四肢神经损伤：原因、症状、诊断和治疗

ICD-10代码

• S44.肩胛带和手臂神经损伤。
• S54.前臂神经损伤。
• S64.腕部和手部神经损伤。
• S74.髋部和大腿神经损伤。
• S84. 腿部神经损伤。
• S94.踝部和足部神经损伤。

什么原因导致四肢神经损伤？

20-30% 的道路交通事故、工伤和运动损伤受害者会出现四肢周围神经损伤。大多数作者认为，最常见的是前臂损伤，表现为支配手指屈肌的正中神经纤维麻痹。手部所有小肌肉均瘫痪，甚至可能包括手指长屈肌。肩部、前臂和手部尺侧（尺神经和正中神经区域）的皮肤感觉受损。当颈部交感神经功能丧失时，可出现霍纳综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷）。

闭合性损伤还可能导致臂丛神经单个主干受损以及整个臂丛神经受损。

完全性臂丛神经麻痹患者上肢悬垂于体表，中度水肿，紫绀，无肌肉功能体征。直至肩关节处感觉缺失。

长胸神经损伤（_C5 - _C7）

登山者等背负沉重背包时，由于负重背包的压力而向上拉起手臂时会发生这种情况。其后果是前锯肌麻痹。当试图向前抬起手臂时，患者的肩胛骨内侧缘（翼状肩胛骨）会向外移动。无感觉障碍。

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腋神经损伤（_C5 - _C6）

损伤原因为肩关节脱位，较少见的是肩关节外科颈骨折。其特征是三角肌和小圆肌麻痹，导致肩关节外展和外旋功能受损。肩关节近端外侧表面（一掌宽）感觉丧失。

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肩胛下神经损伤（_C4 - _C6）

其发生和功能障碍的原因与腋神经损伤相同。它们是由于冈上肌和冈下肌麻痹引起的。敏感性不受影响。

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肌皮神经损伤（_C5 - _C7）

单独损伤罕见，肌皮神经损伤更常见于神经丛其他神经损伤。这些损伤会导致肱二头肌麻痹，在更高位损伤中，喙肱肌和肱肌会麻痹，导致前臂屈曲和旋后无力，以及前臂桡侧敏感性略有下降。

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桡神经损伤（_C5 - _C8）

桡神经损伤是上肢神经损伤最常见的类型，常见于枪伤和肩部闭合性骨折。临床表现取决于损伤程度。

• 当肩部上1/3处的神经受损时，会出现肱三头肌麻痹（前臂无法伸展）及其肌腱反射消失的情况。肩部后侧的知觉也会丧失。
• 当肩部中段1/3处的神经受损时，会出现最常见的临床症状，其特征是手部伸肌麻痹（“下垂手”），手部、手指主要指骨无法伸展，食指无法外展，旋后运动功能受损。前臂背部和手背桡侧一半（边界不清）的皮肤感觉受损，更常见于食指、中指和无名指一半的主要指骨区域。

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正中神经损伤

原因是肩部枪伤、前臂掌侧远端及腕部皱褶处割伤。

当肩部神经受损时，腕关节和手指将无法弯曲、无法握拳、无法对抗食指或无法旋前腕关节。快速发展的鱼际萎缩使腕关节呈现出奇怪的外观（“猴爪”）。腕关节掌侧桡侧半区域以及腕背前三指半（中指和无指的中指和末指）的敏感性受损。会出现明显的自主神经紊乱：皮肤血管反应、出汗改变（通常会增多）、角化病、指甲生长加快、灼痛，并伴有阳性“湿巾”症状：将腕关节弄湿可减轻灼痛。

当通往旋前肌的神经分支下方受损时，临床表现会发生变化。它仅表现为食指对指神经受损，但感觉障碍与肩部损伤相同。

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尺神经损伤

它们常见于肱骨髁骨折、前臂切伤以及腕关节水平的伤口。尺神经主要支配手部小肌肉，因此，当尺神经受损时，食指和小指的内收、手指的内收和伸展、指骨（尤其是小指和小指）的伸展以及食指的对位都会消失。小鱼际萎缩使手部呈现出特征性外观（“爪形手”）。手的尺侧一半、手掌侧的一个半手指和手背侧的两个半手指会失去知觉。

股神经损伤

股神经损伤常发生于骨盆和股骨骨折。股神经损伤会导致股四头肌和缝匠肌瘫痪，小腿无法伸展。膝反射消失。大腿前表面（股前皮神经）和小腿前内侧（皮下神经）的敏感性受损。

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坐骨神经损伤（_L4 - _S3）

骨盆和髋部的各种损伤都可能导致这条最大的神经干受损。这些损伤包括枪伤、刺伤、骨折、脱臼、拉伸和压迫。损伤的临床表现包括胫神经和腓神经损伤的症状，其中腓神经损伤表现更为明显，且总是最突出。同时出现胫神经功能障碍的体征则提示坐骨神经损伤。

腓神经损伤（L4 S2 _）

腓神经孤立性损伤最常见的原因是腓骨头（腓骨头最靠近骨头的位置）受伤。主要症状包括：足部及其外缘下垂（“马足”）；由于腓骨肌麻痹，足部无法进行主动背屈和内旋。小腿下1/3前外侧表面和足背皮肤感觉缺失。

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胫神经损伤

胫骨骨折及神经区域其他机械性损伤时发生。神经支配中断导致足部和足趾屈曲及旋后功能丧失。足尖行走变得不可能。跟腱反射消失。胫骨后外侧、足部和足趾外缘及整个足底感觉受损。

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四肢神经损伤治疗的一般原则

肢体神经损伤的治疗应从诊断开始，并采取综合措施。保守治疗和手术治疗有区别。这种区分是有条件的，因为手术后，需要使用所有保守治疗方法来恢复神经支配。

四肢神经损伤的保守治疗

如果神经干损伤位于肢体近端（肩胛带、肩部、大腿），则首先将肢体固定在功能有利的位置，并最大程度地排除重力对受伤肢体的影响。固定是防止肢体在恶性位置挛缩的一种手段。固定是强制性的，因为对于闭合性损伤，预后和治疗时间极难预测。用石膏和软组织（蛇形或吊带）绷带固定也能防止肢体下垂。未固定的上肢会因重力作用而下垂，过度拉伸瘫痪的肌肉、血管和神经，导致它们的继发性变化。过度牵引会导致未受损神经发生神经炎。

神经肌肉系统的药物刺激按照以下方案进行：

• 皮下注射单磷酸盐1毫升，口服苯达唑0.008，每日2次，共10天；
• 然后，连续10天，患者接受0.06％甲基硫酸新斯的明溶液1毫升肌肉注射；
• 然后再次重复10天的单磷酸盐和微剂量苯达唑疗程。

同时进行物理功能治疗。首先对损伤部位进行超高频（UHF）治疗，然后采用缓解疼痛的物理疗法（普鲁卡因电泳、DDT、“Luch”、激光）。之后，转为预防和化解瘢痕粘连的治疗：碘化钾电泳、透明质酸酶超声导入、石蜡、地蜡、泥浆。神经干纵向电刺激和轻瘫状态下的肌肉电刺激非常有效。这些疗法可以预防神经和肌肉的退化、挛缩，并减轻水肿。必须进行主动和被动治疗性锻炼、按摩、水疗和高压氧疗。

众所周知，神经再生和生长速度每天不超过1毫米，因此治疗过程需要数月，需要患者和医生的坚持和耐心。如果治疗后4-6个月内没有出现临床和电生理学改善的迹象，则应进行手术治疗。如果保守治疗在12-18个月（最长24个月）内没有效果，则受损神经功能恢复无望。需要改用骨科治疗方法：肌肉移植、功能优势位关节融合术、关节镜手术等。

四肢神经损伤的手术治疗

以下情况需要对四肢神经损伤进行手术治疗。

• 在允许进行原发性神经缝合的开放性损伤中。
• 如果保守治疗4-6个月没有效果。
• 如果骨折后3-4周出现瘫痪。

对于四肢开放性损伤，如果需要在初次手术治疗后紧密缝合伤口，则可以进行初次神经缝合。否则，应将手术治疗推迟最多3周或3个月或更长时间。对于前者，我们谈论的是早期延迟干预；对于后者，我们谈论的是晚期干预。如果检测到骨骼和血管损伤，则必须先进行骨缝合术，然后缝合血管，最后进行神经缝合。

神经的初次缝合在神经游离后进行，用剃刀切除受损神经末梢，准备神经床，将神经与“修复”神经表面连接并缝合。使用00号细线无损伤针在神经外膜后进行4-6针打结缝合，尽量避免神经受压及沿神经轴线扭转。缝合伤口后，将石膏（夹板）固定在有利于神经末梢连接的位置，持续3周。术后患者将接受针对四肢神经损伤的全方位保守治疗。