唾液腺腺瘤

涎腺腺瘤在良性肿瘤中位居首位。“混合瘤”这一术语由R. Virchow于1863年提出，反映了许多病理形态学家的观点，他们支持上皮性肿瘤和间叶性肿瘤的发展。目前，复杂的形态学研究使我们能够探讨肿瘤的上皮起源，“涎腺腺瘤”这一术语仅被有条件地使用，以反映其结构的多样性。欧美文献中使用的“多形性腺瘤”这一术语也是如此。

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涎腺多形性腺瘤

肿瘤的宏观图像非常典型：肿瘤结节位于包膜内，与SG组织界限清晰，呈圆形或椭圆形，但也可呈分叶状。肿瘤包膜厚度不一，可部分或完全缺失。对于较小的SG，包膜通常不明显或缺失。在切片上，肿瘤组织呈白色、有光泽、致密，有时伴有软骨性、胶状区域，体积较大，并伴有出血和坏死。

显微镜下，涎腺多形性腺瘤形态多样。肿瘤包膜并非总是清晰可见，尤其当黏液样区和软骨样区位于肿瘤周围时。包膜厚度在1.5-17.5毫米之间波动。在以黏液样为主的肿瘤中，可能完全无法检测到包膜，肿瘤与正常腺体组织接壤。通常可见到以突起形式穿透包膜的区域。有时，涎腺腺瘤会突出包膜并形成独立的假卫星淋巴结。肿瘤倾向于形成平行于包膜并靠近包膜的裂纹。肿瘤本身的裂纹会将肿瘤细胞推向包膜壁。细胞和基质成分的比例可能存在显著差异。上皮成分包括基底样、立方形、鳞状、梭形、浆细胞样和透明细胞类型。黏液性、皮脂性及浆液性腺泡细胞较少见。细胞学上，这些细胞通常具有空泡状细胞核，无可见核仁，且有丝分裂活性低。上皮细胞的大小、形状和核质比可能各异。上皮通常形成宽阔的域或管道结构。有时上皮成分构成肿瘤的大部分，即所谓的涎腺细胞性多形性腺瘤。这种现象没有预后意义。腺腔可能由小立方体或更大的圆柱形细胞构成，细胞质为嗜酸性颗粒状，类似于涎管上皮。通常可见具有双层细胞成分排列的腺管。基底层细胞和周围的腺状微囊性结构可能类似于肌上皮细胞，这给解释其性质带来了困难。其结构的形状和比例差异很大：小细胞具有大而圆的细胞核，而较大、浅色的细胞则具有光学上“空”的胞质，类似于形成角质珠的表皮样细胞。有时还会遇到含有脂质复合物的大而浅色的细胞。腺样囊性癌或上皮-肌上皮癌的鉴别诊断困难，因为需要检查的组织量很少，如果在导管中发现肌上皮细胞，其形态类似于管腔细胞，或者肌上皮细胞具有浅色胞质和深染的角质细胞核。鳞状细胞化生伴角质珠形成，有时在导管和实体结构中可见，较少见——粘液化生和透明细胞改变可能会被误诊为粘液表皮样癌。肌上皮细胞可以形成精细的网状结构或大片梭形细胞，类似于神经鞘瘤。它们可以是浆细胞样或透明样。如果嗜酸细胞改变占据整个肿瘤，则可解释为嗜酸细胞瘤。

肿瘤的基质成分表现为不同比例的粘液样区，其中有星状细长细胞，以及软骨样区域，其中含有软骨致密物质，类似软骨细胞的单个圆形细胞，以及成纤维细胞型细胞区域。所有成分：上皮和基质，没有边界，相互混合，有时上皮细胞复合体被大量细胞间质包围。间叶样成分有时可占据肿瘤的很大一部分。粘液内的细胞来自肌上皮，其周围往往与周围基质混合。软骨成分似乎是真正的软骨，其对II型胶原和硫酸角蛋白呈阳性。很少情况下，它是肿瘤的主要成分。骨可以在软骨内形成，也可以通过基质的骨化生形成。肿瘤细胞间及间质内均质嗜酸性透明物质沉积可能是该肿瘤的特征性特征。肿瘤内常形成弹性蛋白染色阳性的簇状或团状球状结构。这些物质可能会推挤上皮成分，形成类似腺样囊性癌的圆柱瘤或筛状结构。一些长期存在的肿瘤可出现进行性透明变性，上皮成分逐渐消失。然而，仔细检查此类透明变性的陈旧性多形性腺瘤中残留的上皮成分至关重要，因为此类肿瘤的恶性风险很高。具有明显脂肪瘤性间质成分（高达90%及以上）的涎腺腺瘤称为脂肪瘤性多形性腺瘤。

自发性梗死后，细针活检可能显示更明显的炎症和坏死。此类肿瘤可见有丝分裂活性增强和一些细胞异形性。也可能出现鳞状细胞化生。所有这些改变都可能被误诊为恶性肿瘤。一些肿瘤表现出囊性变性的征象，其中心腔周围有一圈肿瘤元素。罕见情况下，肿瘤细胞可能出现在血管腔内。这出现在肿瘤内部及其周围，被认为是人为改变。偶尔，肿瘤细胞可见于远离主要肿瘤肿块的血管中。然而，这些发现不应被认为对肿瘤的生物学行为，尤其是转移风险具有重要意义。

免疫组化结果显示，管状和腺状结构中的内管细胞角蛋白3、6、10、11、13和16呈阳性，而肿瘤性肌上皮细胞局部表达角蛋白13、16和14。肿瘤性肌上皮细胞共表达波形蛋白和全细胞角蛋白，且B-100蛋白、平滑肌肌动蛋白、CEAP、钙调蛋白、HHP-35和CPY呈不一致的阳性。变异的肌上皮细胞也表达p53。软骨样区中的非腔隙性细胞角蛋白和波形蛋白均呈阳性，而腔隙性细胞仅表达波形蛋白。软骨样区周围的梭形肿瘤肌上皮细胞表达骨形态发生蛋白。软骨基质中存在 II 型胶原蛋白和软骨调节蛋白-1。

Agtrecan不仅存在于软骨基质中，也存在于粘液样基质和管状腺体结构的细胞间隙中。目前开展的细胞遗传学研究表明，约70%的多形性腺瘤存在核型异常。可区分为四类主要的细胞遗传学类型：

• 存在 t8q 易位的肿瘤 12 例（39％）。
• 2q3-15 重排的肿瘤（8%）。
• 除前两种类型外，具有散发性克隆变化的肿瘤（23％）。
• 肿瘤核型明显正常（30％）。

先前的研究还表明，核型正常的腺瘤的发病年龄明显大于 t8q 12 重排的腺瘤（51.1 岁 vs 39.3 岁），并且核型正常的腺瘤比 t8q 12 重排的腺瘤具有更突出的基质。

作者为阐明混合肿瘤的临床过程和主要结构之间的关系而进行的临床和形态学研究并未揭示这种关系。

电子显微镜研究已确定肿瘤成分具有上皮和肌上皮的特性。上皮成分的细胞分化为鳞状上皮、涎管、导管成分，有时为腺泡分泌上皮、肌上皮；此外，还存在低分化上皮细胞。肌上皮细胞存在于腺管、索状结构和嵌套簇中。由于基质成分中缺乏上皮成分的低分化细胞，因此有理由将其视为肿瘤增生区。肿瘤的“基底”由上皮细胞和肌上皮细胞组成，细胞间连接减弱，基底膜碎片和胶原纤维相互交织。上皮细胞分化为鳞状上皮。如果在软骨样区域和细长成纤维细胞样细胞区域出现鳞状上皮分化的征象，而没有成纤维细胞成分，则有理由认为鳞状上皮分化的上皮细胞和肌上皮成分构成了肿瘤的间叶样区域。上皮细胞的多形性和增生并非恶性肿瘤的标准。涎腺多形性腺瘤具有复发和恶性转化的可能性。术后5年内复发率平均为3.5%，10年后复发率平均为6.8%。根据各种文献数据，该数字在1%到50%之间波动。复发统计数据的差异很可能是由于研究纳入了在次全切除术成为治疗多形性腺瘤的主要方法之前接受过非根治性手术的病例。年轻患者更容易复发。复发的主要原因有：

• 肿瘤结构中粘液样成分占主导地位；
• 囊膜厚度的差异以及肿瘤穿透囊膜的能力；
• 单个肿瘤节点被包裹在包膜内；
• 肿瘤细胞的“生存能力”。

许多复发性多形性腺瘤具有多灶性生长模式，有时生长范围非常广泛，以至于在这种情况下手术控制变得相当困难。

涎腺基底细胞腺瘤

一种罕见的良性肿瘤，其特征为基底样细胞外观，且缺乏多形性腺瘤中存在的粘液样或软骨样基质成分。代码 - 8147/0。

涎腺基底细胞腺瘤于1967年由Kleinsasser和Klein首次描述。在我们的资料中，基底细胞腺瘤被归类为囊性肿瘤。该肿瘤的膜性亚型（外观类似于皮肤的肿瘤）可为多发性，并与皮肤圆柱瘤和毛发上皮瘤共存。

宏观上，大多数涎腺腺瘤为小的、边界清晰的包膜性结节，直径1至3 cm不等，但膜性腺瘤除外，其可为多灶性或多结节性腺瘤。切面肿瘤质地致密均匀，呈灰白色或褐色。

涎腺基底细胞腺瘤的典型特征是基底样细胞，其胞浆嗜酸性，边界不清，细胞核呈椭圆形或圆形，形成实性、梁状、管状和膜状结构。然而，肿瘤可能由多种组织学类型组成，通常其中一种类型占主导地位。实性腺瘤由大小和形状各异的束状或岛状细胞组成，周围通常有栅栏状的立方形或棱柱形细胞。这些岛状细胞彼此之间由富含胶原蛋白的致密结缔组织条带隔开。梁状腺瘤的特征是基底样细胞呈窄条带、梁状或束状排列，并被细胞和血管化的基质隔开。一个罕见但独特的特征是存在由变异的肌上皮细胞组成的细胞基质。导管开口通常在基底样细胞之间可见，在这种情况下，我们称之为管状小梁型。膜型基底细胞腺瘤在基底样细胞周围有厚束透明物质，呈细胞间滴状。在管状型中，导管结构是最明显的标志。在所有亚型中，均可见到囊性改变、鳞状细胞分化征象（呈“珍珠”或“漩涡”状），或罕见的筛状结构。在罕见肿瘤中，尤其是管状结构的肿瘤，可能出现广泛的嗜酸细胞改变。

基底细胞腺瘤的免疫组化特征——角蛋白、成肌标志物、波形蛋白和p53提示导管和肌上皮分化。波形蛋白和成肌标志物也可染色实体结构中的栅栏结构细胞。表达变异反映了肿瘤细胞分化的不同阶段，从分化程度较低的实体型到分化程度最高的管状型。

基底细胞腺瘤通常不会复发，但膜型除外，其复发率约为25%。已有报道显示基底细胞腺瘤会发生恶性转化，但这种情况极为罕见。

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涎腺小管腺瘤

一种由排列成细长吻合束的柱状上皮细胞（常呈“串珠状”）构成的肿瘤。肿瘤基质具有特征性的多细胞和高度血管化的外观。

同义词：小管型基底细胞腺瘤、小涎腺腺瘤病。

患者平均年龄及小管腺瘤发病高峰为65岁。患者总体年龄在33至87岁之间。50岁以下人群中，涎腺腺瘤并不常见，男女发病比例为1:1.8。

在大型系列研究中，这种肿瘤在所有胃肠道肿瘤病例中占 1%，在所有小胃肠道肿瘤病例中占 4%。

涎腺小管腺瘤选择性地影响上唇（占观察病例的80%）。其次是颊黏膜（9.5%）。小管腺瘤罕见地发生在大型涎腺小管中。

临床表现为淋巴结增大，无伴随症状。肿瘤周围粘膜充血，但在某些情况下可能呈蓝色。

多灶性或多发性小管腺瘤尤为重要。通常，上唇和颊黏膜受累，但其他部位也可能受到影响。

宏观上，涎腺小管腺瘤直径通常达0.5-2cm，与周围组织分界清楚，颜色为淡黄色至褐色。

在低倍显微镜下，可见清晰的边界。涎腺小管腺瘤具有纤维包膜，而较小的肿瘤通常缺乏纤维包膜。有时，在邻近的大肿瘤周围可见小结节。此外，可见到的微小腺瘤组织灶代表腺瘤表现的初始阶段。在某些情况下，可能会出现坏死区域。

上皮成分由两排棱柱形细胞组成，这些细胞彼此相邻，彼此相距一定距离。这导致了该肿瘤的特征性特征——所谓的“小管”，其中上皮细胞间隔较大。紧密相对且间隔较大的上皮细胞交替排列，也导致了该肿瘤特征性的“串珠状”外观。形成束状的上皮细胞通常呈棱柱形，但也可以呈立方体。细胞核形状规则，无多形性。核仁不明显，有丝分裂图极为罕见。基质具有特征性外观，可作为诊断的线索。基质由细胞组成，血管丰富。毛细血管常显示嗜酸性结缔组织“袖套”。

管状腺瘤的免疫组化特征包括对细胞角蛋白、波形蛋白和S-100蛋白的阳性反应。罕见情况下，可检测到局部GFAP阳性。涎腺管状腺瘤对敏感的肌肉标志物（例如平滑肌肌动蛋白、平滑肌肌球蛋白重链和钙调蛋白）缺乏染色。

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涎腺皮脂腺瘤

一种罕见的、通常边界清晰的肿瘤，由大小和形状各异的皮脂腺细胞巢组成，无细胞异形性征象，常伴有鳞状分化灶和囊性改变。代码 - 8410/0。

涎腺皮脂腺瘤占所有肿瘤的0.1%。患者平均年龄为58岁，但该肿瘤的发病年龄范围很广，从22岁到90岁不等。男女发病率之比为1.6:1。与皮肤皮脂腺肿瘤不同，涎腺皮脂腺瘤并不会增加各种内脏部位癌症的发病率。

涎腺皮脂腺瘤的定位如下：腮腺皮脂腺瘤 - 50％，面颊粘膜和磨牙后区域 - 分别为 1％，7 和 13％，下颌下皮脂腺瘤 - 8％。

临床表现为无痛性肿瘤。

宏观上，涎腺皮脂腺瘤最大径0.4～3cm，边界清楚或有包膜，颜色为灰白色至淡黄色。

组织学上，涎腺皮脂腺瘤由皮脂细胞巢构成，常伴有鳞状分化灶，无或仅有轻微的异形性和多形性，且无局部破坏性生长的倾向。许多肿瘤由多个小囊肿组成，或主要由扩张的导管结构构成。皮脂腺的大小和形状差异很大，常被纤维基质包裹。一些肿瘤有严重的嗜酸细胞化生征象。局部可见组织细胞和/或异物吸收巨细胞。淋巴滤泡、细胞异形性和多形性征象、坏死和有丝分裂图并非该肿瘤的特征。有时，皮脂腺瘤可能是混合肿瘤的一部分。

关于预后和治疗，应该说唾液腺腺瘤在充分手术切除后不会复发。