唾液腺结石病

涎石症（同义词：结石性涎腺炎、涎石症）早已为人所知。希波克拉底曾将此病与痛风联系在一起。“涎石症”一词由LP Lazarevich（1930年）引入，因为他认为唾液腺中结石的形成过程是一种疾病。

涎石病（SLD）过去被认为是一种罕见疾病。近年来，已证实SLD是所有涎腺疾病中最常见的疾病；根据不同作者的说法，其发病率约为30%至78%。

结石最常位于下颌下腺（90-95%），较少位于腮腺（5-8%）。极少数情况下，结石位于舌下腺或小唾液腺。

涎石症的发病率无性别差异，但城市居民的发病率是农村居民的3倍，儿童很少发病。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

涎石病的病因

涎石病是一种多病因疾病。目前，其发病机制的具体环节已被明确。众所周知，正常情况下，唾液腺中会不断形成微涎石，这些微涎石会随唾液流动被冲入口腔。

涎石的形成是由于唾液腺存在先天性病变（Afanasyev VV，1993），例如不同口径的导管局部扩张（扩张）以及主导管呈急弯折状的特殊结构，从而导致结石的形成。当唾液腺分泌功能因流涎减少而受损时，含有微结石的唾液会积聚并滞留在这些扩张的导管区域。其他导致涎石形成和结石生长的因素包括：矿物质（主要是磷钙）代谢紊乱；维生素A缺乏或缺乏；细菌、放线菌或异物进入唾液腺导管；长期慢性涎腺炎。

腮腺结石的罕见形成与其分泌物中含有磷酸钙沉淀抑制剂有关，磷酸钙沉淀抑制剂是唾液中磷酸钙沉淀的抑制剂。

涎石与人体内所有有机矿物聚集体一样，由矿物质和有机物质组成：有机物占主导地位，占总质量的 75-90％。涎石有机成分的氨基酸组成中，丙氨酸、谷氨酸、甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸明显占优势。这种有机成分的组成通常与牙石相似。涎石的中心通常有一个核心，由有机物、唾液血栓、导管脱落上皮、放线菌和一簇白细胞组成。有时异物也可作为这样的核心。涎石的核心被层状（层状）物质包裹，球形小体位于其中。涎石的分层出现可能与人体的昼夜节律、月夜节律、季节节律等有关。

[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

涎石病的症状

涎石病的症状取决于疾病的阶段、涎石的形式和位置、身体状态和其他因素。

涎石症的主要特征性症状是进食或食用辛辣、咸味食物时，患处唾液腺区域会感到疼痛和肿胀，这种症状被称为“涎绞痛”。疼痛是该疾病临床表现的主要症状。文献中曾报道过一例患者因疼痛而试图自杀的病例。

根据结石的位置、形状和活动度，疼痛可能具有多种特征。如果结石固定不动，并且由于其表面存在一个或多个凹槽而不影响唾液流出，则可能不会出现疼痛。这种结石通常被称为无痛结石。

涎石症初期，病情发展缓慢，且无明显症状。患者因牙源性疾病接受X光检查时，偶然发现涎石。涎石的早期症状表现为进食时唾液分泌受阻，尤其是进食酸辣食物时（“涎绞痛”）。患者会注意到受影响的涎腺区域周期性出现密集的疼痛性肿胀。进食时出现疼痛是由于涎石阻塞腺管导致腺管扩张，从而阻止唾液流出口腔。进食后，疼痛和肿胀逐渐消退，口腔内会分泌咸味分泌物。有时疼痛是阵发性的，与进食无关。“涎绞痛”的强度可能不一。

当结石位于颌下腺管、腮腺导管或腺管内时，可出现分泌物潴留。潴留可持续数分钟至数小时甚至数天。之后，潴留逐渐消失，但下次进餐时可能复发。肿大的腺体触诊时无痛且柔软；结石位于腺体内时，可出现压实区。双手沿颌下腺管触诊时，可触及小而有限的压实区（结石）。口腔黏膜及导管口区域可能无炎症改变。

探查导管时，如果结石位于颌下管的前部和中部，则可发现结石表面粗糙。

如果患者在疾病初期长期不就医，炎症现象就会加重，疾病就会发展到有临床表现的阶段。

此期发病除有唾液潴留症状外，还会出现慢性涎腺炎加重的体征。

对于某些患者来说，如果导管或腺体中存在结石，则该过程的加剧可能是该疾病的首发表现，因为结石并不总是唾液流出的障碍。

在这种情况下，可能不会出现“唾液绞痛”的症状。

患者主诉舌下或颊部区域疼痛肿胀（取决于受影响的腺体）、进食困难、体温升高至 38-39°C、全身不适。在对患者进行外部检查时，会在相应腺体区域发现肿胀。触诊会发现腺体区域剧烈疼痛。有时观察到腺周围炎的体征，腺体周围出现弥漫性肿胀。口腔检查会发现相应侧舌下或颊部区域黏膜充血。触诊会发现沿导管有密集的疼痛性浸润。双手触诊可将下颌下管触及为索状。由于管壁严重浸润，因此无法总是通过触诊确定其中是否存在结石。在这种情况下，会在结石所在位置沿导管检测到更致密的疼痛区域。当按压腺体或触诊导管时，尤其是在探查之后，会从口腔中释放出粘脓性分泌物或浓稠的脓液（通常数量很多）。

晚期涎石病的症状

有时，病史提示病情反复发作。随着病情每次加重，腺体变化加剧，疾病进展至晚期，出现慢性炎症的临床症状。患者主诉唾液腺区域持续肿胀，腺管排出黏脓性分泌物，很少出现“涎绞痛”症状。部分患者腺体逐渐发生压缩，不会反复发作或出现唾液潴留。体检时可发现肿胀，肿块位于腺体内部，质地致密，触诊无痛。按摩腺体时，排泄管会排出黏液样分泌物，并伴有脓性内含物；腺管开口扩张。沿腮腺管或下颌下腺管触诊可发现由于严重的涎腺炎导致的腺管压缩。有时，可以通过腺管或腺体出现明显的压缩并同时伴有刺痛来识别结石。检查时可发现受影响腺体的分泌功能下降。细胞学表现为部分退化的中性粒细胞簇、适量网状内皮细胞、巨噬细胞、单核细胞，有时可见处于炎性化生状态的柱状上皮细胞；以及鳞状上皮细胞。有时可发现杯状细胞。唾液腺功能显著下降时，粘液内容物中可发现纤毛细胞。当结石位于腺体内时，除上述细胞外，还可发现立方形上皮细胞。

涎石病的分类

临床实践中最方便的分类是IF Romacheva（1973）提出的分类。作者确定了疾病发展的三个阶段：

1. 初期，无炎症临床症状；
2. 临床表现为涎腺炎周期性加重；
3. 晚期，有明显的慢性炎症症状

分期由临床表现和其他研究方法的结果确定。特别关注唾液腺的功能状态及其病理形态学改变的严重程度。

[ 8 ]

涎石病的诊断

在诊断涎石症时，不仅要明确结石的存在、位置、大小和形态，还要明确结石的形成原因、诱发因素以及复发情况。同时，还需要确定唾液腺的功能状态。

诊断涎石病有一般方法、特异性方法和特殊方法。

涎石症的一个重要的记忆体征是进餐时唾液腺肿大。双手触诊有时可发现位于颌下腺壁内或其导管内的结石。小结石仅在导管口附近可触及。触诊颌下腺时，应将手指从后向前移动，以免将疑似结石移入导管的腺内部分。如果结石位于腮腺管前部，则可从面颊黏膜侧进行触诊；如果结石位于咬肌前和咬肌侧，则可从皮肤侧进行触诊。

在双手触诊时，不仅可以确定腺体中有肿块，还可以确定是否存在结石，还可以确定是否存在慢性感染、静脉石、淋巴结炎症、淀粉样变性和多形性腺瘤。

探查导管可以发现结石并确定其与口腔之间的距离。探查的禁忌症（由于可能造成导管壁穿孔）是涎腺炎加重的情况。探查时，可使用不同直径的唾液探针。这些探针具有灵活的工作部件和不同的直径，这极大地方便了探查，并有助于确定排泄管口的直径。

放射检查方法（X 光检查、涎管造影等）在涎石症的诊断中起着关键作用。通常，检查从腺体的 X 光检查开始。腮腺 X 光检查采用正面投影。在侧面投影中，由于颅骨阴影叠加，唾液结石难以发现。对于腮腺管前部的 X 光检查，将 X 光片放置在口腔区域的口腔前庭，X 光片垂直于面颊表面照射。

颌下腺的X线摄影采用侧位投照法，即V.G.金兹堡（V.G. Ginzburg）于20世纪30年代提出的方法。该方法将胶片贴于患侧颌下腺的皮肤上，在口腔最大张开的状态下，从上向下照射X线，朝向上下颌之间的患侧腺体。为了发现颌下腺管前段的结石，可采用A.A.基扬斯基（A.A. Kyandsky）提出的口底X线摄影法。

为了检测位于下颌下管后部的涎石，需要使用X射线装置检查口腔底部的组织。检查前，用10%利多卡因溶液处理患者的软腭黏膜，将X光片放入患者口腔内，直至其接触软腭，患者头部尽可能向后倾斜，并将X光管置于患侧胸部。通过这项技术，可以检测位于下颌下管腺内段的涎石。

在普通的X光片上，并非总能发现结石的阴影。结石的阴影通常会叠加在面部骨骼上。此外，结石可能不透射线或对比度低，这取决于其化学成分。根据I.F. Romacheva（1973年）和V.A. Balode（1974年）的研究，不透射线的涎石占11%。

为了提高诊断和结石检测率，VG Ginzbur 提出了涎管造影术。对于涎管造影术，最好使用水溶性造影剂（欧乃派克、曲唑钠、泛影葡胺等），因为它们对腺体的损伤较小。涎管造影术可以检测出不透射线的涎管结石，这些结石在涎管造影图上看起来像导管充盈缺损。

涎腺造影显示结石后方导管均匀扩张。疾病初期，导管轮廓光滑清晰；患者病情加重次数越多，导管变形越明显。一至三级腺管扩张、变形且不连续。有时造影剂会不均匀地填充导管。腺体实质边界不清或不明显，具体取决于病情发展阶段。对于非放射影像学检查的结石，可检测为充盈缺损。

超声唾液管造影术是基于不同组织对超声波的不同吸收和反射原理。结石反射超声波后，会形成声影或声迹的图像，通过声影或声迹的宽度可以判断结石的大小。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

病理形态学检查

如果结石位于腺体内部，分泌物的细胞学检查结果以中性粒细胞为主，部分细胞处于坏死生物性破坏状态，并伴有大量红细胞，这表明导管上皮受到结石的损伤。柱状上皮细胞可成簇或单个存在，鳞状上皮细胞数量适中。如果结石位于导管内，分泌物的细胞组成成分较差，没有柱状上皮细胞，而鳞状上皮细胞较多。无论结石位于何处，随着病情加重，细胞成分的数量都会增加。腺体分泌物的细胞学检查数据必须与其他研究方法的数据进行比较。

常规和多螺旋CT用于检测并确定涎石的空间位置，这对于选择治疗方法至关重要。CT还能检测非放射影像学检查的涎石。现代CT扫描仪能够创建特定密度组织的三维模型。

涎石病的鉴别诊断应与非结石性急性和慢性涎腺炎、涎腺肿瘤、囊肿、淋巴结炎、下颌骨瘤、静脉石、结核性淋巴结石化等进行。在大多数情况下，特征性病史和客观检查数据可以做出正确的诊断。

涎石病的治疗

涎石病的治疗不仅包括去除结石，还包括创造防止结石复发的条件。

唾液腺结石位于腺内管中，这通常是医生将唾液腺与结石一起切除的原因。

切除唾液腺（尤其是腮腺）的手术相当复杂，存在并发症的风险，例如损伤面神经、舌神经和舌下神经的分支，以及在导管残端或周围组织中留下结石。结扎不当的导管残端日后可能成为感染源。

众所周知，唾液腺作为内分泌和外分泌器官，在人体中发挥着重要作用。切除其中一个主要唾液腺并不会以牺牲其他唾液腺功能为代价来恢复其功能。研究表明，切除唾液腺，尤其是颌下腺后，会引发各种胃肠道疾病，例如胃炎、结肠炎、胃十二指肠炎、胆囊炎等。因此，对于患有唾液腺结石的患者，切除唾液腺并非明智之举。

涎石症患者的保守治疗效果不佳，主要用于结石较小且位于导管口附近的情况。为此，医生会给患者开一些刺激唾液分泌的药物。在这种情况下，小结石可以通过唾液流入口腔排出。建议将唾液药物与导管的初步探条术相结合使用。

一些作者推荐以下方法，称为“激发试验”。如果结石较小（0.5-1.0 毫米），则给予患者口服 8 滴 1% 盐酸毛果芸香碱溶液。同时，用直径尽可能大的唾液伞探查排泄管口，并将其作为闭塞物留在管道内 30-40 分钟。然后取出探针。此时，大量分泌物会从扩张的管道口释放出来，并可能伴随小结石排出。然而，这种方法很少能成功。

II Chechina（2010）开发了一种保守治疗涎石症的方法。作者建议每日向唾液腺排泄管注入0.5-1.0毫升3%柠檬酸溶液，持续10天。同时，患者需口服以下药物：Canephron N，50滴，每日3次；3%碘化钾溶液，1汤匙，每日3次；虎杖草浸液，1/4杯，每日3次。疗程为4周。在治疗的最后一周，用超声导入疗法代替口服3%碘化钾溶液。疗程分别在3个月和6个月后重复。根据II Chechina的说法，小结石可以自行排出或缩小，从而防止发生“涎绞痛”。这种方法可以作为替代方案，但在大多数情况下不能替代手术切除结石。

涎石症手术

如果结石位于腮腺导管、颌下腺导管以及腮腺腺管内，则需要手术切除结石。如果结石位于颌下腺腺管内，则需要将腺体连同结石一起切除。

颌下腺管和腮腺管结石取石可在门诊进行。腮腺腺内部分结石取石及颌下腺摘除可在住院进行。

如果结石位于腮腺管前部，则可通过口内入路取出结石，即沿牙齿闭合线对颊粘膜进行线性切口，或进行半椭圆形切口并切开管口边缘的皮瓣，如果结石位于腮腺管中部或后部，则采用 Afanasyev-Starodubtsev 方法。

如果结石位于腮腺管远端，可在解剖腮腺管后，用刮除匙插入腮腺前缘，经口将结石取出。

如果结石位于腮腺内，则采用 Kovgunovich-Klementov 方法通过向后折叠皮肤脂肪瓣将其从口外取出。

如果涎石位于下颌下管的前段和中段，可通过口内入路，在舌下区域做线形或舌形切口将其取出。取出涎石后，建议采用我们的方法（Afanasyev VV，Starodubtsev VS）形成新的导管开口，以便将来更好地引流分泌物。

对于涎石症，且腮腺管腺内段明显扩张（直径最大可达1厘米），我们采用以下技术：按照Kovtunovich-Khlementov方法进行外部切口，剥离皮脂瓣，暴露腮腺。沿扩张段解剖腮腺管。沿全长解剖，并在末端做横切口解剖。打开导管后，对导管进行药物消毒并取出结石。将切下的导管瓣向内旋入并缝合至其内部。在导管出口处结扎，以阻断腺体功能。

仅当疾病频繁复发且无法通过手术取出结石时，才需要切除唾液腺。

涎石症手术后并发症

在患者手术治疗期间和之后，可能会出现许多并发症。

外涎瘘通常发生在经外路取出腮腺结石后。瘘管会给外科医生带来一定的困难。目前已提出了多种手术来闭合瘘管。

面神经分支在腮腺介入治疗过程中可能会受损。神经被切断时，面神经分支的传导障碍可能是持续性的；而当神经被水肿组织压迫时，传导障碍可能是暂时性的。

切除颌下腺时，面神经的边缘支可能会受损，导致下唇三角肌的张力丧失。

切除下颌下腺或通过舌沟去除唾液结石时，可能会损伤舌神经或舌下神经。这可能导致半边舌头永久性失去感觉。

涎管瘢痕性狭窄常发生于取石后。这种情况通常发生在涎管结石病情恶化时进行取石。为了防止取石后出现涎管瘢痕性狭窄，建议重新造口。如果涎管出现瘢痕性狭窄，则需要进行整形手术，采用阿法纳西耶夫-斯塔罗杜布采夫术在狭窄部位后方造口。如果无法进行整形手术，则需要进行涎管切除术。

涎石症患者的手术治疗创伤较大，取石后可能出现并发症。频繁复发迫使患者在病情较为复杂的情况下反复进行干预。这些问题，以及缺乏有效的保守治疗方法，促成了体外冲击波碎石术（或称远程碎石术，RSL）的发展。近年来，RSL已成为传统涎石症治疗方法的替代方案。

为了粉碎唾液结石，可以使用 Minilith、Modulith Piezolith 等碎石机。

DLT 的本质是使用冲击波将结石粉碎。如果结石位于下颌下管腺内段以及腮腺管的所有段，则可以使用 DLT 方法进行治疗。DLT 的前提是腺体分泌物引流良好（结石前方无管道狭窄）或可通过手术进行引流。DLT 的使用不受结石大小的限制。俄罗斯联邦的冲击波涎石碎石术由 M.R. Abdusalamov（2000 年）详细开发，后来 Yu.I. Okonskaya（2002 年）证实了作者关于该结石粉碎技术有效性的结论。并非所有结石都能被粉碎。因此，V.V. Afanasyev 等人（2003 年）发现，主要含有机质的软结石难以粉碎。硬结石可以用不同的方式粉碎。

涎腺结石复发可能发生于涎腺结石自然排出后，也可能发生于手术切除或体外冲击波碎石 (ESWL) 后。复发的原因可能是身体自身易形成结石，以及手术干预或碎石后残留在导管内的结石碎片。在这种情况下，建议切除涎腺。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]