内分泌病理学背景下的胎盘功能障碍

保障母婴健康是现代科学与实践的紧迫任务之一。近年来，在出生率下降、围产期发病率和死亡率上升的背景下，人口健康状况呈现持续恶化的趋势，研究现代环境条件下孕妇及儿童疾病发生的机制尤为重要。

目前，胎盘功能障碍已成为现代产科及围产医学的关键问题，是产前胎儿死亡的主要原因。

胎盘功能障碍是一种由胎盘形态和功能改变引起的临床综合征，表现为胎儿生长发育受损和缺氧，是胎儿和胎盘对孕妇各种疾病综合反应的结果。该综合征的发生源于胎儿和/或子宫胎盘复合体的病理改变，以及分子、细胞和组织水平的代偿适应机制的破坏。在这种情况下，胎盘的运输、营养、内分泌、代谢和抗毒功能受到干扰，是胎儿和新生儿发生病变的基础。

一个至关重要的问题是，如何看待胎盘功能障碍作为一种独立的临床综合征或伴随潜在病理状态的症状综合体。文献分析表明，胎盘功能障碍通常与病因（即其发生和发展的原因和条件）分开看待。在这种情况下，通常会观察到由于血容量不足、血栓形成、血管阻力增加导致的胎儿胎盘复合体血管血液循环障碍，并得出胎儿供氧不足、营养不良的结论，进而提出改善微循环和氧输送的建议。然而，导致胎盘功能障碍的病因仍不清楚，潜在疾病的治疗并不总是与其预防和治疗相联系。

胎盘功能障碍的原因可能是患有下丘脑-垂体-卵巢疾病和垂体-肾上腺疾病或子宫病变的女性胎盘形成和成熟度的变化；感染；血管疾病（特发性和伴随病变）；妊娠并发症（妊娠中毒症、致敏、流产威胁、过期妊娠）和生殖器外病变（内分泌、血液学疾病、心血管和泌尿生殖系统疾病、中毒等）。

胎盘功能障碍的多病因性还体现在其发生的大量危险因素上：母亲年龄 - 17 至 35 岁以上、不良习惯（吸烟、饮酒、吸毒）、不良的社会和生活条件、妊娠早期物理或化学因素的有害影响、潜在感染灶的存在、繁重的产科和妇科病史。

近年来，许多研究致力于评估内分泌疾病患者发生胎盘功能障碍的风险：研究表明，胎盘功能障碍的发生率为24-45%。因此，在患有胎盘功能障碍的孕妇中，甲状腺疾病的发生率为10.5%，碳水化合物代谢紊乱的发生率为22.4%。

在内分泌科医生的深入检查中，超过一半患有胎盘功能障碍的孕妇被发现患有各种自身免疫性疾病，例如雄激素过多症、甲状腺疾病、糖尿病等。同时，在当今人群中，患有多种内分泌疾病的女性比例相当高。因此，最常见的组合是糖尿病和自身免疫性甲状腺炎。近40%的糖尿病患者体内存在甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶抗体，这一比例显著高于健康人群的5-14%。

这些疾病的组合频率在很大程度上决定了自身免疫性疾病的发生发展，如患者胰岛的淋巴浸润、胰岛素自身抗体的存在、甲状腺过氧化物酶、由于自身免疫性甲状腺炎导致的甲状腺淋巴细胞性质的变化以及甲状腺功能减退症的结果所证明。

高催乳素血症对胎盘功能障碍的发展有显著的影响，无论是单独发生还是与糖尿病、甲状腺功能减退症和高雄激素血症同时发生，都会显著增强胎儿胎盘关系。

众所周知，糖尿病患者体内激素水平会失衡，同时伴有明显的免疫功能紊乱，并伴有营养、血管和神经系统并发症。糖尿病胎盘形态学研究结果表明，包括终末绒毛在内的所有结构层面均出现了血流紊乱、改变、水肿和硬化（胎儿发育不良率为35.5%）。

在单纯性或合并性内分泌疾病的背景下，妊娠期常合并原发性（早期）胎盘功能障碍（妊娠16周前）。原发性胎盘功能障碍在植入、早期胚胎形成和胎盘形成过程中，受遗传、内分泌和其他因素的影响而形成。原发性胎盘功能障碍会导致胎儿先天性缺陷和冻孕。临床上，原发性胎盘功能障碍早期表现为终止妊娠的危险和自然流产。在某些情况下，原发性胎盘功能障碍会转变为继发性胎盘功能障碍，在妊娠16周后，由于不利因素的影响，在胎盘形成的情况下出现。

大多数胎盘功能障碍患者在妊娠期间都会出现并发症，主要是流产的风险。已证实，91% 的胎盘功能障碍女性存在流产风险，其中 16% 的女性在妊娠早期会出现卵子部分脱落，25.5% 的女性有早产的风险。严重的早产征兆、卵子在子宫下部着床以及胎盘定位也是胎盘功能障碍的特征。因此，在超声检查中，58% 的女性会出现胎盘较大，从子宫前壁或后壁移至子宫底部和下部。

胎盘功能障碍的主要临床表现是胎儿生长迟缓（营养不良）和宫内缺氧。

胎儿营养不良症分为对称性（协调型）和不对称性（不协调型），前者体重与胎儿身长成比例滞后，后者体重与胎儿身长成比例滞后。不对称性营养不良可能导致胎儿各个器官和系统发育不均衡。腹部和胸部发育滞后于正常的头部尺寸，头部发育迟缓则发生在其后。这是由于胎儿血液动力学的适应性反应，可防止大脑发育速度紊乱。不对称性营养不良可能导致胎儿中枢神经系统发育不完全，康复能力较差。

在孕妇内分泌病理学的胎盘功能障碍情况下，可以观察到两种类型的营养不良，但最常见的是不和谐型。

胎盘功能障碍的诊断基于对孕妇的全面临床检查和实验室研究结果，包括：测定激素水平、特定妊娠蛋白的动态变化；评估孕妇体内的代谢和止血状态；通过测量宫底高度并考虑孕妇的腹围和体重来评估胎儿的生长发育情况；胎儿的超声生物测量；评估胎儿状况（胎心监护、超声心动图、胎儿生物物理概况、脐带穿刺术）；超声评估胎盘状况（定位、厚度、面积）；母体表面的体积、成熟度、囊肿的存在、钙化；研究胎盘循环、脐带血管和胎儿大血管的血流（多普勒测量、放射性同位素胎盘测量）；羊膜镜检查。

上述所有方法都表明孕妇的胎盘存在一种或多种功能缺陷，因此，在诊断胎盘功能障碍时，由于客观原因，预防和治疗措施开始得较晚，因此并不总是有效的。

应以筛查的形式对所有有围产期并发症高风险的妇女进行胎盘功能障碍的诊断。

近年来，研究胎盘损伤的初始细胞内机制并开发预防性纠正方法的问题尤为突出。研究表明，胎盘功能障碍是由组织层面的代偿适应机制的崩溃引起的。在其发病机制中，分子和细胞变化起着决定性作用，导致胎盘细胞适应性稳态反应的调节被破坏。

代偿机制障碍的早期阶段可能与细胞膜结构的改变有关，并决定了疾病临床前期的本质。组织层面的损伤已导致绝对性胎盘功能不全，伴有血管形成减少以及胎盘退化性营养不良性改变。

导致细胞病理形态功能改变的主要代谢综合征是氧依赖性过程和氧化还原反应的紊乱。胎盘功能障碍或内分泌病理中的细胞生化和超微结构改变是相同的。

患有合并和孤立性内分泌疾病的孕妇的治疗需要妇产科医生和内分泌科医生的共同观察，因为妊娠并发症的发展取决于伴随内分泌疾病的代偿程度。

在内分泌疾病背景下，胎盘功能障碍的病程特点是发病早，且病理表现程度与内分泌疾病的严重程度相关。在大多数情况下，当严重的内分泌疾病与胎盘功能障碍合并时，有早期终止妊娠的指征。

综上所述，预防和治疗胎盘功能障碍的主要环节是改善子宫胎盘血流和微循环，使母体-胎盘-胎儿系统气体交换正常化，改善胎盘的代谢功能，恢复细胞膜的功能。

目前，治疗胎盘功能障碍的药物主要有改善气体交换（氧疗）、改善微循环和大循环（解痉药、强心药、宫缩抑制剂、抗血小板药）、平衡酸碱和电解质、影响细胞代谢的药物，也采用病因治疗。

因此，在内分泌病理背景下的妊娠管理需要科学的方法和深入的研究。明确胎盘功能障碍的病因，可以采取针对性的治疗方法，从而减少妊娠期和围产期并发症的发生，维护母婴健康。

预防内分泌疾病妇女的产妇和围产期并发症的措施必须在怀孕前开始，这些措施不仅应包括恢复正常激素水平，还应消除生殖系统的所有相关疾病。

A. Yu. Shcherbakov 教授、IA Tikhaya 副教授、V. Yu. Shcherbakov 教授和 EA Novikova 副教授。内分泌病理学背景下的胎盘功能障碍//国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012 年

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