睡眠和觉醒障碍：原因、症状、诊断和治疗

美国近一半人口患有睡眠障碍，长期睡眠不足会导致情绪困扰、记忆力下降、精细运动技能下降、工作效率下降以及机动车事故风险增加。睡眠障碍还会导致心血管疾病的发病率和死亡率。

最常见的睡眠障碍类型是失眠症和病理性日间嗜睡症 (PDS)。失眠症是指入睡困难、睡眠维持困难或睡眠质量不佳。PDS 的特征是白天（即正常的清醒时间）容易入睡。失眠症和 PDS 并非独立的疾病，而是与睡眠障碍相关的各种疾病的症状。“异睡症”一词指的是睡眠期间发生的或与睡眠相关的多种不同情况。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

睡眠生理学

睡眠分为两个阶段：非快速眼动睡眠（non-REM 睡眠，也称为慢波睡眠或 NREM 睡眠）和快速眼动睡眠（REM 睡眠，也称为 REM 睡眠）。这两个阶段都具有相应的生理变化。

非快速眼动睡眠 (Non-REM) 占成人总睡眠时间的 75% 至 80%。它包含四个睡眠深度递增的阶段，每个睡眠阶段每晚循环重复 4 至 5 次（见图 215-1）。在阶段 I，脑电图 (EEG) 显示脑电活动弥漫性减慢，出现频率为 4 至 8 Hz 的 9 波 (θ) 节律；在阶段 III 和 IV，脑电图显示频率为 1/2 至 2 Hz 的 5 波 (δ) 节律。在随后的睡眠阶段中，作为觉醒状态和阶段 I 开始特征的缓慢旋转眼球运动会消失。肌肉活动也会减少。阶段 III 和 IV 是深度睡眠阶段，觉醒阈值较高；在此睡眠阶段醒来的人被称为“高质量睡眠”。慢波睡眠阶段之后是快速眼动睡眠阶段，其特征是脑电图上出现快速低电压活动和肌肉张力减退。此阶段的睡眠呼吸深度和频率不一致，且以做梦为特征。

个体睡眠需求差异很大，每天4到10小时不等。新生儿一天中大部分时间都在睡眠中度过；随着年龄增长，睡眠总时间和深度趋于减少，睡眠也变得更加断断续续。老年人可能完全没有第四期睡眠。这些变化通常伴有病理性日间嗜睡和疲劳，但其临床意义尚不清楚。

民意调查

病史。评估睡眠持续时间和质量至关重要，尤其是入睡时间、睡眠潜伏期（从入睡到入睡的时间）、晨醒时间、夜间觉醒次数以及白天小睡的次数和时长。记录个人睡眠日志可以收集更可靠的信息。务必明确睡前情况（尤其是食物或酒精摄入量、体力或脑力活动），并了解患者是否正在服用任何处方药（或已停用药物）、患者对酒精、咖啡因、吸烟的态度，以及睡前体力活动的水平和持续时间。应注意精神症状，尤其是抑郁、焦虑、躁狂和轻躁狂。

有必要明确区分入睡困难和真正的睡眠障碍（难以维持睡眠）。入睡困难是晚睡综合征（也称为睡眠时相延迟综合征、睡眠相位延迟综合征）、慢性心理生理性失眠、睡眠卫生不良、不安腿综合征或儿童恐惧症的特征。睡眠维持困难通常伴随早睡综合征、抑郁症、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动综合征或衰老。

病理性日间嗜睡的严重程度是根据对易导致入睡的情境的评估结果来衡量的。常用的情境评估工具之一是爱普沃斯嗜睡量表；10分表示病理性日间嗜睡。

应询问患者与睡眠障碍相关的具体症状（例如打鼾、呼吸急促、夜间其他呼吸障碍、肢体过度运动和抽搐）；配偶或其他家庭成员可能能够更准确地描述患者的夜间症状。

了解是否有可能干扰睡眠的疾病史非常重要，例如慢性阻塞性肺病或哮喘、心力衰竭、甲状腺功能亢进、胃食管反流、神经系统疾病（特别是运动和退行性疾病）以及任何伴有疼痛综合征的疾病（例如类风湿性关节炎）。

[ 5 ], [ 6 ]

埃普沃斯嗜睡量表

情况

• 你坐下来读书
• 你在看电视
• 您正坐在公共场所。
• 您作为乘客乘车旅行 1 小时。
• 午饭后你躺下休息。
• 你正坐着和某人谈话
• 晚餐后你静静地坐着（不喝酒）
• 你坐在车里，在路上停了几分钟

在每种情况下，患者都会将入睡的可能性评估为“否”-0，“轻度”-1，“中度”-2或“高”-3。分数为 10 表示病理性白天嗜睡。

体格检查。体格检查主要旨在识别阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的特征性症状，尤其是脂肪组织主要分布于颈部或横膈膜的肥胖；下颌骨发育不全和下颌后缩；鼻塞；扁桃体、舌头、软腭肿大，咽部黏膜增生。胸部检查需检查是否存在脊柱后侧凸和喘鸣音。

需注意是否存在右心室衰竭的症状。应进行全面的神经系统检查。

仪器检查。当临床诊断存疑或处方治疗效果不理想时，需要进行额外检查。有明显问题的患者（例如，体质特征、处于压力环境中、值夜班）无需进行额外检查。

多导睡眠图可用于排除阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病或周期性肢体运动障碍等疾病。多导睡眠图监测指标包括脑电图、眼球运动、心率、呼吸频率、血氧饱和度、肌张力和睡眠期间活动等。视频记录用于记录睡眠期间的异常运动。多导睡眠图通常在睡眠实验室进行。家用设备尚未普及。

多次睡眠潜伏期测试（MSLT，用于评估日间嗜睡程度）通过五次间隔两小时的多导睡眠图检查来评估睡眠开始率。患者被安置在一个黑暗的房间里，并被要求入睡；入睡过程和睡眠的各个阶段（包括快速眼动睡眠期）都会被记录在多导睡眠图上。相比之下，在觉醒测试中，患者被要求在安静的房间里不要入睡。觉醒测试可能是评估患者日间入睡倾向的更准确的方法。

PDS 患者还需要接受肾脏、肝脏和甲状腺功能的额外检查。

睡眠和觉醒障碍的治疗

特定疾病需要矫正。首先，必须确保良好的睡眠卫生，因为没有注意到导致睡眠障碍的原因，而矫正往往是消除轻度睡眠障碍的唯一必要治疗方法。

安眠药。关于使用安眠药的一般建议旨在尽量减少滥用、误用和成瘾。

所有安眠药均作用于GABA能受体，并延长GABA的抑制作用。这些药物的主要区别在于作用持续时间（半衰期）和起效时间。短效药物适用于治疗睡眠障碍。长效药物则推荐用于治疗睡眠维持困难。这些药物在白天的后遗症更容易耐受，尤其是在长期使用和老年人中。如果在服用安眠药期间白天出现过度镇静、协调性受损或其他后遗症症状，请避免需要集中注意力的活动（例如驾驶）、减少剂量、停药或根据需要更换药物。安眠药的副作用包括健忘症、幻觉、协调性受损和跌倒。

呼吸衰竭患者应谨慎使用安眠药。需要注意的是，对于老年人，任何安眠药，即使是小剂量，都可能引起烦躁不安、激动，甚至加重谵妄和痴呆症状。

改善睡眠的活动

事件	执行
规律的睡眠时间	每天（包括周末）在同一时间睡觉和起床。不建议长时间卧床。
限制卧床时间	限制卧床时间有助于改善睡眠。如果您在20分钟内无法入睡，就应该起床，等再次感到困倦时再回来。床只能用于其预期用途——睡觉，而不是用来阅读、吃饭或看电视。
尽量避免白天睡觉。只有轮班工人、老年人和嗜睡症患者可以例外。	白天睡眠会加重失眠症患者的夜间睡眠障碍。通常，白天睡眠可以减少嗜睡症患者对兴奋剂的需求，并提高轮班街头工作者的工作效率。白天睡眠最好在同一时间进行，但时间不应超过30分钟。
睡前遵守仪式	睡前进行日常活动——刷牙、洗脸、设置闹钟——通常有助于您入睡。
提供有利于睡眠的外部环境	卧室应该黑暗、安静、凉爽，仅供睡眠使用。厚窗帘或专用面罩可以保持房间黑暗，耳塞可以保持安静。
选择舒适的枕头	为了更舒服，你可以在膝盖或腰部下方放一个枕头。如果背痛影响正常睡眠，建议在膝盖下方放一个大枕头。
规律运动	体力活动有利于健康睡眠和缓解压力，但如果深夜锻炼，则可能产生相反的效果：刺激神经系统会干扰放松和睡眠。
使用放松技巧	压力和焦虑会影响睡眠。睡前阅读或温水浴有助于放松。可以采用一些放松技巧，例如心理意象、肌肉放松和呼吸练习。患者不应看钟。
避免使用兴奋剂和利尿剂	不建议在睡前不久饮酒或摄入咖啡因、吸烟、食用含咖啡因的产品（巧克力）、服用厌食药物和利尿剂。
清醒时使用明亮的光线	清醒时的光线可以改善昼夜节律的调节

不建议长期服用安眠药，因为存在产生耐受性和依赖性（戒断综合征）的风险。突然停药可能会引发失眠、焦虑、震颤，甚至癫痫发作。此类反应是苯二氮卓类药物（尤其是三唑仑）戒断的典型症状。为了减轻戒断反应带来的副作用，建议短期内服用最低有效剂量，并在完全停药前逐渐减量。新一代中效药物右佐匹克隆（睡前服用 1-3 毫克）即使长期服用（最长 6 个月）也不会导致成瘾和依赖。

其他镇静剂。除经典催眠药外，还有多种药物可用于诱导和维持睡眠。酒精虽然很常见，但并非良策，因为长期大量饮酒会导致睡眠后感觉“睡不着”，夜间频繁醒来，并伴有日间嗜睡。酒精还会干扰阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠呼吸。一些非处方抗组胺药（例如多西拉敏、苯海拉明）也具有催眠作用，但其作用难以预测，并且很可能出现残留日间镇静、意识混乱和全身抗胆碱能作用等副作用，这些副作用在老年人中更为常见。

安眠药使用建议

• 定义明确的适应症和治疗目标。
• 开出最小有效剂量。
• 将治疗时间限制为数周。
• 选择个体剂量。
• 同时服用中枢神经系统抑制剂或饮酒以及患有肾脏和肝脏疾病的患者应减少剂量。
• 避免向患有睡眠呼吸暂停、有催眠药物滥用史的人和孕妇开催眠药。
• 避免突然停药（而是逐渐减少剂量）。
• 对治疗的有效性和安全性进行反复评估。

夜间服用低剂量的某些抗抑郁药也可能改善睡眠：例如多塞平 25-50 毫克、曲唑酮 50 毫克、曲米帕明 75-200 毫克和帕罗西汀 5-20 毫克。然而，这些药物主要用于标准安眠药耐受性较差（罕见）或存在抑郁症时。

褪黑激素是一种松果体激素，其分泌受黑暗刺激，受光照抑制。通过与下丘脑视交叉上核中的同名受体结合，褪黑激素间接影响昼夜节律，尤其是在生理性睡眠的初始阶段。服用褪黑激素（通常睡前口服0.5-5毫克）可以消除与轮班工作相关的睡眠障碍、因调至其他时区而导致的生物节律紊乱，以及老年失明、晚睡综合征和睡眠碎片化。褪黑激素应仅在内源性褪黑激素分泌时服用，否则只会加重睡眠障碍。褪黑激素的有效性尚未得到证实，尽管有实验数据显示褪黑激素对心血管系统存在负面影响。市售褪黑激素产品尚未获得监管机构的批准，因此其活性物质含量、纯度以及长期使用的疗效尚不清楚。建议在医生的监督下使用褪黑激素。