消化道肿瘤的内窥镜手术

内镜息肉切除术。首例内镜息肉切除术于1969年由Suneko和Ashida实施——采用环状机械切割。后来，他们开始采用电切除术。起初，息肉切除术仅适用于带蒂的单个息肉。

息肉切除术可为诊断性或治疗性手术。诊断性息肉切除术是指通过组织学检查完全切除息肉，从而确立诊断。

诊断性息肉切除术的适应症。

1. 对于所有单个息肉，如果技术上可行。
2. 如果患有息肉病，则切除 2-3 个尺寸最大且表面改变的息肉。

治疗性息肉切除术的适应症。

如果肿瘤大小大于 5 毫米（小于 5 毫米 - 形成息肉），并且息肉切除术可以进行，且不会引发严重并发症，则适用于所有单个或多个息肉

息肉切除术的禁忌症。

除了内窥镜检查的一般禁忌症外，息肉切除术的禁忌症还包括凝血系统疾病。

息肉切除的方法。

1. 切除术（切断）。由于存在出血风险，很少使用。用于切除小组织，以了解其组织结构。
2. 电切术是切除息肉的主要方法。将一个环套在息肉基底部并收紧，直至息肉变色——被环压迫的血管形成血栓。2-3分钟后，在收紧环的同时，开启电凝器。从根治角度来看，环必须能够将肿瘤基底部及其邻近的黏膜完全切除。在这种环的布置下，由于凝固性坏死区向黏膜方向扩散，息肉基底部、邻近的黏膜甚至黏膜下层都会被完全破坏。然而，这种技术并不安全，因为存在器官壁穿孔的危险。应以低透热电流强度的短脉冲（2-3秒）开始电凝息肉柄的交叉点，以达到电凝效果。电凝时间越长，息肉柄越宽，黏膜缺损的面积就越深、面积就越大。息肉应缓慢切除。随着供血血管的凝固，息肉的颜色会发生变化——变成紫色、蓝色，最后变成黑色。如果环快速收紧，息肉会在血管完全凝固之前被排出体外，从而导致出血。
3. 电凝术。首先，该方法适用于存在基底宽达 5 毫米、高 2-3 毫米的小肿瘤，这些肿瘤通常无法使用环切除。其次，当环电切除术不完整时，可以使用电凝法。第三，该方法可广泛用于消除肿瘤环电切除术中发生的出血。该技术涉及将电热探针置于肿瘤顶部，然后接通电流。出现坏死区，坏死区逐渐扩散到整个肿瘤，以及距离基底 1-2 毫米的周围粘膜。电凝前，必须进行活检以了解肿瘤的形态结构。
4. 光凝固疗法。
5. 药物性息肉切除术。将96度酒精、1-2%醋酸等注射入息肉基底部。

息肉切除技术取决于息肉的类型。Yamada 提出了一种息肉分类方法，以便选择最合适的技术方法来切除特定类型的息肉。根据该分类，息肉主要分为以下四种类型：

• I 型息肉是位于胃粘膜上的斑块状结构。
• II型息肉 - 呈半球形。质地柔软。无蒂，但用活检钳按压时，组织可发生适度移位。
• III型息肉——呈圆形或椭圆形，基部较宽（茎部较宽）。此类息肉有时会长得很大。
• IV 型息肉 - 具有较长的柄（有时长达数厘米），容易向不同方向移动。

对于 III 型和 IV 型息肉，建议使用息肉环切除术。无论息肉蒂粗细和大小，均可电凝切除。如果蒂直径不超过 4-5 毫米，则无需电凝，即可使用息肉环切除术。

由于拉环和在基部收紧的复杂性，I 型和 II 型息肉的切除并不容易。为了进行这一阶段的手术，必须采用各种技术：改变环的大小、环从装置中出来的角度以及拉环的方法。使用双通道内窥镜时，可以更轻松地将环准确地定位在息肉上。将活检钳插入打开的环中，抓住息肉的顶部并将其抬起。然后，沿着钳子沿着导轨将环放下，对准息肉并收紧。如果尝试在环中抓住息肉的小蒂失败，可以通过双通道将 5-20 毫升 0.25% 的奴佛卡因溶液注入息肉基部下方，人工制造息肉。

值得注意的是，当环被收紧并凝固时，皮下和周围的组织会被拉向切口区域，形成一个隆起（假蒂），中心存在缺损。该隆起可能被误判为肿瘤切除不彻底，并成为再次手术的理由，而再次手术可能会因器官穿孔而变得更加复杂。

大型息肉（大于1.5厘米）可以分块切除：用环形电极多次抓取，切除息肉主体，然后切除其基部。这种方法可以切除结痂，其面积不超过息肉基部的面积。分块切除息肉可以确保不切除整个器官壁，尤其是较厚的壁。该方法适用于绒毛状肿瘤以及梗短（小于1厘米）和梗粗（大于1厘米）且有大血管通过的息肉。分块电切除可以达到良好的止血效果。

对于较大的息肉，也可采用两阶段息肉切除术，在息肉基底部套紧一个环，通入电流，等到分界线形成蒂部，3-4天后将息肉切除。

两阶段息肉切除术也适用于多发性息肉。如果手术顺利且患者状况良好，可以同时切除并摘除所有息肉（最多 7-10 个）。但如果患者无法很好地耐受内窥镜的介入，则可以切除 3-5 个息肉，并在 2-3 天内再次进行手术。

息肉摘除术。单只息肉摘除术是强制性的。对于息肉病，摘除每个切除的息肉是可靠的，然而，反复插入和拔出内窥镜会给患者带来不适，也会带来一些麻烦。息肉可以用篮子收集，但只需摘除形态变化最大的息肉即可。切除的息肉摘除方法多种多样：抽吸（将息肉吸至内窥镜末端）、用活检钳夹取、使用透热环和特殊器械（三叉、四叉、篮子）取出。摘除方法取决于内窥镜的类型和相应的器械组合。胰高血糖素可用于抑制胃壁和食道壁的蠕动，从而阻止药物排出。

息肉切除术后，1周后进行一次对照检查，若未出现上皮化，则再过1周进行一次。上皮化通常发生在1-3周后。患者3年内每6个月观察一次。之后，每年观察一次，直至终生。

并发症。

1. 出血——高达5%的病例。出血的原因包括肿瘤电切术操作不当（息肉破裂或机械切割、电凝不充分、切割力矩过大和切割过快），以及粘膜形成深层和广泛缺损。为了降低息肉切除术后出血的可能性，在切除大息肉前，应将1:10000稀释的肾上腺素溶液注射到息肉蒂部。
2. 穿孔是一种罕见但严重的并发症，需要手术治疗才能消除。穿孔可能由长时间电凝、使用高功率和高强度电流、肿瘤蒂过宽或手术操作不当（器官壁受压、肿瘤脱离）引起。穿孔的可能性随着器官壁压力的增加而增加，而将1-2毫升0.9%氯化钠溶液或其他溶液注入息肉基底部可降低穿孔的可能性。
3. 息肉区外粘膜烧伤坏死——发生率为0.3-1.3%。当息肉顶端、内窥镜环和未绝缘的金属部分接触到器官壁，或息肉底部有液体时，就会发生这种情况。在这种情况下，电流不仅会扩散到息肉底部，还会扩散到器官壁。为了预防这种并发症，必须目视监测手术进展，并确保器官管腔内没有内容物。
4. 粘膜长期不愈合的缺损。95-99%的凝固性缺损在4周内发生上皮化。
5. 疾病复发。胃部疾病复发和出现新息肉的发生率为1.5-9.4%。如果息肉未完全切除，可在术后立即进行内镜检查时切除残留物。息肉切除部位的复发与手术操作不当有关，而远处出现新息肉是息肉病的典型特征。

内镜下切除粘膜下肿瘤。内镜下切除粘膜下肿瘤用于诊断和治疗目的。手术适应症取决于其技术可行性、安全性以及切除前景。

在没有严重并发症风险的情况下，对于外生肿瘤，手术在技术上是可行的；对于内生肿瘤，手术有危险；对于内生肿瘤，手术则不可能。

内镜治疗的禁忌症有：

1. 大型肿瘤（8-10厘米），由于可能出现并发症，切除起来很危险，而且很难切成碎片取出；
2. 任何大小的内生生长肿瘤；
3. 恶性肿瘤，并有周围组织的浸润。

用于切除粘膜下肿瘤的内镜手术有两种类型，它们在技术和手术程序的复杂性方面有着根本的不同。

第一类是内镜电切术，使用透热环，类似于传统的内镜息肉切除术。该手术适用于根据视觉数据评估为息肉的小型肿瘤（最大2厘米）。只有组织学检查才能确定切除肿瘤的非上皮性质。

在内镜电切除术中，不仅肿瘤本身会被环捕获，周围组织也会被捕获。当环收紧时，肿瘤会被挤出肿瘤床，并向上移动到环内。

第二种手术是内镜下切除（剜除）肿瘤，使其与周围组织分离，并初步剥离覆盖肿瘤的粘膜。该手术分为几个阶段进行：

• 将肿瘤与周围组织液压分离；
• 切除覆盖肿瘤的粘膜；
• 从周围组织切除肿瘤；
• 肿瘤切除。

1. 在肿瘤顶部，用针头将5-10毫升0.25%奴佛卡因溶液和1毫升0.1%肾上腺素溶液注入黏膜下层。这会产生一种液压制剂，有助于切除肿瘤并防止肿瘤床出血。
2. 用透热电刀解剖肿瘤顶端。切口长度应与肿瘤直径相符。随着解剖的进行，由于引入的空气拉伸器官壁，肿瘤会脱垂至切口内。
3. 后续操作取决于肿瘤的深度、生长形态以及与周围组织的关系。肿瘤的活动性是决定手术成功的关键因素。为了确定其活动性，需要用钳子取出肿瘤并用力移动。如果没有粘连且肿瘤位于表浅，则在切开黏膜后，肿瘤会明显突出到胃腔内，因此只需在底部将其分离即可。

使用单通道纤维内镜时，使用透热环更容易操作。将透热环置于肿瘤底部并逐渐收紧。如果肿瘤可自由摘除，则无需使用透热电流即可完成手术。如果在收紧过程中感到有阻碍，则可使用周期性短电流脉冲（最长1秒）对肿瘤进行电切除。在这种情况下，必须将肿瘤拉至内镜末端。

使用双通道纤维内镜时，用钳夹住肿瘤顶端并向上牵拉。用经第二通道插入的透热刀或剪刀分离肿瘤与其床之间暴露的纤维束。如果存在粘连或肿瘤位置较深，则只能使用双通道内镜切除，如果无法使用，最好放弃手术。

如果肿瘤在拉起时没有从切口中脱离，且粘连未暴露，则使用环状电切除术继续进行。通过交替的“凝固”和“切割”电流逐渐收紧环状电切除术，并用钳子将肿瘤抬起并移开，以便肉眼控制切口的深度。需要注意的是，粘连难以用电切断，与传统的息肉切除术不同，本方法需要使用高功率电流，但间隔时间要短，并广泛应用机械方法取出肿瘤。

4. 肿瘤切除采用已知方法之一（特殊钳子、篮筐）。肿瘤的大小很重要。直径大于 3 厘米的肿瘤切除危险，因为它们可能损伤食道，因此需要解剖并分块切除。术后处理与内镜息肉切除术相同。

并发症。

内镜下切除黏膜下肿瘤时发生并发症（穿孔和出血）的风险显著高于常规息肉切除术。因此，应特别注意预防措施：正确选择手术患者，确定肿瘤深度，配备专用器械，并严格遵循手术技巧。

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