双醋瑞因；
• 关节内注射皮质类固醇、透明质酸；
• 多种维生素、维生素和矿物质复合制剂；
• 草药疗法。

镇痛药是关键的对症治疗药物，因为疼痛综合征是肩关节变形性骨关节炎的主要临床表现。常用的镇痛药通常是非甾体类抗炎药、扑热息痛或麻醉药（曲马多）。扑热息痛的剂量必须相对较高才能达到所需的效果，因此许多专家更信赖非甾体类抗炎药。因此，医生更倾向于使用低剂量的乙酰水杨酸、布洛芬或酮洛芬、尼美舒利或美洛昔康，以及塞来昔布和利多西酮。[ 9 ] 特别推荐使用低剂量的软骨细胞药物：

• 丙酸制剂（布洛芬1200-1800毫克/天，酮洛芬100毫克/天，右酮洛芬75毫克/天）；
• 芳基乙酸制剂（双氯芬酸每天50-100毫克，乙酰氯芬酸每天100-200毫克，酮咯酸每天30-60毫克）;
• 选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布 100-200 毫克/天、尼美舒利 200 毫克/天、美洛昔康 7.5-15 毫克/天）。

不建议使用吲哚美辛和美嗪等药物，因为它们会对软骨组织产生不良影响。

上述药物（NSAIDs）最常见的副作用：

消化器官：胃病、肠病、肝病、功能性消化不良。

心血管系统：高血压、慢性心力衰竭加重、外周水肿。

肾脏：间质性肾炎的发展，肾小球滤过率降低。

血象：血小板聚集障碍，有出血风险。

呼吸系统：阿司匹林诱发的支气管哮喘的发展。

骨关节系统：骨质疏松症加重。

神经系统：中枢神经系统功能障碍、记忆力和注意力障碍、失眠、抑郁状态。

对于急性肩痛，可使用速效药物，如酮洛芬（Dexalgin）、酮咯酸、双氯芬酸、美洛昔康（Movalis）。

作为补充，可使用外用剂型，特别是用于摩擦、涂药器涂抹和超声药物透入的软膏或凝胶。尤其常见的是含双氯芬酸（1% Diclovit）、酮洛芬（2.5% Fastum 凝胶）、布洛芬（1% Dolgit 乳膏，10% 布洛芬凝胶）的产品。任何选定的外用制剂均可每日4至6次涂抹于患肩，每次约5-6厘米，然后通过按摩动作充分揉搓。

滑膜炎是关节内注射糖皮质激素的指征，例如醋酸甲泼尼龙、氢化可的松、丙酸曲安奈德、磷酸倍他米松。抽吸关节液后注射激素类药物，可以抑制炎症反应并预防滑膜炎复发。皮质类固醇通常与局部麻醉剂（奴佛卡因、利多卡因）或等渗氯化钠溶液混合使用。注射疗程包括1至3次注射，每次注射间隔4-5天。重复疗程的间隔时间不得早于3个月。[ 10 ]

物理治疗

对于变形性肩关节骨关节炎，应积极采用物理治疗方法 - 特别是磁疗、冲击波疗法、药物超声导入、泥疗、按摩和其他手动程序。

磁疗因其抗炎镇痛功效而广受欢迎，这种功效在首次治疗后即可显现。疗程结束后，血液循环将得到显著改善，疼痛症状减轻，软骨破坏过程得到抑制，肩关节营养功能得到改善。

超声波导入疗法是利用超声波振动将某些药物导入体内。治疗后，皮肤和血管的通透性增加，有利于药物渗透到组织中。

冲击波治疗由声波冲击产生，可改善肩部血液循环、减轻疼痛、增加肩关节活动幅度。

治疗性泥浴主要用作水疗的一部分，并与按摩、LFK、运动疗法等其他疗法相结合。[ 11 ]

草药治疗

得益于民间医学的天然草药疗法，通常能够有效地补充主要治疗，并实现病情的稳步改善。在肩关节变形性骨关节炎发展的早期阶段，使用草药尤其有效。

您可以使用任何建议的食谱：

• 取等量的金盏花、麦芽汁、接骨木、杜松、荨麻、马尾草、桦树和柳叶。将原料充分干燥、粉碎，混合。取2汤匙。将1升沸水倒入保温瓶中，加热至沸腾，静置8-9小时。过滤后，每日饮用100毫升，每日最多5次，持续8-12周。
• 依次取等量的越橘叶、博古尼克、甜瓜、杨树芽、亚麻籽、圣约翰草、荨麻叶和薄荷。将植物捣碎并充分混合。将1升沸水倒入保温瓶中，加入2汤匙。将1升混合物放置过夜，早晨过滤，每日服用100-150毫升，每日最多五次。疗程最长可达三个月。
• 以菟丝子根茎、山楂果以及百里香、圣约翰草、薄荷、紫罗兰、松芽和桉树等量混合。将植物捣碎，混合，每份2汤匙。倒入沸水，静置10小时。过滤后，每日饮用4次，每次150毫升，至少持续2个月。
• 根据圣约翰草和圣约翰草、啤酒花球果的颜色配制药膏。取2汤匙。每种植物压碎（研磨成粉末），与50克软黄油或脂肪混合，揉匀。将所得糊状物涂抹在纱布上，敷于患处肩关节，盖上玻璃纸，并系上保暖的围巾或围巾。保持约一个半小时。每天重复这些步骤，直至病情稳步改善。
• 取2汤匙松针，倒入150毫升水，煮沸后用小火煮约半小时。过滤后，用纱布或棉布蘸取汤剂，敷于疼痛的肩部。盖上玻璃纸并裹上保暖的围巾。1-1.5小时后取下。每日重复。

如果此类治疗未能改善病情，甚至反而恶化，则应立即停用草药并就医。切勿自行用药治疗变形性骨关节炎。

手术治疗

如果保守治疗无效，则采用手术治疗——这种方法最适合 45 岁以下的患者，或肩关节初期退行性变的患者。

手术范围应与临床表现或关节功能受限程度相适应。根据适应症，可进行关节镜检查、关节囊松解术、矫正截骨术或关节置换术。

关节镜检查联合关节囊松解术最为常用，对55岁以下、伴有中度疼痛综合征且被动运动能力受限的患者效果显著。在手术过程中，外科医生会切除骨赘、“关节鼠”以及不稳定的软骨节段。如果滑膜出现炎症，则进行滑膜切除术；如果关节囊增厚，则进行关节囊松解术。

肱骨关节固定术适用于45岁以下或有全关节假体禁忌症的患者。该手术将肱骨头固定在关节盂上，从而消除了疼痛的运动界面，有助于消除疼痛。

肩关节置换术适用于患有严重骨关节炎的患者：

• 疼痛剧烈，肢体功能丧失，保守方法无效；
• 肩关节肩袖损伤终末期；
• 伴有坏死；
• 对于先前失败的关节保留手术。

内置假体的主要禁忌症：

• 处于活动期的传染病，或近期发生的急性传染病；
• 臂部神经病变；
• 三角肌或肩袖肌肉完全麻痹；
• 严重的躯体疾病；
• 关节不稳定且无法矫正。

术后患者的恢复始于运动功能发展。术后一个半月，患者会进行伸展运动，以提高关节灵活性。之后，会进行体操训练，以增强肩部肌肉力量。大约3-4个月后，患者可以恢复日常的日常活动。完全康复需要1至2年的时间。[ 12 ]

預防

如果您忠实遵循以下建议，您可以预防肩关节变形性骨关节炎的发展：

• 定期锻炼，避免受伤和超负荷；
• 控制体重，使其保持在正常范围内；
• 避免突然的“抽搐”和手部动作，不要在没有事先准备（“热身”）的情况下开始体力活动；
• 将负荷均匀分布在上肢和肩胛带上（尤其是在举起和搬运重物时）；
• 避免体温过低。

为了改善关节部位的血液循环，建议增强肌肉力量，锻炼肩胛带。肩部按摩也十分有效，但应委托专业人士进行。按摩从轻抚开始，然后运用揉捏、拍打、振动等手法。按摩过程也以轻抚结束。动作应尽可能轻柔，以免损伤肩关节。

預測

肩关节变形性骨关节炎是一种复杂的病理，但如果及时治疗，预后良好。

专家强烈建议在首次发现病理症状时就立即就医。拖延治疗不仅会使治疗过程复杂化，还会降低预后。

最好联系经验丰富的合格治疗师和骨科医生，他们擅长治疗此类疾病。医生会制定最有效的个性化治疗方案，帮助克服肩关节变形性骨质萎缩，并防止复发。