适应障碍

适应障碍（适应性反应障碍）是由于紧急情况导致生活方式发生重大改变而发生的。根据《精神障碍诊断与统计手册》，适应障碍可由不同强度的压力源引发，并有多种表现形式。

适应障碍通常发生在过渡期之后。大多数情况下，患者会出现不同持续时间和结构的抑郁症状；部分患者在适应障碍框架内出现抑郁症，表现为情绪低落、绝望和缺乏前景的主观感受。

从外表来看，受害者看起来比实际年龄老得多。他们注意到皮肤弹性下降，皱纹提早出现，头发也开始变白。他们不愿积极交谈，难以维持对话，说话声音轻柔，语速缓慢。受害者表示，他们难以集中注意力，任何事似乎都不可能完成，做任何事情都需要意志力。他们发现自己难以集中精力于一件事，难以做出决定，也难以付诸实践。受害者通常意识到自己的失败，但却试图掩盖，编造各种理由来为自己的不作为辩解。

几乎总是会出现睡眠障碍（入睡困难、夜间频繁醒来、焦虑时早醒），无论睡眠时间长短，早晨都缺乏活力。有时还会做噩梦。白天情绪低落，容易无缘无故地“流泪”。

他们观察到，天气变化前血压会波动，出现此前不寻常的心动过速、出汗、四肢冰冷、手掌刺痛等症状，以及消化系统功能异常（食欲不振、腹部不适、便秘）。在某些情况下，患有适应障碍的人会出现焦虑感，同时伴有主观上难以察觉的情绪低落。

受害者外表看起来紧张，谈话时保持着“封闭的姿势”：身体微微前倾，双腿交叉，双臂抱在胸前。他们谨慎而勉强地介入谈话。起初，他们没有丝毫抱怨，但一旦话题进入“当前话题”，语速便会加快，语气中也带有“金属音”。谈话中，他们难以跟上谈话的脉络，无法等待对方表达自己的观点，并不断打断对方。对问题的回答往往肤浅且欠考虑。他们容易受暗示，并很快被说服。他们以高度的责任感承担被分配的任务，但由于难以集中注意力，他们无法跟上任务的执行顺序，犯下严重错误，最终无法完成任务或很晚才完成。

然而，与上一类患者不同的是，睡眠障碍也会出现，这些情况下入睡困难主要表现为睡前脑海中浮现出与重要问题相关的“各种令人不安的想法”。从心血管系统方面来看，与上一类患者一样，观察到血压升高（但血压更稳定，受天气变化的影响较小），消化系统异常（食欲下降，出现饥饿感，通常伴有大量食物摄入）。

一些患有适应障碍的人，在主观上会感到情绪低落的同时，也会出现焦虑。此外，清晨醒来后，焦虑情绪会占据主导地位，“让人无法长时间躺在床上”。之后，在1-2小时内，焦虑情绪会逐渐消退，临床表现中忧郁情绪开始占据主导地位。

这类患者白天表现得比较消极。他们不会主动寻求帮助。在与人交谈时，他们会抱怨情绪低落、冷漠。这类患者只有在晚上检查或医生提醒他们焦虑时，才会抱怨焦虑。

焦虑在晚上加剧，到午夜逐渐减轻。患者自己认为这段时间是“最稳定、最有成效的”，因为没有忧郁和焦虑的感觉。许多人强调并意识到在这段时间休息是必要的，但他们还是会开始做家务或在电视上看“一部有趣的电影”，直到午夜过后才入睡。

在某些情况下，适应障碍表现为生活方式的改变。有时，患者会下意识地逃避对家人福祉和健康的责任。有时，患者认为有必要改变居住地。他们常常搬到新住所，但仍然无法适应那里的生活条件。这类人群的代表开始酗酒，逐渐与家人断绝关系，融入一个社会需求较低的环境。有时，为了逃避对家人福祉和健康的责任，他们会加入教派。正如这些案例中的患者自己所解释的那样，“新朋友有助于忘记旧日的悲伤。”

在许多受害者身上，适应障碍表现为对普遍接受的行为规范的漠视。在这种情况下，并非一个人认为这种或那种不雅行为不可接受，而是“需要迫使一个人这样做”，而是有意识地将其定义为“完全可以接受”。在这种情况下，个人道德标准的降低是问题所在。

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适应障碍和悲伤反应

适应障碍包括病理性悲伤反应。

在描述病理性悲伤反应的临床表现之前，有必要概述与损失（身体对无法弥补的损失的情绪和行为反应）相关的简单悲伤反应是如何进行的。

最初，“失去”一词被理解为与失去亲人相关的个人经历。后来，离婚以及其他与亲人分手的情况也开始被视为失去。此外，失去还包括理想和先前生活方式的丧失，以及因躯体疾病导致身体部位截肢和重要功能丧失。慢性病患者会观察到一种特殊的失去形式。例如，患有慢性心血管疾病的人被迫过着半残疾的生活，逐渐适应并习惯这种生活。在必要的手术和功能恢复后，可能会出现对有限生命的悲伤反应。 

有些类型的损失略有不同，也会引发悲伤反应：失去社会地位、失去某个群体的成员资格、失去工作、失去家园。在各种损失中（尤其是在孤独人群中），一个特殊的情况是失去心爱的宠物。

损失不仅包括失去亲人，重大损失还可能包括失去个人的理想或生活方式。

悲伤反应在某种程度上是对失去的自然反应。根据ST沃尔夫和RC西蒙斯的说法，悲伤反应的“目的”是将人格从与已不在的个体的联系中解放出来。

在突然失去亲人的情况下，悲伤反应的强度会更加明显。然而，悲伤反应的表达程度会受到与死者家庭关系的影响。众所周知，在75%的案例中，失去子女的夫妇会在一段时间内无法像一个家庭那样正常运转，最终导致家庭破裂。在这些夫妇中，抑郁症、自杀未遂、酗酒和性问题的情况很常见。

亲人去世，受苦的不仅仅是父母。幸存的兄弟姐妹不仅会因为自己还活着而感到内疚，还会将父母的痛苦视为对逝去子女更受爱戴的证明。

悲伤（哀悼）的外在表达很大程度上取决于文化背景。民族文化传统（仪式）要么有助于弱化悲伤反应，要么会禁止其表达。

悲伤反应分为三个阶段。第一阶段是抗议阶段。其特征是个体拼命地试图与逝者恢复关系。这表现为“我不相信这件事发生过”这种最初的反应。有些人无法接受发生的事情，继续表现得好像什么都没发生过一样。有时，抗议会表现为一种主观的、所有感觉都麻木的感觉（他们什么也听不到、什么也看不到、什么也感觉不到）。正如一些作者指出的那样，抗议阶段初期对周围现实的这种阻隔，是对失去感知的一种强烈的防御。有时，当意识到逝者已死后，近亲会试图以一种不切实际的方式让他复活，例如，妻子抱着逝去丈夫的遗体，转向他说：“回来吧，别离开我。”抗议阶段的特点是抽泣和哀悼。同时，人们经常会表现出明显的敌意和愤怒，通常是针对医生的。抗议阶段可能持续几分钟到几个月。然后逐渐过渡到混乱阶段（丧失意识阶段）。在这个阶段，人们意识到亲人已不在身边。情绪非常强烈，痛苦不堪。主要的情绪是伴随丧失而来的深深的悲伤。人格也可能经历愤怒和内疚，但主要的情感仍然是深深的悲伤。值得注意的是，与抑郁症不同，人格的自尊在悲伤反应中不会下降。

悲伤反应会伴随各种躯体感觉，这些感觉可能由周围环境引起。这些感觉包括：

• 食欲不振：
• 胃部空虚感：
• 喉咙有压迫感；
• 呼吸困难的感觉：
• 虚弱、缺乏活力和身体疲惫的感觉。

这些记忆也可能被周围的事件所触发。有时，这些记忆在主观上体验得过于强烈，以至于个人会试图逃避它们。 

适应障碍的表现之一是不愿交流，与周围微社会环境的接触减少。患者性格内向，无法像以前那样表现出对他人自然而温暖的一面。

有悲伤反应的人常常会对逝去的亲人感到内疚。同时，他们也可能表现出烦躁和敌意。有悲伤反应的人更希望从亲人那里听到“我会帮你把他带回来”这句话，而不是同情的话语。

一般来说，在悲伤反应的这个阶段，患者会感到混乱、漫无目的和焦虑。患者自己回顾这段经历时，会说自己所做的一切都是“机械地、毫无感觉地完成的，而且需要付出很大的努力”。

在这个阶段，个体逐渐开始承认失去。他越来越记得逝者，以及他生命最后的时刻。许多人试图回避这些记忆，因为它们非常痛苦：个体明白，这种联系已经不复存在。

许多人梦见死者，甚至有些人梦见死者活着。对他们来说，醒来（回到现实）往往极其痛苦。有时，白天，人们会出现幻听：“有人踮着脚尖走到走廊，砰地关上了窗户”，“死者大声呼喊我的名字”。这些幻觉常常会引发严重的恐惧，迫使人们寻求专家的帮助，因为他们害怕“发疯”。需要注意的是，正如一些研究人员所认为的那样，适应障碍患者出现的“发疯恐惧”与适应障碍无关，也不会导致严重的疾病。

混乱阶段之后是重组阶段，持续数周至数年。在此阶段，人格再次回归现实。个体开始将逝者遗留的物品从可见的地方移走。此时，与亲人死亡相关的不愉快记忆逐渐消退，与逝者相关的愉快记忆开始浮现。

在第三阶段，个体通常会开始对新的活动领域产生兴趣，并同时重建旧有的联系。有时，个体可能会感到内疚，因为在逝者不在的情况下，自己仍然活着并享受生活。这种综合征曾被描述为幸存者综合征。需要注意的是，新出现的内疚感有时表现得相当强烈，有时会投射到个体生活中出现的新人身上。

尽管发生了很多变化，大多数患有适应障碍的人仍然保留了一些与死者相关的常见模式：

• 对死者的记忆；
• 对与死者重聚的幻想的内在支持（大多数宗教都支持未来存在这种可能性的想法）；
• 与死者的联系是通过认同过程来维持的（随着时间的推移，人们逐渐开始在习惯、价值观和活动方面认同死者，例如，妻子开始以同样的方式继续丈夫的生意，有时根本没有意识到这一点）。

最后，应该说，经历过失去（考验）的人会变得更加成熟和睿智。如果一个人能够有尊严地度过悲伤反应，并且没有遭受任何损失，他就会形成新的价值观和习惯，这让他更加独立，也更有能力应对生活中的逆境。

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病理性悲伤反应

病理性悲伤反应最严重的表现是缺乏悲伤反应本身：失去亲人的人不会感受到任何精神痛苦或忧郁，也不会对死者有任何记忆。他们不会表现出任何躯体适应障碍。有时，在失去亲人后，由于存在真正的慢性疾病，个人会表现出对自身健康的焦虑和恐惧。

患有病理性适应障碍的人通常要到亲人去世40天后或周年纪念日后才会开始意识到失去亲人的痛苦。有时，在经历另一次重大损失后，亲人之痛才会更加强烈地显现。一个案例描述了一位患者的妻子去世后，他开始哀悼30年前去世的母亲。

有时，人们会开始哀悼在自己当前年龄相同时去世的亲人。

在某些情况下，个体可能会逐渐陷入社会孤立，几乎停止与周围的微社会环境进行交流。社会孤立可能伴有持续的过度活跃。

由此产生的深深的悲伤和幸存者内疚感可能会逐渐发展成临床表现的抑郁症，并伴有自我憎恨。通常，患者会同时产生对死者的敌意，这种敌意对于患者本人和周围的微观社会环境而言都是不可接受的。少数情况下，敌意强烈的患者随后会发展成偏执反应，尤其是对治疗死者的医生。

对于患有适应障碍的人来说，哀悼第一年内因失去重要他人而导致的死亡率和发病率与一般人群相比有所增加。

在某些情况下，患有适应障碍的人会继续与逝者进行精神交流（对话），并在幻想中相信自己所做的一切都与逝者所做的完全一样。与此同时，他们也明白自己所爱的人已经不在人世了。

目前，对于与紧急情况相关的适应障碍尚无统一的分类。不同的分类对病程类型（急性和慢性）的概念有不同的解读，对特定症状的持续时间也有不同的定义。

根据ICD-10，适应障碍的“症状呈现出典型的混合变化状态，包括初始状态的麻木，伴随意识范围缩小、注意力下降、无法对外界刺激做出充分反应以及定向障碍”。这种情况可能伴有进一步的脱离现实（直至分离性木僵），或激动和多动（飞行反应或神游症）。通常会出现恐慌焦虑的植物性体征，并且可能出现部分或完全的分离性遗忘症。

当压力情境能够消除时，急性适应障碍的持续时间通常不超过几个小时。如果压力持续存在或本质上无法停止，症状会在24-48小时后开始消失，并在三天内降至最低。同时，根据适应障碍的诊断标准，暴露于创伤事件的人的反应包括强烈的恐惧、无助或惊恐。

在遭遇痛苦事件（压力源）时或之后，个人必须患有以下三种或更多种适应障碍：

• 主观上感到麻木、疏离或缺乏情感共鸣；
• 对周围现实的感知降低（“震惊”或“茫然”的状态）；
• 现实解体；
• 非人格化；
• 分离性遗忘症（无法记住创伤的重要方面）。

个体至少以下列一种方式不断重新经历创伤事件：

• 反复出现的想法、思想、梦境、幻想、闪回情节；生活经历重现的感觉；
• 当接触到创伤事件的提醒时，会感到痛苦。

患者会回避可能引发创伤事件记忆的刺激：想法、感受、对话、活动、地点、相关人员。患者还会出现一些引发焦虑并加剧警觉的显著症状：睡眠困难、易怒、注意力难以集中、过度警觉、过度惊吓反应、运动不安。

现有的适应障碍导致临床上显著的痛苦或无法执行各种功能。

适应障碍持续至少两天，但不超过四周。

从提供的数据可以看出，OBM-GU-TI 分类本身更为详细。然而，它与 ICD-10 存在显著差异。首先，急性适应应激障碍 (AST) 包含一些根据 ICD-10 被归类为 ASS 诊断标准的症状。其次，根据 ICD-10，“即使在应激持续或因其性质无法停止的情况下，急性应激反应的持续时间也缩短至最短三天”。ICD-10 指出，“如果症状持续存在，则需要更改诊断”。第三，根据 OBM-GU-TI，如果急性应激障碍的固有症状持续超过 30 天，则应将“急性适应应激障碍”的诊断替换为 ASS 的诊断。因此，根据 OBM-GU-TI，ASS 只能在创伤事件发生后的 30 天内进行诊断。

任何分类中都不存在“过渡期”的诊断。然而，我们基于以下原因将其确定下来：

• 在过渡时期，形成了后续精神病理学障碍的临床表现；
• 正是在过渡时期，通常才有可能向受害者提供高度专业的心理和精神援助；
• 过渡时期所提供的心理和精神援助以及开展的社会活动的数量和质量，在很大程度上决定了旨在帮助受害者重新社会化的整个康复措施的有效性。