脱位：原因、症状、诊断、治疗

脱位（luxatio）是指关节骨的关节端持续移位，超出其生理活动范围，导致关节功能紊乱。

脱位的命名取决于受损关节或脱位部位（锁骨和椎骨除外）。例如：肘关节脱位或前臂脱位，但不包括肘关节脱位。

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流行病学

创伤性脱位是最常见的脱位类型，占所有骨骼损伤的2-4%，占所有其他脱位的80-90%。该类型脱位可见于所有年龄段，但主要见于20-50岁的男性，占所有损伤的60-75%。

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什么原因导致脱臼？

脱臼最常见的原因是间接机制损伤——剧烈运动，超出了关节的功能范围。在这种情况下，通常会导致关节囊撕裂，部分韧带撕裂，以及周围软组织损伤。

脱臼的症状

在四肢关节中，肩关节最容易脱位。脱位时动脉和神经损伤并不常见，但存在脱位风险（例如膝关节脱位、肘关节脱位或髋关节脱位），尤其是在脱位复位延迟的情况下。

创伤性脱位通常伴有关节囊大面积破裂、肌腱断裂或撕裂，较少见的是血管和神经断裂或受压。典型的损伤临床表现包括：疼痛、肿胀、淤青、肢体功能障碍。此类损伤的特征包括：关节形状改变，轮廓变得平滑；在关节末端触诊到凹陷；尝试被动活动关节时疼痛加剧，并感到有弹性阻力。

在临床实践中，最常见的是髋关节脱位（先天性）、肩关节脱位（多为习惯性）以及儿童桡骨头半脱位（当孩子的手臂被牵着他的成年人突然拉动时）（Chassaignac 脱位）。

脱位症状包括疼痛、肿胀、关节变形和活动受限。诊断需通过X光检查确诊。治疗通常包括尽快闭合复位；这需要镇静和镇痛治疗，有时需要全身麻醉。复位前后需评估血管和神经的状况。如果闭合复位不成功，则需进行开放手术。

分类

脱位分类如下：

1. 根据脱位原因，脱位可分为：急性创伤性脱位（同一关节的前 3 次脱位，由 X 光片记录）；3 次急性创伤性脱位后的习惯性创伤性脱位；先天性脱位，由于出生创伤所致；关节区域疾病和肿瘤过程导致的病理性脱位。
2. 根据脱位程度，脱位可分为：完全脱位，即关节面位置完全错位；部分脱位（半脱位），即接触受限，但仍然存在。
3. 通过定位：指示肢体的下段（例如，如果肩关节脱位 - 肩关节脱位，如果肘关节脱位 - 前臂脱位，如果髋关节脱位 - 髋关节脱位等）。只有椎骨脱位才通过上覆椎骨指定（例如，如果在第一颈椎区域脱位，则诊断定义为头部脱位；如果在第12胸椎和第1腰椎之间脱位，则诊断为第12胸椎脱位）。
4. 根据受伤后脱位时间长短，脱位可分为：新鲜脱位（3天以内）；陈旧脱位（3-4周以内）；陈旧性脱位（一个月以上）。
5. 根据皮肤损伤情况，脱位分为闭合性脱位和开放性脱位。

所谓的骨折脱位尤其常见于关节囊区域骨折并伴有脱位（或股骨头半脱位）。这种脱位最常见于肩关节、踝关节、肘关节和腕关节。髋关节骨折脱位可分为两种类型：单纯性骨折脱位，即股骨颈骨折并伴有脱位；以及中心性骨折脱位，即髋臼骨折，股骨头（可能有或没有股骨骨折）通过髋臼楔入盆腔。

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某些类型的脱位

肩关节脱位

95%的患者肩关节脱位为前脱位。典型的脱位机制是肩关节外展外旋。腋神经损伤或大结节撕脱并不少见，尤其是在45岁以上的患者中。肩关节脱位时肩峰突出，肱骨头向前下方移位，无法在其正常位置触诊。腋神经沿三角肌外侧缘走行，需检查其敏感性。治疗通常为闭合复位，使用镇静剂，但需保持意识。Mukhin-Mott闭合复位法最常用。复位后，立即用绷带或吊带固定关节。

罕见情况下，后脱位常见，通常是未确诊的损伤，或下脱位（直立性脱位）。后者常伴有臂丛神经和臂动脉损伤。

当肩关节脱臼时，可能会发生 Pagenstecher 综合征 - 肱骨头向上和向内半脱位，同时二头肌腱断裂。

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肘关节脱位

常见的机制是手臂伸展外展时跌倒。肘关节脱位较为常见，以后脱位更为常见。相关损伤可能包括骨折、尺神经和正中神经炎，以及肱动脉损伤。肢体通常在关节处屈曲约45°，鹰嘴突明显突出，可在肱骨外髁后方、肱骨上髁连线上方进行触诊；然而，由于严重水肿，有时难以确定这些解剖结构之间的关系。脱位通常在镇静和镇痛后进行长时间轻柔牵引即可复位。

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桡骨头半脱位

成人桡骨头比桡骨颈宽，这阻止了桡骨头穿透紧紧环绕桡骨颈的环状韧带纤维。然而，幼儿（约2-3岁）的桡骨头并不比桡骨颈宽，因此很容易穿透韧带纤维，导致半脱位。当孩子向前跌倒，手臂向前伸展时受到猛烈拉扯时，可能会发生这种情况，但大多数家长并未考虑到这一点。症状可能包括触诊时疼痛和压痛；然而，在大多数情况下，儿童无法清晰地表达他们的不适，只是保护手臂避免肘关节移动（假瘫痪）。普通X光检查结果正常；一些专家认为，除非怀疑有其他诊断，否则不应进行X光检查。复位可以是诊断性的，也可以是治疗性的。肘关节完全伸展并旋后，然后屈曲，通常无需镇静或止痛。儿童的关节活动度大约在20分钟内恢复。无需固定。

近端指间关节脱位

典型脱位。中节指骨背侧移位比腹侧移位更常见，通常伴有过度伸展，有时伴有关节内结构移位。掌侧脱位可能伴有伸肌腱中段断裂，形成纽扣花状畸形。这种畸形常见于近端指间关节脱位。如果伤指与其他手指明显分离，应拍摄侧位X光片。

大多数病例在传导麻醉下进行闭合复位。背侧脱位时，采用轴向牵引和掌侧施力；掌侧脱位时，采用背侧施力。背侧脱位时，屈曲位15°夹板固定3周。掌侧脱位后，伸直位夹板固定1-2周。部分病例可能需要切开复位治疗背侧脱位。

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髋关节脱位

大多数病例为后脱位，发生在髋关节和膝关节屈曲时，膝关节受到显著的后向力（例如撞击汽车仪表盘）。并发症可能包括动脉损伤（尤其是前脱位），随后导致股骨头缺血性坏死和坐骨神经损伤。治疗包括快速复位，然后卧床休息并固定关节。

先天性髋关节脱位具有以下特定症状：Allis 症状 - 当孩子仰卧且双腿在膝盖处弯曲时，可以发现肢体长度的差异；Malgenya 症状 - 当孩子处于健康侧体位时，需要弯曲并将脱臼的髋关节靠近身体，然后随之进行旋转运动，同时可以轻松触及脱臼的股骨头；Marx（“滑动”）症状 - 当试图外展仰卧孩子弯曲的腿时，在外展的某一时刻，头部会发出特征性的咔哒声并复位到窝内，当将腿并拢时，它会再次脱臼；Trendelenburg 症状 - 当靠在疼痛的腿上时，健康侧的骨盆会下垂，臀沟会向上移动。当患者仰卧或接受 X 光检查时，可以确定 Briant 三角 - 从髂前上棘向背部画一条线，从大转子向上画一条垂直于该线的线（Briant 线），三角形的斜边是从髂前上棘到大转子的线 - 如果有先天性髋关节脱位或股骨头和颈部的其他病理，三角形就不再是等腰三角形，而是 Briant 线缩短了。

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膝关节脱位（股胫关节）

大多数前脱位是由于过度伸展造成的；大多数后脱位是由于轻微屈曲的胫骨近端干骺端直接受到向后的力量造成的。许多脱位在就医前会自行复位，这可能会在之后造成严重的关节不稳定。腘动脉损伤很常见，即使没有肢体缺血也应考虑。所有严重不稳定膝关节脱位的患者均需进行血管造影检查。治疗包括立即复位和手术修复。

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髌骨外侧脱位

常见的机制是股四头肌收缩，伴随胫骨屈曲外旋。大多数患者有髌股关节病变病史。许多脱位在就诊前已自行复位。治疗方法是复位：股骨适度屈曲，髌骨轻轻向侧方移位，膝关节伸直。复位后，将圆柱形石膏固定于胫骨，如有指征，可进行手术治疗。

诊断

脱位的诊断需要通过X光片明确和记录，最好是两张，但如果没有条件，一张就足够了。X光片会发给患者或保存在医院档案中，医院无权销毁，必须在第一次要求时出具。这对于习惯性脱位（一个关节脱位超过三次）的诊断确认文件是必要的，在这种情况下，有手术治疗的指征和免服兵役的理由，有时也用于确定残疾。病理性脱位是由关节退行性疾病引起的：结核病、各种原因的关节病、关节炎、关节炎，主要是当关节囊发生改变时。

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检查和体检

关节变形。触诊可发现关节外部标志改变，并伴有疼痛。关节无法进行主动活动。尝试进行被动活动时，会引起剧烈疼痛。可观察到弹性阻力症状。弹性阻力症状是指医生在进行被动活动时，感觉到活动时有弹性阻力，停止活动后，肢体节段会恢复到初始位置。

如果怀疑脱臼，则需要检查动脉搏动、皮肤敏感性和肢体远端的运动功能，因为可能损伤神经血管束。

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实验室和仪器研究

诊断脱位时，必须进行X射线检查，否则无法确定是否存在无移位和骨裂的伴随骨折。否则，在尝试复位节段时，可能会发生骨折和骨碎片移位。

脱臼的治疗

急救

新发脱位的治疗是紧急措施；应在诊断后立即开始。辅助治疗首先要给予镇痛麻醉剂。

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保守治疗

麻醉后，将脱臼的肢体部分复位。

最常见的是肩关节脱位。检查时，除了上述症状外，还会在肩峰下方肩部上1/3处发现软组织凹陷。患者尝试用健侧手臂握住受伤的手臂，并将身体向受伤方向倾斜。

急救包括使用吊带或德索绷带，以及注射止痛药。伤者将被紧急送往医院，医生将根据伤势程度和患者情况选择特定的复位方法。

通常，医生复位脱位时需要1-2名助手。肩关节脱位复位通常采用Kocher法、Mota-Mukhina法和Hippocrates法。采用Kocher法复位肩关节脱位时，需区分四个连续的阶段。第一阶段：外科医生用一只手从后方握住肘关节区域，另一只手握住前臂的腕关节区域。将手臂在肘关节处弯曲90°，沿患肢肩关节轴线进行牵引，并将肩关节拉向身体。助手需固定患者身体并进行反牵引。第二阶段：在不停止沿轴线牵引的情况下，医生将肩关节向外旋转，使前臂内侧与身体正面重合。第三阶段：在不停止牵引的情况下，外科医生缓慢地将肘关节拉向身体中线，同时向外旋转手臂，这通常可以矫正脱位。

如果复位不成功，则进入第四阶段：在不减弱牵引力的情况下，将前臂和肩部快速向内转动，并急剧向后甩向健侧，使手最终位于健侧肩关节上。

脱位复位后会发出咔哒声，肩关节即可活动。患者平卧，麻醉苏醒前，医生和助手用小滚轮在腋窝处敷上柔软的德索绷带。

使用莫塔-穆希纳法复位肩关节脱位时，需用毛巾或折叠的床单盖住患侧肩部，使其两端朝向健侧。一名助手将毛巾两端拉向健侧肩部，另一名助手将患侧手臂从肘部弯曲成直角，并用双手握住患侧前臂。

反向牵引应缓慢进行，避免剧烈震动。医生在腋窝处触诊脱位的肱骨头，并用手指固定。助手在医生指示下，在不停止牵引的情况下，用肩膀进行旋转运动。然后，医生用手指或拳头向内上方按压肱骨头——通常，此方法可复位脱位。

希波克拉底方法用于复位老年患者的脱臼以及脱臼伴随肱骨颈骨折的病例。

医生用双手握住患肢前臂，平稳地伸展肢体。用脚后跟按压脱位的肱骨头。同时，平稳地增加手臂的伸展度和肱骨头的负荷。复位脱位需要肌肉完全放松，这需要在全身麻醉下进行。

矫正创伤性脱位时，必须遵循以下规则。

• 该操作采用局部或全身麻醉进行，因为只有在这种情况下才能实现完全的肌肉放松。
• 脱臼的部分会以最温和的方式重新定位，不会产生猛烈的冲击或剧烈的力量。
• 脱臼矫正后，用石膏固定肢体。
• 拆除固定绷带后，进行康复治疗（治疗性运动，物理疗法，水疗，机械疗法，旨在缓解疼痛，恢复血液循环正常化，增加软组织弹性）。

由于预后并不总是良好的，因此陈旧性脱位和（尤其是）慢性脱位的治疗需根据个人情况决定。

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手术治疗

患有习惯性脱臼的患者应转诊至医院进行脱臼手术治疗。