胎儿的骨盆表现

胎儿臀位是一种胎儿位置，其特征是胎儿骨盆末端相对于小骨盆入口平面的位置。

臀位是指胎儿呈纵位，臀位先露，胎头位于宫底。臀位发生率占总分娩数的3-3.5%，早产儿中，每5个分娩中就有1个为气位。

臀位是妊娠中期末期胎儿的常见胎位。然而，由于骨盆末端的体积相对于头部较大，大多数胎儿在妊娠晚期会呈现头位。

足月妊娠臀位的原因可能有：羊水过多、多胎妊娠、子宫和卵巢肿瘤、子宫肌张力降低、子宫发育异常、前置胎盘、骨盆狭窄、胎儿发育异常。

最常见的胎位是臀位，占臀位所有病例的63-75%。混合胎位占20-24%，足位占11-13%。臀位胎位的胎位判断方法与头位胎位相同。

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臀位分类

臀位（屈曲）：

• 不完全或纯臀位——胎儿的臀部存在；
• 完全臀位或混合臀位——胎儿的臀部与脚一起出现；

足先露（延伸：

• 不完整（胎儿有一条腿）；
• 完整（胎儿双腿均已呈现）；
• 膝关节先露。

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臀位诊断

臀位的诊断主要基于从臀部触诊胎儿头部的能力。

在外部产科检查期间，有必要使用Leopold技术：

• 第一次检查时，在子宫底区域检测到一个圆形、致密、突出的头部；
• 在第三种情况下，在小骨盆入口上方或入口处，可以触诊到形状不规则、质地柔软、无法滚动的胎儿先露部分。

听诊时，根据胎心在肚脐上方左侧或右侧的位置，可听到胎心。可观察到宫底位置较高。

在腹前壁肌肉严重紧张、子宫张力增加、肥胖、双胞胎和无脑畸形的情况下，臀位诊断通常会很困难。

在怀孕期间进行阴道检查时，可以通过前穹窿触诊到胎儿体积大、质地柔软的先露部分，这与密度更高、更圆的头部不同。 

在分娩期间（宫颈扩张期间）进行产科内部检查时，可以根据表现对各个部位进行触诊：

• 如果是臀位，则触诊胎儿柔软的体积部分，确定臀结节、骶骨、肛门和生殖器。

此外：

• 如果臀肌偏曲不完全，可以确定腹股沟屈曲；
• 对于完全臀部疼痛 - 一只脚或两只脚位于臀部旁边；
• 臀结节与肛门位于同一平面；
• 通过足部触诊，可以触诊足部，其特点是：足跟骨，脚趾直，短，大脚趾不向侧面外展且活动受限，并且不被带到脚底。

超声波是最有用的诊断方法。这种检查方法不仅可以确定臀位，还可以确定胎儿体重和头位（屈曲、伸展）。

根据胎儿颈椎和枕骨之间的角度，胎儿的头部可能处于四种位置，这对于确定臀位分娩管理策略至关重要：

• 头部弯曲，角度大于110；头部略微伸展” “军事姿势”
• 头部伸展度，角度 100-110°； - 头部适度伸展
• II 度伸展，角度 90-100°； - 头部过度伸展，“胎儿看星星”
• 头部伸展度III度，角度小于90°。

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臀位妊娠的病程及处理

臀位妊娠的妊娠过程与头位妊娠并无不同，但并发症相当常见。最常见且最不利的后果是胎膜早破或过早破裂。在大多数情况下，胎膜早破通常伴有足位先露。

在妇女门诊进行分娩时，在妊娠30周时初步诊断为胎儿臀位，在妊娠37-38周时最终诊断。

孕30周后，应采取措施促进胎儿头位自转。建议如下：

• 位置应与胎儿的位置相反；
• 膝肘姿势，每天2-3次，每次15分钟。

从第 32 周到第 37 周，根据现有方法之一（IF Dikan、II Grishchenko）规定一组矫正体操练习。

矫正体操的基本要素：

• 将孕妇的身体向胎儿的后部倾斜；
• 下肢在膝关节和髋关节处屈曲，同时躯干向胎儿姿势屈曲；
• 借助墙上的支撑杆拱起背部；
• 以膝肘姿势拱起背部；
• 仰卧时，弯曲下肢的膝盖和髋关节，将膝盖拉向腹部，弯曲四肢将骨盆向胎儿姿势半转动。

体操练习的禁忌症：

• 终止妊娠的威胁；
• 前置胎盘；
• 低位前置胎盘；
• 解剖学上骨盆狭窄II-III度。

考虑到胎儿臀位妊娠过程的特殊性，在产前诊所观察这些孕妇的阶段，有必要使用现代诊断方法（超声，多普勒，CTG）全面评估胎儿和胎盘复合体的状况。

由于并发症风险高，产前诊所不进行外部预防性头位倒转术：

• 胎盘过早剥离；
• 羊水破裂；
• 早产；
• 子宫破裂；
• 急性胎儿窘迫；
• 胎儿创伤。

如果在怀孕37-38周时胎儿臀位持续存在，则根据以下指征在产科医院住院治疗：

• 有复杂的妇产科病史；
• 此次怀孕的过程很复杂；
• 生殖器外病理：
• 进行胎儿外部头位倒转术的可能性。

在三级医院，如果孕妇已获得知情同意，在分娩前可以进行胎儿外部头位倒转术。倒转术前，需要进行超声检查，评估胎儿状况（BPP，必要时使用多普勒），并确定孕妇的身体状况是否适合分娩。

胎儿外部头位

适应症：

• 妊娠足月且胎儿存活的臀位不完全。

状况：

• 估计胎儿体重<3700.0克；
• 正常骨盆尺寸；
• 孕妇的膀胱空了；
• 可以通过超声监测转位前后胎儿的位置和状况；
• 胎儿 BPP 状况良好且无发育异常；
• 胎儿运动正常，羊水量充足；
• 子宫张力正常，羊膜囊完整；
• 手术室是否准备好在出现并发症时提供紧急护理；
• 有一位经验丰富、精通车削技术的合格专家在场。

禁忌症：

• 在决定进行外倒转术时怀孕期间的并发症（出血，胎儿窘迫，先兆子痫）；
• 妇产科病史繁重；
• 羊水过多或羊水过少；
• 多胎妊娠；
• 解剖学上狭窄的骨盆；
• 阴道或宫颈出现瘢痕性改变；
• 根据超声数据显示头部伸展度为 III 度；
• 前置胎盘；
• 严重的生殖器外病变；
• 子宫疤痕、粘连性疾病；
• 脑积水和胎儿颈部肿瘤；
• 子宫发育异常；
• 子宫及附件肿瘤。

胎儿外部头位倒转技术：

• 孕妇侧卧，身体向胎儿后部倾斜 30-40°；
• 医生将手掌插入耻骨和胎儿臀部之间，将胎儿臀部移离小骨盆入口；
• 小心地将胎儿的臀部移向胎儿的位置：
• 将胎头移至与胎位相反的一侧；
• 旋转是通过将胎儿头部移向小骨盆的入口、臀部移向子宫底部来完成的。

如果第一次旋转尝试失败，则不宜进行第二次旋转。考虑到预防性旋转失败率高，且存在严重并发症的风险，因此有必要明确旋转的适应症和禁忌症。

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臀位急产的病程及处理

臀位分娩过程的特点是并发症风险高。在产程初期，可能出现以下情况：羊水早破、早期胎膜早破、胎儿小段脱垂、脐带脱垂、产程乏力、胎儿窘迫、产程子宫内膜炎。在产程后期，可能出现胎臂后抛、后位形成、宫颈痉挛、胎儿损伤、产道损伤。

手臂抛掷有三种程度：I - 手臂位于胎儿耳前；II - 位于耳后；III - 位于胎儿耳后。在这些情况下，最常见的是严重的胎儿窘迫，这是由于头部娩出时间过长造成的。

产后排出期需要特别注意，如果处理不当，可能会导致严重的出生伤害，甚至胎儿死亡。

臀位分娩分为四个阶段：

1. 胎儿娩出至肚脐；
2. 胎儿出生至肩胛骨下角；
3. 手柄的诞生；
4. 胎头的出生。

胎儿臀位分娩的生物机制包括以下几点：

• 第一个时刻是臀部的插入和降低，同时臀部的横向尺寸插入小骨盆的斜向尺寸之一；
• 第二阶段为臀部内旋，由宽处向窄处运动，并平直地置于气底，臀部前部靠近耻骨联合，后部靠近骶骨；
• 第三阶段是腰骶部脊柱侧弯。在臀部联合下缘与髂骨缘之间形成一个固定点。臀部先娩出，后娩出。骨盆端娩出后，躯干伸直，胎儿娩出至脐部，然后至肩胛骨下角，向后向前转动；
• 第四个时刻是肩部内旋（其横向尺寸由斜向直的转变），肩部前部通过肩峰固定在耻骨联合下方；
• 第五阶段为颈胸段脊柱侧屈，其固定点位于联合下缘与胎儿肩胛骨肩峰之间，后肩先于小骨盆出口平面直接娩出，然后前肩先于小骨盆出口平面娩出；
• 第六矩为头部内旋，矢状缝由小骨盆出口直达枕下窝，耻骨下固定；
• 第七个时刻是头部围绕注视点的弯曲及其诞生。

对于足先露的情况，分娩的生物力学原理是相同的，只是腿部而不是臀部首先从生殖器缝隙中出来。

为了预防臀位产妇在产科医院出现并发症，必须制定分娩管理计划，即在进行研究后，根据个人情况确定最佳分娩方式，这取决于：

• 孕妇的年龄；
• 怀孕期；
• 伴随生殖器外和生殖器病理；
• 产科并发症；
• 母亲的身体是否做好了分娩的准备；
• 骨盆尺寸；
• 胎儿的状况、体重和性别；
• 臀位类型；
• 胎头伸展的程度。

可以通过自然产道进行分娩的有利产科情况包括：

• 孕妇及胎儿状况良好；
• 孕妇与胎儿骨盆大小的完整比例；
• 母亲的身体已为分娩做好充分的生物学准备；
• 存在纯臀位或混合臀位；
• 胎头弯曲。

在保守的劳动力管理中有必要：

• 评估指征，确保所有必要条件都已具备，可以通过自然产道安全分娩，并且没有剖腹产的指征；
• 通过记录产程图并每 2 小时记录 15 分钟的 CTG 来监测第一产程的进程；
• 如果出现胎膜破裂，应紧急进行产科内检以排除脐带脱垂；
• 第二产程应在麻醉师和新生儿科医生在场的情况下，通过动员静脉进行静脉内注射溶于 500 ml 等渗氯化钠溶液中的 5 BD 催产素（每分钟最多 20 滴）；
• 根据指征进行会阴切开术（如果会阴不能很好地伸展）；阴部下麻醉（C）。

根据以下指征进行计划剖腹产：

• 预计胎儿体重为3700克或以上；
• 胎儿足先露；
• 根据超声数据显示头部延长至 III 级；
• 胎儿颈部肿瘤和脑积水。

臀位胎儿的剖宫产技术和麻醉方法与头位胎儿并无不同。胎儿通过腹股沟皱襞（纯臀位）或通过位于前方的腿部娩出。头部娩出采用类似Morisot-Levre-LaChapelle方法的操作。