唾液腺及其排泄管瘘管：原因、症状、诊断和治疗

颌下腺瘘在和平时期极为罕见。

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什么原因导致颌下腺瘘？

颌下唾液腺瘘通常是由于颌下区域枪伤引起的。

腮腺及其导管瘘管即使在和平时期也相对常见，这是由于腺体化脓、腮腺咀嚼区蜂窝织炎、癌变或癌性病变、腺体意外损伤（包括在脓肿和浸润形成期间）所致。

腮腺瘘管尤其常发生于枪伤并发反复发作的蜂窝织炎时。腮腺区域此类伤口的长期治疗会导致伤口通道上皮化，面部皮肤上皮和腮腺本身会生长到伤口通道中。在这种情况下，会形成牢固上皮化的瘘管，与腮腺或其导管相连。

唾液腺瘘的症状

当出现唾液腺瘘时，患者会抱怨瘘管中唾液的分泌或多或少很强烈，尤其是在吃酸、咸或苦的食物时。

在非进餐时间，唾液的分泌会减少或完全停止。

冬季患者尤其容易出现这种情况（唾液会使皮肤变凉，还会弄湿衣领）。他们不得不终年戴着绷带，或者不停地用手帕擦拭分泌的唾液。瘘口周围的皮肤会出现慢性皮炎。

客观上，在皮肤疤痕区域，发现一个针尖大小的瘘管，从中流出透明、略带粘性的液体；有时其中混有小片。

如果腺体的炎症过程尚未结束，唾液就会呈现浑浊的色调。

瘘管位于面颊部或咀嚼区，有时位于下颌角后方或颌下区。瘘管长度为10-18毫米。

腮腺及其排泄管存在瘘管。排泄管损伤会导致大多数持久性瘘管的形成，且难以治疗。

腮腺管瘘可分为完全性或不完全性。完全性瘘的特征是导管末端完全闭塞，即使最细的探针或末端带有橄榄的柑橘也无法穿过（从口腔进入瘘管）。结果，所有唾液都会被排出。

如果仅损伤腮腺管壁，则会出现不完全性瘘管，一部分唾液会流出体外（流到皮肤上），一部分会流入口腔。在这种情况下，可以探查导管的外周端，并将探查末端插入瘘管外口。

要确定瘘管的性质（腺体部分或导管、完整或不完整），可以使用以下方法之一。

1. 从口腔检查腮腺管或颌下腺管的口部：如果有唾液流出，则瘘管不完整，反之亦然。
2. 使用最细的眼部探针、聚酰胺线（直径 0.2 毫米）或一根末端焊接有锡橄榄的巴拉莱卡琴弦，沿腮腺管口方向或通过口腔沿瘘管方向探查瘘管。
3. 瘘管及腮腺管的造影：如果瘘管的周围部分与瘘管相连，则在图像上可观察到瘘管与腮腺管之间有一条造影剂带。如果瘘管仅与腺体的一侧叶相连，则造影图仅显示该叶的分支管道网络。
4. 将亚甲蓝溶液（1-1.5毫升）引入瘘管：如果瘘管不完整，染料就会出现在口腔中。
5. 对双侧唾液反射性分泌功能进行研究，以评估食物刺激（干粮）或皮下注射1毫升1%毛果芸香碱溶液后唾液分泌的反射性。如果瘘管不完全，Krasnogorsky囊中收集的唾液量在健侧会比患侧多。如果瘘管完全，患侧的唾液根本不会进入囊中。

涎腺瘘的诊断

如果瘘管位于耳廓前方，则需要将其与未成熟的外耳道区分开来，后者通常在 3-5 毫米深度处盲目结束；唾液不会从中分泌。

如果唾液腺瘘位于腮腺咀嚼区下部，则应与先天性鳃裂侧瘘相鉴别。该瘘也不分泌唾液。

借助对比X光检查，可以发现列出的先天性异常与唾液腺之间不存在联系。

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唾液腺瘘的治疗

涎腺瘘的治疗是一项艰巨的任务。现有的治疗方法众多（超过60种），这既是由于瘘管性质和位置的多样性，也是由于许多根治性手术存在损伤面神经主干或分支的风险，从而难以实施。

涎腺瘘治疗方法的分类

第一类是“保守”疗法，能够长期或永久抑制或终止腮腺功能。这些疗法包括：

1. 导致腺体组织破坏或萎缩的方法（增加腺体压力；向腺体注射无菌油、硫酸、酒精；结扎颈外动脉；结扎腮腺管中央端；对腺体进行 X 射线照射）；
2. 永久停止腺体功能的方法（扭转耳颞神经；向卵圆孔处的三叉神经第三分支注入酒精；切除颈上交感神经节；对腺体进行去神经支配和 X 射线照射相结合）；
3. 切除腺体的方法（全部或部分切除）；
4. 每次进餐前采用药物抑制唾液分泌的方法。

第二类：旨在消除瘘管，但不使唾液流回口腔的方法。这些方法包括：

1. 用金板、橡皮膏等机械无血关闭瘘口的方法；用火棉胶封闭瘘口；将石蜡注入瘘口周围的组织；
2. 采用热作用或化学作用于瘘管的方法，封闭瘘管管腔（使用热空气结合深层按摩；用透热凝固器、热针或热灼器、溴乙酸、酒精、青金石晶体烧灼瘘管；药物治疗与X射线疗法相结合等）；
3. 手术盲封瘘管的方法：
   • 刮除瘘管，然后进行皮肤缝合；
   • 切除瘘管并缝合腺体、筋膜和皮肤；
   • 使用一块筋膜闭合管道或腺体缺损，并在筋膜上和皮肤上进行盲缝合；
   • 切除瘘管，对腺体受损部位进行荷包缝合，用腿部筋膜瓣将其关闭，并对皮肤进行盲缝合；
   • 切除瘘管，用可拆卸的金属缝线浸入筋膜瓣对瘘口进行三层封闭；
   • 在瘘管周围使用浸入式荷包缝合线，并在瘘管上方的皮肤上进行盲缝合（根据 KP Sapozhkov）；
   • 使用浸入式结扎线结扎瘘管：
   • 解剖瘘管并用盲缝合的皮瓣进行整形；
   • 按照 Serre-AA Limberg 的方法使用板状缝合线和反三角皮瓣切除瘘管，或按照 Burov 的方法进行整形手术。

第三组 - 关闭瘘管的方法，用于保留腺体功能并确保唾液流出口腔。

其中，可区分出几个亚组：

1. 为唾液流进口腔创建新的路径（通道）：
   • 用热烙铁或套管针刺破脸颊，在管内留下一根橡胶管；
   • 用留在管道中的丝线刺破面颊；
   • 对脸颊进行双重穿刺，并用金属圈、丝线、橡皮筋按压鼻梁（从脸颊软组织开始）；
   • 在面颊软组织厚度中形成一个通道，将唾液从外部瘘管排出到口腔和耳朵；
   • 根管引流采用多排丝线引流，钢板缝合加固；
   • 用金属或细橡胶（乳头）管从口腔引流伤口通道（根据 AV Klementov）；
2. 恢复受损腮腺管的完整性：
   • 将管道的末端缝合在聚乙烯导管上；
   • 使用绳子或棍棒对管道碎片的末端进行初步扩张后进行缝合；
   • 将管道各部分缝合在银线上；
   • 游离管道的周边部分，并用羊肠线将其缝合到中心部分；
   • 用血管缝合线缝合管道末端；
3. 通过塑料方法修复管道的周边部分：
   • 用面部静脉的一部分替换管道缺失的部分；
   • 按照 AS Yatsenko-Tiersch 的方法通过游离皮肤移植替换缺失的管道部分；
   • 根据 Yu. I. Vernadsky 的说法，通过刺破脸颊并将包裹有表皮移植的弹性橡胶管插入伤口通道，恢复唾液流出口腔；
   • 用面颊上的皮肤替换管道缺失的部分；
   • 按照 GA Vasiliev 的说法，用从面颊粘膜切下的各种形状的皮瓣来修复缺失的管道部分；
4. 将受损管道的中央部分缝合至脸颊内表面：
   • 进入面颊粘膜的切口；
   • 通过咬肌前缘区域内的凹口以及下颌分支的前方；
   • 进入咬肌后缘与下颌分支之间的面颊粘膜；
   • 在颊肌中形成一个钝通道，并将管道的中央部分缝合到该肌肉的间隙中；
   • 将导管近端缝合至颊粘膜内，并将其初步分成两个半月形皮瓣；
5. 将瘘口引至面颊内表面或口腔底部的方法：
   • 将游离出的瘘管开口移植到面颊内表面，并通过缝合线将其固定在粘膜上；
   • 将瘘口与颌下管缝合。

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慢性不完全性腮腺导管瘘或单独叶瘘的治疗

对于这种形式的瘘管，可以采用保守治疗或手术治疗。

保守方法

抑制腺体的分泌功能，可通过皮下注射0.1％硫酸阿托品溶液（每日2-3次，每次0.5毫升）或口服颠茄酊剂（饭前30分钟，每次5-8滴）来实现。同时，建议患者食用清淡的饮食。

向瘘管内注射酒精、5% 碘酒溶液或进行透热凝固术。结果导致瘘管上皮细胞坏死，瘘管周围出现无菌性炎症，并导致瘘管壁粘连。瘘管烧灼术必须与阿托品或颠茄酊剂联合使用。

瘘管烧灼术。将一根细的眼探针末端用棉绒包裹，浸湿30%的硝酸银溶液，一次性插入瘘管2-3次，每隔一天重复一次，持续一周。如果瘘管非常狭窄，无法将带有棉绒的探针插入，则将探针末端在酒精灯上加热，并浸入硝酸银棒中。然后用荷包缝合术缝合瘘管的腱膜开口周围，并将一根丝线（7号或8号）穿过切口。然后将探针的炽热末端（覆盖一层薄薄的银）插入瘘管（一次）。将透热凝固器的细线电极尽可能深地插入瘘管，并接通电流2-3秒。

KP Sapozhkov 的手术方法

在0.5％奴佛卡因或三甲卡因溶液浸润麻醉下，在瘘口周围的皮肤上作一个椭圆形切口，将一个细按钮探针插入其中，并以此为导向，将瘘管分离到最大深度，然后将准备好的瘘管组织与手术开始时解剖时形成的椭圆形皮肤边缘一起切断。

从产生的长方形伤口的边缘向上和向下向后退 2-3 厘米，在皮肤上切开至腱膜。

使用锋利的弯针，将7号或8号丝线环形（荷包缝合线）穿过窦道腱膜开口周围的切口并扎紧；使用羊肠线进行浸入式缝合，并使用静脉（细鱼线）进行盲缝合。对于荷包缝合和浸入式缝合，可以使用长效不可吸收的铬制羊肠线，因为如果丝线化脓，手术效果将完全打消。

新鲜不完全瘘的治疗

对于新鲜的、外伤性的、不完全的导管瘘或腺体的个别叶瘘，可以推荐 AA Limberg（1938）或 Serre-AA Limberg-Burov 方法：

1. 如果瘘管位于相对较小的疤痕内，且有少量唾液从中流出，则采用最简单的选择：切除疤痕和瘘管，松动伤口边缘，使用一根塑料缝合线并在皮肤上进行普通间断缝合；在伤口下部留出未缝合的区域，以便唾液暂时流出。
2. 如果瘘管位于耳垂下方，且瘢痕较宽，难以轻松移动逆向三角形皮瓣，则切除的瘢痕区域（包括瘘管）应呈三角形。用布洛夫法将混合皮片覆盖在创面，并在创面一角留出空隙，以便唾液流出。
3. 当瘘管位于大面积疤痕处时，应将瘘管连同疤痕组织一起切除，形成两个相对的三角形皮瓣，且皮瓣间呈45°角，并在伤口下部留一个小的间隙，以方便唾液暂时流出。

因此，借助 AA Limberg 或 Serre-AA Limberg 的方法进行的手术，他们试图创造有利于伤口愈合的生物学条件：首先，确保术后唾液暂时流出到外部的可能性，从而防止伤口表面分离（唾液积聚）；其次，切除全部深度的疤痕组织，并将周围正常组织（特别是皮肤）移位到腺体受损部位的区域；第三，术后停止使用抑制唾液分泌的药物。

所述方法对于新鲜的创伤性瘘管最有效，当有大量唾液流入口腔并且手术区域没有急性炎症现象时。

对于长期瘘管，手术采用浸入式肠线缝合，以及利用皮肤静脉进行盲线缝合。术后需使用减少唾液分泌的药物。

慢性完全性腮腺管瘘的治疗

对于这种类型的涎瘘，特别是如果它们位于较大的疤痕区域，有必要使用 GA Vasiliev、AV Klementov、Yu. I. Vernadsky、SM Solomenny 等人提出的管道整形重建方法。

GA Vasiliev 的方法

在浸润麻醉下，沿水平方向作弧形切口，沿腮腺管走行方向框住瘘管口，使手术切口前极位于咬肌前缘前方1cm处。最好将细眼探针插入瘘管和腮腺管，分离组织。

将管道的中央部分与周围组织分离，并切断瘘管穿过的相邻皮肤部分。

从口腔开始，通过弓形切口，从颊黏膜上形成一个约1厘米宽的舌形皮瓣。皮瓣的底部应位于咀嚼肌前缘的高度，牙齿咬合线的上方。皮瓣的长度取决于瘘管的位置。

在咬肌前缘和脸颊脂肪块之间做一个切口（穿刺），并通过它将切下的皮瓣带入脸颊上的伤口中。

将准备好的导管中心端纵向切开35毫米，用细肠线缝合黏膜瓣（P）。沿着黏膜瓣的上皮表面，留下一条窄橡皮条（取自手套），用肠线将其缝合至面颊黏膜。

通过将伤口边缘拉到一起并使用肠线缝合来封闭面颊粘膜上的缺损（在切出皮瓣的部位），这样可以使内翻的皮瓣在底部（橡胶条所在的位置）不会拉得太紧。

将外部伤口分层紧密缝合，并将手术患者口腔微生物群敏感的抗生素溶液引入周围组织（敏感性在术前确定）。

为了增加术后唾液腺的分泌功能，建议每天3次口服8-10滴1％毛果芸香碱溶液，并在前3天饭前对腮腺进行轻按摩，以使其分泌。

12-14天后，当橡胶条周围已形成上皮道时，即可将其取出。

AV Klementov 的方法

采用椭圆形切口切除瘘管及其邻近的瘢痕组织。用窄口（眼科）手术刀在伤口深处的口腔内穿刺。将引流橡胶管（乳头）插入穿孔处。

通过移动相对的三角形皮瓣来闭合外部伤口。

将橡胶管用两根丝线固定在口腔内黏膜切口边缘，留置2周，待人工内瘘上皮化后拔除。

术后最初几天，进食时移位的皮瓣下可能会积聚唾液。为防止这种情况，建议术后使用加压绷带，并在餐前15-20分钟口服8-10滴颠茄酊或0.1%硫酸阿托品溶液。如果出现唾液积聚，可用餐巾纸轻轻按摩手术部位。

YI Vernadsky 的方法

YI Vernadsky 的方法与 AV Klementov 的方法类似。不同之处在于，首先，将从患者腹部或手臂取下的薄表皮瓣用胶水粘合到橡胶引流管上。在这种情况下，皮瓣的外表面（上皮）朝向橡胶。其次，为此目的，不使用细的乳头管，而是使用更粗更硬的管，其内腔为 4-5 毫米。这确保唾液畅通无阻地进入口腔，并将粘合到管上的皮瓣的伤口表面与伤口穿刺通道紧密粘合。第三，为了观察唾液从腺体排出的情况，将管的末端拉出口腔。为了防止唾液流到颈部和胸部，可以在管的末端连接棉纱布垫，唾液被吸收到纱布垫中并逐渐蒸发。

14-16天后，导管被移除。在此期间，新生成的导管上皮化，唾液可以自由通过。

术后无需服用刺激唾液分泌或抑制唾液分泌的药物。必须预防性使用抗生素（肌肉注射）。

SM Solomennyi 及其合著者的方法

它与 Yu. I. Vernadsky 的方法不同之处在于，它不使用自体表皮移植，而是使用自体静脉移植来恢复管道，并将其与腺体排泄管近端残端端缝合（使用不可吸收缝合材料和无损伤针头）。

腮腺管新鲜切伤的治疗

如果腮腺管被割伤，可以用 Kazanjan-Converse 法缝合其末端。止血后，将一根细的（24 号）聚乙烯导管插入腮腺管口。将导管露出伤口的末端插入排泄管近端，将导管碎片合拢，并用细丝线和无损伤针头缝合。之后，逐层缝合面部伤口。