手术失血纠正

手术中失血是外科干预不可避免的一个方面。在这种情况下，不仅手术干预的定位很重要，失血量、诊断、伴随病变的存在以及血液参数的初始状态也很重要。因此，有必要预测预期的失血量、出血风险以及身体的代偿能力。所有这些都会影响特定患者的疾病预后和结局。因此，在围手术期及时准确地纠正血液状况的策略至关重要。

失血量增加是许多外科领域的常见现象。尤其包括神经外科、心脏外科、肿瘤科、泌尿科、产科和创伤科。因此，在外科手术过程中补偿和纠正血液稳态时，必须考虑某些因素。

成功解决这一任务的关键在于需要关注几个关键环节，例如及时补充失血，并注意血浆和血液中细胞形成的生理比例，以维持血管床和血管外体积的胶体渗透压平衡，防止血管壁损伤，预防和治疗凝血功能障碍。每个疾病单元都有其自身的特点和损伤机制，输血科医生在选择输血策略时需要考虑这些因素。

最便捷、最广泛的方法之一是使用冷冻自体红细胞。长期冷冻保存自体红细胞可以改善对输血介质质量要求更高的患者的手术干预效果。输血疗法的成分原理非常适用于自体输血。将制备好的自体血分离以获得自体红细胞团（自体EM）和新鲜冷冻自体血浆（自体FFP），可显著提高其在补充手术失血方面的治疗效果。在医疗机构的输血科（或办公室）通过血浆置换法制备新鲜冷冻自体血浆，可以积累所需数量的血浆，并用于补偿血管内容量和补充血浆凝血因子的不足。 1-3剂自体新鲜冷冻血浆可为术中大量失血和/或术中红细胞回输提供额外的机会，以纠正急性凝血功能障碍。解冻并清洗后的红细胞不具有反应性，缺乏血浆蛋白、白细胞和血小板，因此，对于反应性、同种异体免疫患者尤其适用。

ESMO（欧洲肿瘤内科学会）对红细胞输注的建议：血红蛋白降至80 g/l以下，ASCO（美国临床肿瘤学会）-存在贫血（心动过速）的临床心脏症状，当适应低血红蛋白水平（80 g/l）时，可能不会出现心动过速，这里评估的不是既定的参考值，而是患者的状况。

促红细胞生成素的临床应用开启了输血医学的新纪元，将药物制剂纳入血液保护策略。重组人促红细胞生成素在失血量大的择期手术中可能发挥重要作用，包括复杂的翻修手术和双侧全关节置换术。术前使用促红细胞生成素（依泊汀α）可增加术前自体血采集和围手术期红细胞聚集的可能性。

临床建议使用促红细胞生成素，表明在血红蛋白水平为 90 至 110 g/l 时使用它们有优势，在较低值时，需要先输注红细胞，然后再注射促红细胞生成素，因为输注红细胞后红细胞会被破坏，患者会再次出现贫血。 有一种早期干预的策略，即越早（血红蛋白 90-110 g/l）开始注射促红细胞生成素越好，而不必等到血红蛋白指标降至 80-90 g/l，尤其是在心血管病变或出现贫血的心脏症状（心动过速）时。 静脉注射促红细胞生成素不仅有助于提高治疗贫血的效果，而且还能降低血栓形成的发生率。 血栓形成和贫血之间存在关系。器官缺氧会增加血栓形成的发生率。然而，单独使用促红细胞生成素治疗是血栓形成的一个因素。由于铁来不及离开血液储存库，而患者自身血液中的铁已被消耗殆尽，因此需要在促红细胞生成素治疗的第7-10天静脉注射铁剂，从而出现功能性缺铁。血红蛋白水平会形成一个平台期——血红蛋白似乎冻结，这被认为是促红细胞生成素治疗无效，因此需要停止治疗。促红细胞生成素的主要目的并非恢复血红蛋白水平，而是消除其他可能导致贫血的原因。如果内源性促红细胞生成素水平达到1 IU，那么从外部注入并不能解决问题，由于其缺乏，因此这是注入促红细胞生成素的绝对指征。贫血问题不仅关乎血红蛋白的减少，还关乎红细胞的存活。对于癌症患者来说尤其如此。红细胞生成素可能是促癌基因的担忧是没有根据的，因为红细胞生成素缺乏底物及其受体的表达。

因此，有三种治疗围手术期失血的方法：红细胞质量、促红细胞生成素和静脉注射铁。

然而，最易实施、最经济、最有效的血液保护方法之一是急性等容血液稀释（AIHD）。目前，等容血液稀释法已广泛应用于包括神经外科在内的各种外科领域，并取得了成功。神经外科手术中，根据一系列临床和放射学数据，可以预测大量失血——肿瘤体积大、靠近大血管、造影剂明显积聚（计算机断层扫描、核磁共振成像）、肿瘤自身血管网络的存在（脑血管造影）、脑室内肿瘤以及接受大面积颅骨成形术的患者。这种方法可以显著减少实际手术失血量，从而减少患者所需的输血量。

这一问题在儿童神经外科手术中尤为突出——儿童的基底细胞癌（BCC）绝对值低，对失血的耐受性差，循环失代偿发展迅速，全身血流动力学和代谢紊乱。由于儿童失血量大，因此采用了等容血液稀释和自体红细胞回输术（Cell Saver Fresenius CATS）相结合的方法。这种方法可以显著减少实际手术失血量，从而减少患者必要的输血负荷。

输血至今仍是治疗急性失血的主要方法之一，因为它是唯一含有血红蛋白的输血介质。

在四种主要的输血方式（输注保存血液、直接输血、再输血和自体血）中，根据俄罗斯卫生部第363号命令，目前禁止直接输血。血液再输血可降低输血并发症的风险，消除患者感染血源性感染的风险，并扩大开展大规模外科手术的可能性。近年来，自体血输血或将预先制备的血液反向输血在产科实践中越来越受到重视。这包括采集自体血浆（通常在剖宫产前1-2个月开始使用血浆分离术采集）以及在怀孕前建立自体血库冷冻保存红细胞。

血气的天然载体包括红细胞团和红细胞悬浮液：一次捐献红细胞可使血红蛋白增加10克/升，血细胞比容增加3-4%。以下血象值表明循环红细胞补充充足，可确保有效的氧气输送：血细胞比容 - 27%，血红蛋白 - 80克/升。

目前优先选用红细胞悬液，因为用红细胞悬液治疗急性失血时，其中2,3-二磷酸甘油酸的含量在储存的第2-3天急剧下降；在失代偿性休克发生全身内皮损伤的情况下，它会很快出现在间质空间；在大量失血的情况下使用红细胞悬液，发生急性肺损伤综合征（ALIS）的风险将比全血增加2-3倍。

血浆和白蛋白在补充基底细胞癌（BCC）方面发挥着特殊作用。血浆的优点包括：它是一种通用的凝血校正剂。缺点是：患者血浆中可能含有微凝块、血细胞聚集体及其碎片，从而加重微循环障碍和靶器官功能障碍；血浆中凝血活性磷脂基质浓度升高，即使在强化抗凝治疗的背景下，也会导致高凝状态；此外，抗纤溶酶和组织纤溶酶原激活剂的水平也会升高。

白蛋白具有较高的胶体渗透压活性，能很好地维持胶体渗透压，这决定了该药物的高血流动力学作用。该药物能够结合各种物质，包括胆红素（在这方面，具有增强吸附能力的白蛋白尤其有效），决定了它的转运功能，并使其成为消除异物和衰变产物所必需的，100 ml 20% 白蛋白溶液的作用相当于约 400 ml 血浆的胶体渗透压作用。应当记住，在严重低蛋白血症导致反射角改变、血管通透性急剧受损的情况下使用白蛋白，可能会因液体迁移到间质而导致肺水肿和加重低血容量。

在血液替代品——氧载体中，最重要的是无基质血红蛋白溶液（erygem）和氟碳化合物（perftoran、perfukol）。它们的应用仍然受到一些实际缺陷的限制，例如氧容量低、体内循环时间短以及反应原性。在艾滋病威胁日益加剧以及保存血液存在诸多缺陷的情况下，输血学的未来属于氧载体。

当使用胶体或晶体治疗低血容量时，建议遵循以下规则：胶体溶液应至少占输注量的 25%。

使用肾上腺素能药物多巴胺和多巴胺进行额外的血流动力学和正性肌力支持，对肾血流产生积极影响，并最大限度地减少微循环障碍；还需要包括短期糖皮质激素，如有指示，还包括纤维蛋白溶解抑制剂、重组凝血因子（Novoseven）。

重要的是，需要为患者精心组合最佳的术中贫血治疗方法，以确保患者能够持续动态地做出反应。因此，在围手术期纠正失血是一项相当微妙的任务，需要输血专家的娴熟操作，而输血专家通常兼任麻醉师和复苏师，同时保持传统输血的常规操作，使其不干扰患者进行创造性实验的自由，并与其有机结合。

医学博士，齐亚特迪诺夫·卡米勒·沙加罗维奇教授。手术中失血的纠正//实用医学。2012年12月8日（64）/第1卷

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