损伤、脊柱损伤和背痛

脊柱创伤在整个创伤结构中的地位无论怎样估计都不过分，随着生活水平的提高、现代交通的发展、军事冲突次数的增加等，脊柱创伤的数量正在稳步增长。我们仅提供一些统计信息。

根据 VP Bersnev 等人 (1998) 的研究，圣彼得堡每年有 300-330 人遭受脊柱和脊髓联合损伤。5-50% 的脊柱损伤患者长管状骨和颅骨有多处损伤，20% 的患者有腹部损伤。80% 的创伤性脊髓损伤患者年龄在 40 岁以下。值得注意的是，50% 的脊柱损伤病例的死亡率与损伤的初始严重程度无关，而是与院前和住院期间诊断不及时和处理不当有关。值得注意的是，所提供的信息不适用于颈椎损伤，颈椎损伤伴有最严重的并发症，有关其信息在本出版物的最后一章中提供。

我们无法找到全俄罗斯脊椎损伤的统计数据。然而，根据美国官方数据，每年有18,000至38,000人遭受脊椎损伤，其中平均有4,700例（约占20%）伴有截瘫。

脊柱损伤的分类通常基于作者认为决定损伤性质或严重程度的主要特征。因此，根据损伤因素的持续时间，可分为急性损伤（损伤发生时立即发生）和慢性损伤（损伤因素反复作用后形成，例如不稳定骨折）。此外，考虑到损伤发生后的时间，损伤的后果也有所不同。

根据脊柱邻近组织（主要是脊髓）的损伤程度，可将损伤分为单纯性损伤、复杂性损伤和混合性损伤。单纯性损伤的损伤仅限于直接构成脊柱的骨骼和软组织结构。复杂性损伤的损伤是指椎骨碎片损伤了脊柱邻近的组织和器官。混合性损伤的特点是损伤因素直接作用于脊柱和其他器官，同时造成损伤。

根据损伤机制，可分为屈曲、伸展、旋转、夹层损伤和轴向压力引起的损伤（Bohler L.，1956）。EA Nicoll（1949）和FW Holdsworth（1970）根据固定韧带装置的状况以及损伤时发生（或不发生）的脊柱机械稳定性破坏对脊柱损伤进行分类。据此，作者区分了稳定性损伤（简单的前压缩性骨折、爆裂性骨折和伸展性损伤）和不稳定损伤，其中包括椎骨的牵引和旋转脱位、骨折脱位和夹层骨折。确定损伤稳定性的原则后来被用于AO/ASIF（见缩写）脊柱损伤分类，该分类目前应用相当广泛。该分类如下所示。

以上所有分类原则均以某种形式包含在脊柱损伤的总结性分类中。我们仅介绍其中三种，它们目前在国内外应用最为广泛。读者可自行选择最方便实际应用的方案。

GP Saldun（1983）的综合分类包括8个主要组和46个椎体节段损伤的征象，根据这些损伤划分如下。

根据病变的定位：

1. 颈椎，
2. 胸部区域，
3. 下胸部和腰部，
4. 骶尾部。

根据脊髓及其组成部分损伤的性质和程度：

1. 无并发症的骨折。
2. 加重骨折：
   1. 脊髓断裂（解剖断裂），
   2. 脊髓压迫，
   3. 脊髓挫伤，
   4. 脊髓元素（根部）受到压迫或损伤。

按损坏机理分：

1. 压缩性骨折。
2. 压缩屈曲骨折。
3. 屈曲骨折。
4. 压缩旋转性骨折。
5. 旋转损伤。
6. 伸展性骨折。

根据椎骨楔形变形的程度：

1. 边缘骨折。
2. 椎体变形可达正常高度的1/4。
3. 变形可达高度的1/3。
4. 变形可达 1/2 高度。
5. 变形超过高度的1/2。

根据脊椎损伤的性质：

1. 穿透性骨折：
   1. 出现神经系统症状，
   2. 无神经系统症状。
2. 垂直裂缝。
3. 水平裂缝
4. 粉碎性（“爆炸性”）骨折，
5. 多发性椎骨骨折：
   1. 邻近的，
   2. 不相邻，
   3. 伴有肌肉骨骼系统其他部位的损伤；
6. 足弓骨折：
   1. 一侧（有偏移，无偏移），
   2. 两侧（有偏移、无偏移）。
7. 关节突骨折：
   1. 一侧（有偏移，无偏移），
   2. 两侧（有偏移、无偏移），
   3. 相邻的椎骨。
8. 后部支撑复合体完全破裂
9. 韧带装置损伤（破裂）
10. 骨折和脱臼：
    1. 满的，
    2. 不完整，
    3. 负担沉重，
    4. 不受阻碍
11. 棘突骨折、横突骨折（单处、多处）

就稳定性而言。

1. 稳定伤害：
   1. 椎体压缩性骨折为非穿透性骨折，无后支撑复合体损伤征象，楔状变形达1/3。
   2. 伸展性骨折
2. 伤势情况稳定。
   1. 椎体无并发症压缩性骨折，楔形变形达 1/2，无后支撑复合体受损的迹象。
   2. 多处椎体骨折，整体呈楔形，其中椎体最多达1/2。穿透性骨折伴有持续性疼痛综合征。
3. 傷害不穩定。
   1. 椎体骨折，楔状变形达1/2以上，加重或未加重。
   2. 楔形畸形不太明显，但有后部支撑复合体受损或椎管变形的迹象。
   3. 骨折和脱臼，加重和不加重。
   4. 椎骨多处骨折，其中一处椎骨整体呈楔形，面积超过 1/2。
   5. 粉碎性骨折、垂直骨折和水平骨折。
   6. 椎板切除术后复杂骨折和非复杂骨折。

老年人脊椎骨折。

合并骨折（内脏、脑等受损）。

F. Denis (1983) 对脊柱损伤的分类基于他自己提出的“三柱”理论。与 F. Holdsworth (1970) 提出的以额状面为界的两柱理论（该两柱与后纵韧带相连）不同，F. Denis 提出了一个中柱，该中柱直接与椎管相邻。Denis 认为，脊柱前柱由前纵韧带、椎体前部和椎间盘组成；中柱由椎体后半部分（与椎管相邻）、椎间盘和后纵韧带组成；后柱由脊柱弓、横突、关节突、棘突以及后部的肌肉-韧带-关节囊结构组成。

根据F. Denis的说法，脊髓损伤的临床表现和严重程度取决于：

• 损伤机制，
• 损坏区域（损坏的柱子）和
• 受损部分的稳定性（或不稳定性）。

此外，“不稳定性”的概念具有双重解释，包括机械和神经成分。

机械不稳定（作者也使用术语“一度不稳定”来描述它）的特征是脊柱的病理性活动性（或其发生的威胁），这种活动性在受伤时直接发生在受损节段的水平，或在受伤后的后期脊柱变形的进展（所谓的“动态”或延迟不稳定）。

神经系统不稳定（或二度不稳定）是指在受伤过程中或由于处理不当而导致受损椎骨的骨碎片直接对脊髓及其元素造成损害或理论上造成损害的可能性。

作者将机械不稳定性和神经不稳定性的结合描述为“3 级不稳定性”。

值得注意的是，F. Denis 使用“潜在”不稳定性一词来表示理论上可能出现的脊柱创伤后不稳定性；在俄罗斯文献中，这种不稳定性被描述为“威胁性的”。

由于不同作者对“脊柱不稳定”概念的解读不同，因此引用 I. Posner 等人 (1981) 提出的慢性创伤后脊柱不稳定的经典三联征临床症状是恰当的：

1. 动态（进行性和/或短暂性）神经系统疾病；
2. 疼痛;
3. 脊柱逐渐变形。

根据 F. Denis 的分类，脊椎骨折分为“轻微”骨折（仅对后椎柱造成损伤）和“严重”骨折（必然伴随脊椎前柱和/或中柱的损伤）。

“轻微”椎骨骨折包括关节突骨折、横突骨折、棘突骨折以及椎弓关节间部分骨折。这些骨折通常伴有脊柱后柱韧带损伤。绝大多数单独的“轻微”骨折在机械和神经方面均稳定，但“压入椎管内”的椎弓骨折在神经方面不稳定。长期来看，单独的“轻微”脊柱损伤可导致慢性疼痛综合征，这通常与骨碎片未融合、假关节形成或受伤固定的肌肉韧带装置愈合不良以及节段性过度活动有关。

“严重”脊柱损伤包括构成前柱和中柱的椎体和椎间盘的损伤，以及这些损伤与后柱各部分损伤的任何组合。根据放射学评估的骨损伤性质以及CT和/或MPT数据，F. Denis 确定了四种类型的椎体损伤，每种类型的椎体损伤又包含几种类型（我们根据作者的描述对损伤类型进行了字母命名）：

[ 1 ], [ 2 ]

椎体压缩性骨折

损伤机制是前屈和/或侧屈。

损伤区域是脊柱的前柱。在此类损伤中，后柱和靠近椎管的中柱部分始终保持完整。

损伤的特征性解剖学、放射学和临床体征：椎管环的完整性未受破坏，椎弓根间距未改变，骨间隙可能轻微扩大。损伤在机械和神经方面始终稳定。椎体严重压缩时，可能出现延迟性机械不稳定，并伴有疼痛综合征和脊柱变形加剧。椎骨压缩性骨折可分为以下类型：

• A-椎体垂直骨折穿过上下终板；
• B - 椎体上部（颅骨）骨折，伴有上终板损伤；
• C - 椎体下部（尾部）骨折，伴有下终板损伤；
• D - 身体中央（“水平”）骨折，是骨质疏松椎骨的典型特征。

作者指出，椎体的压缩性骨折可以是不对称的，即伴有椎体的侧向压缩。

[ 3 ]

椎骨爆炸性骨折

受伤机制是沿着脊柱垂直轴受到打击，即所谓的轴向创伤。

损伤区域——脊柱中柱，可能与前柱损伤有关。

特征性的解剖和桡征象是椎弓根间距离和椎体前后尺寸的增加。

椎骨爆裂性骨折有以下几种类型：

• A - 骨折穿过两个终板（腰椎的典型特征）；
• B-上终板骨折；
• C - 下终板骨折，
• D - 旋转性骨折（最不稳定的爆裂性骨折） - 在存在骨折脱位所有典型的放射学征象的情况下观察到受伤碎片的旋转位移，但没有损伤椎间关节，即没有真正的椎骨脱位；
• E型-爆裂性骨折，伴有侧屈（伴有侧部骨折和椎骨侧部碎片移位到椎管内）。

诊断爆裂性骨折最有用的数据是 CT 数据（包括与脊髓造影术结合使用）和横向 MRI 切片，这些数据通常不仅可以显示脊柱中柱的损伤和椎体碎片移位到椎管内，还可以显示椎弓沿其前表面的裂开，这是此类损伤的典型特征。这种损伤在机械条件下是稳定的，并且可能会发生与椎骨支撑受损相关的延迟（动态）不稳定性。椎体爆裂性骨折的一个特征始终是其神经不稳定性，即使在没有创伤性脊髓病的迹象的情况下也会出现这种不稳定性。在胸椎爆裂性骨折中，几乎 70％ 的病例会出现压缩性脊髓病的临床表现，在腰椎骨折中略多于 20％，这与脊髓的解剖特征有关。

F. Denis指出了爆裂性骨折导致神经系统疾病的三个可能原因：

1. 椎体碎片压迫脊髓，
2. 神经根管变窄，根部本身受到机械压缩，
3. 椎弓前表面裂开处脊神经受到挤压。

后一种损伤类型在腰椎中较为常见，其中马尾结构主要位于椎管内的背侧。了解爆裂性骨折的各种神经系统并发症机制及其准确诊断，对于选择手术治疗方案至关重要：如果脊髓被椎体碎片压迫，则前路减压是绝对可行的；如果裂弓内神经根受到侵犯，则需要对椎管后部进行修复。

安全带损坏——“安全带”类型的损坏。

损伤机制是脊柱上下骨折块发生剧烈弯曲，并在“中段”固定的情况下轴向牵引（即所谓的屈曲-牵引机制）。类似的机制在车祸中也很常见：当汽车急刹车，且身体中段用安全带固定（顾名思义），其上下半部分会因惯性继续向前移动。

损伤区域 - 脊柱后柱和中柱的元素始终容易受损，前柱也可能受损。前纵韧带和椎间盘纤维环的前部永远不会受损。

损伤的特征性解剖学、放射学和临床体征。如果损伤线穿过椎骨骨单元，放射学检查可显示后柱骨折，并且椎间盘后部附近的椎体碎片可能被撕裂。骨间隙可能扩大。

安全带损坏有以下几种类型：

• A-单节段椎间损伤，伴有韧带关节装置和椎间盘后部的破裂；
• B - 单节段椎体损伤或 Chance 骨折 - 后、中、前柱水平骨折；
• C - 两级损伤，弓部骨折，中柱纤维部分损坏；
• D - 两级损伤，足弓骨折，中柱骨质部分受损。

安全带损伤通常会导致机械性不稳定，尤其是在损伤后柱和中柱的纤维和肌肉组织（例如骨间韧带、肌肉和椎间盘）时，这种不稳定性最为明显。因此，我们用“损伤”而非“骨折”来指代此类损伤。某些类型的损伤（例如A型安全带损伤）在X光片上可能完全没有脊柱骨骼结构损伤的迹象，从而导致对X光片的错误解读。未确诊的软组织损伤会伴有椎骨固定装置愈合不完全，从而导致延迟性不稳定和慢性疼痛综合征。在损伤的急性期，可以通过磁共振成像更清楚地确诊：在损伤平面的脊柱后柱结构中，始终可以检测到与局部出血相关的信号增强。

安全带损伤不会导致脊椎-脊髓关系受损，因此神经系统状况稳定。然而，此类损伤可能伴有“上行性脊髓病”的临床表现，其发病机制并非与神经结构的机械损伤有关，而是与牵引性脊髓缺血有关：脊髓损伤区上方出现微循环改变，临床表现为骨骼水平与神经系统疾病之间的差异。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

椎骨骨折和脱位

损伤机制：压缩、伸展、旋转和屈曲等力量的综合作用。

损伤的特征性解剖学、放射学和临床体征。脊柱的三柱均受到损伤，包括前纵韧带可能受损。这是最危险的脊柱损伤类型，在机械和神经方面均不稳定。F. Denis 确定了以下类型的椎骨骨折脱位：

• A-屈曲-旋转，其中一个小关节可以维持正常关系；
• B——“切割”延伸断裂位错；
• C - 屈曲牵引骨折，伴有双侧脱位。

基于F. Denis的分类，提出了一种诊断和处理脊柱及脊髓损伤的策略算法。我们认为，该算法的广泛应用，一方面将使医生能够更积极地运用现代脊柱损伤治疗方法，另一方面，也使手术干预的选择更加精准。需要注意的是，对于一些不伴有神经系统并发症的爆裂性骨折病例（这种情况在腰椎部位更常见），可以使用合适的斜躺式矫形器进行保守治疗。

AO/ASIF 脊柱损伤分类依据 UPC（骨折通用分类）编制，而 UPC 又基于对受伤骨骼部分机械不稳定性情况的判断。根据考虑的

根据AO/ASIF分类的作者，椎体嵌压骨折（AI型）通常具有机械稳定性，需要充分的保守治疗。椎体劈裂伤和爆裂伤仅在骨碎片数量上有所不同（分别为AII型和AIII型），由于愈合不良，导致脊柱后凸（“动态”不稳定性）或晚期神经系统并发症的发生率增加，因此具有条件稳定性。

脊柱伸展损伤（B型）在大多数情况下具有机械不稳定性，而旋转损伤（C型）通常具有机械不稳定性。在当今医疗技术发展水平下，绝大多数此类损伤（包括儿童）都可以通过手术治疗。

儿童和青少年脊柱创伤具有某些特点。该年龄段患者的典型特征（但并非唯一特征）是椎体因压缩性骨折而受损。骨折类型通常取决于椎体高度的降低程度，主要是其腹侧或中央部分的高度。儿童压缩性骨折根据损伤严重程度进行分类。

儿童脊柱压缩性骨折。

压缩比	放射影像学特征（椎体高度变化）
I级-轻微压缩	腹侧部分高度减少 2 毫米 中间部分高度减少 1 毫米
II 度 - 中度压缩	腹侧部分高度减少2-5毫米， 中间部分高度降低 2 毫米
III 度 - 明显压缩	腹侧部分高度降低4-6毫米 中间部分高度降低2-3毫米
IV度-严重压迫	腹侧部分高度减少超过5毫米 中间部分高度减少超过3毫米

表中列出的所有骨折程度，除了部分伴有明显 IV 度压缩的骨折外，均未超过 AO/ASIF 分类中 AI 组嵌压骨折的严重程度。患有此类骨折的儿童无需手术治疗。伴有明显压缩的 IV 度骨折，如果伴有延迟性机械不稳定性而导致脊柱后凸，则可进行手术治疗以稳定脊柱并防止畸形加重。伴有中柱和后柱创伤的其他类型椎体损伤在儿童期的发生率远低于压缩性骨折。我们认为，对于儿童的此类损伤，不仅建议使用上述分类之一，还建议采取更积极的治疗策略——早期手术干预以消除损伤的机械和神经不稳定性，将确保此类患者获得最佳治疗效果。

值得特别关注的是脊柱枪伤。近年来，由于枪支的普及和频繁的局部军事冲突，这类伤的数量持续上升。这类损伤的主要分类特征是伤管与椎骨和椎管的骨结构之间的关系。NS·科辛斯卡娅（NS Kosinskaya）指出了以下几种类型的伤：

1. 穿透性伤口——伤口通道穿过椎管；
2. 盲穿透伤——伤口通道终止于椎管内；
3. 切线伤口 - 伤口通道的走向伴随椎管壁的边缘损伤；
4. 盲非穿透性伤口——仅椎骨的骨骼部分受损；
5. 椎旁伤口——伤口通道穿过软组织，但不影响脊柱的实际结构。