嗜铬细胞瘤的非典型表现

动脉高血压是世界上最常见的慢性疾病。医生在观察高血压患者时，总会面临一个问题：患者患有哪种类型的动脉高血压——原发性还是继发性？因为这会影响疾病的治疗策略和预后。

除了原醛固酮增多症、以伊森科-库欣病为背景的高血压综合征、甲状腺功能亢进症和嗜铬细胞瘤外，它们也属于继发性内分泌性高血压。嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）是一种嗜铬组织肿瘤，能够产生生物活性物质——儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）。最常见的观点是，嗜铬细胞瘤的典型症状是动脉高血压，伴有危象，动脉压（AP）升高至240-260毫米汞柱，并伴有出汗、心动过速和体重下降。我们通过临床观察发现，该疾病可以表现为中度动脉高血压，但无明显危象，或者在动脉压不升高的情况下持续存在。

患者H，51岁，于2012年1月25日入住鞑靼斯坦共和国共和国临床医院（RCH）内分泌科，主诉体力活动或精神情绪应激时血压升高至160/90毫米汞柱，并伴有枕部压迫性头痛、出汗和潮热。静息状态下血压为130/80毫米汞柱。患者还主诉下肢疼痛、手脚冰冷、傍晚下肢肿胀、失眠和便秘。体重稳定。

既往病史。血压持续升高5年。服用降压药：氨氯地平10毫克，洛扎普25毫克/天，但效果不明显，血压降至140/80毫米汞柱。2010年确诊为原发性甲状腺功能减退症，医生开具了左旋甲状腺素替代疗法，剂量为100微克/天。

鉴于患者在接受降压治疗的情况下，动脉高血压持续存在，为了排除居住地血压升高的继发性因素，医生建议进行以下检查：腹部器官和肾脏超声检查（未发现任何病变）。腹部器官CT扫描显示，左肾上腺可见一肿块（圆形，均质性，轮廓不均匀，等密度体积，尺寸为24x20毫米，密度高达34单位H）。为了进一步检查并选择治疗方案，患者被转诊至皇家儿童医院（RCH）的内分泌科医生处。

患者入院时状况良好。体格发育指标：身高154厘米，体重75公斤，BMI31.6公斤/平方米。体格健壮。皮肤及肉眼可见黏膜生理性色泽，清洁、湿润。皮下脂肪过度发达，分布均匀。甲状腺触诊无肿大，质软有弹性，可活动，无痛。周围淋巴结无肿大。肺部肺泡呼吸，无喘息。呼吸频率18次/分。血压140/90毫米汞柱。心率76次/分。心音规律，清晰。腹部平软，无痛。肝脏无肿大。小腿肿胀。

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診斷 非典型嗜铬细胞瘤。

实验室和仪器研究数据。

全血细胞计数：血红蛋白 - 148 g/l，红细胞 - 5.15x1012，白细胞 - 6.9x109，n - 1%，c - 67%，淋巴 31%，单核细胞 1%，血小板 - 366,000 μl，ESR - 23 mm/h。

一般尿液分析：比重1007，蛋白质-阴性，白细胞-视野内个位，上皮细胞-视野内1-2个。

血液生化：总胆红素 - 12.1 μmol/l（3.4-20.5 μmol/l），ALT - 18 U/l（0-55 U/l），AST - 12 U/l（5-34 U/l），尿素 - 4.4 mmol/l（2.5-8.3 mmol/l），肌酐 - 60 μmol/l（53-115 μmol/l），总蛋白 - 72 g/l（64-83 g/l），胆固醇 - 6.6 mmol/l（0-5.17 mmol/l），钾 - 5.2 mmol/l（3.5-5.1 mmol/l），钠 - 141 mmol/l（136-145 mmol/l），氯 - 108 mmol/l（98-107 mmol/l）。

甲状腺激素：TSH - 0.97 μIU/ml（0.3500-4.9400 μIU/ml），游离T4 - 1.28 ng/dl（0.70-1.48 ng/dl）。

血糖概况：800-4.5 mmol/l、1100 - 5.0 mmol/l、1300-3.9 mmol/l、1800-5.8 mmol/l、2200-5.5 mmol/l。

肝胆系统和肾脏超声检查：未发现病理。

心电图：窦性心律，心率为每分钟77次。电轴右偏。PQ - 0.20秒，P波 - 肺型。希氏束右束支传导障碍。

甲状腺超声检查。容积11.062毫升。峡部3.3毫米。腺体轮廓呈波浪状。结构内可见直径达4毫米的不清晰低回声区，弥漫性异质性。回声正常。彩色多普勒血流强度正常。在右叶靠近下极处可见一个直径3.5毫米的等回声结节，其后方有一4.8x4毫米的弱高回声区。

腹部器官增强 CT 扫描：在左肾上腺区域，确定了一个 22x27 毫米的圆形体积结构，密度为 27-31 HU，具有致密的内含物，造影剂可靠地异质积累，高达 86 HU。

激素血液测试：醛固酮 - 392 ng/ml（正常 15-150 ng/ml），肾素 - 7.36 ng/ml/小时（正常 0.2-1.9 ng/ml/小时），血管紧张素 - 1-5.54 ng/ml（正常 0.4-4.1 ng/ml），皮质醇 - 11.1 mcg/ml（正常3.7-24.0微克/毫升）；尿液：去甲变肾上腺素 - 3712.5 mcg/天（正常 30-440 mcg/天），游离变肾上腺素 - 25 mcg/天（正常 6-115 mcg/天）。

根据实验室和仪器检查方法，确诊如下：“左肾上腺占位性病变（激素活性）。嗜铬细胞瘤。原发性甲状腺功能减退症，中度严重程度，代偿期。动脉高血压2级，2期。充血性心力衰竭1级，功能障碍2级。风险4级。肥胖1级，外源性体质性因素。”

尿液中甲氧基肾上腺素水平升高，CT扫描结果提示嗜铬细胞瘤（CT扫描中，嗜铬细胞瘤的非造影密度通常超过10亨斯菲尔德单位，甚至超过25亨斯菲尔德单位）。嗜铬细胞瘤的特征是圆形或椭圆形，轮廓清晰，结构不均一：液性区域、坏死、钙化、出血等均支持已确诊的诊断。尿液中甲氧基肾上腺素水平升高3倍，甲氧基肾上腺素水平升高2倍，则毫无疑问存在嗜铬细胞瘤。醛固酮、肾素和血管紧张素1水平升高很可能是继发性的，因为患者有5年的高血压病史。

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治療 非典型嗜铬细胞瘤。

药物治疗的主要目的是为手术做准备。嗜铬细胞瘤患者术前准备的首选药物是选择性长效α1-肾上腺素能受体阻滞剂——多沙唑嗪（卡度拉）。多沙唑嗪的剂量取决于降压效果和低血容量症状的消失情况（直立试验）。该患者在服用卡度拉4毫克，每日2次后，血压稳定，直立试验阴性（卡度拉治疗第13天，水平位130/80毫米汞柱，垂直位125/80毫米汞柱），这表明选择了适当的治疗方案。治疗期间直立试验阴性是嗜铬细胞瘤患者术前准备充分的标准，表明循环血容量得到充分补充，α-肾上腺素能受体阻滞得到充分阻断。

住院期间，患者每日服用100微克左旋甲状腺素，剂量充足，因此决定维持甲状腺激素替代疗法。患者左肾上腺的激素活性肿瘤被成功切除。

组织学结论：肿瘤组织中存在大小不一的多边形和椭圆形细胞复合体，细胞质苍白，部分空泡，细胞核小而圆，周围有一层薄的基质层。显微镜下图像与嗜铬细胞瘤的临床诊断并不矛盾。

进一步观察血压稳定正常，患者病情好转出院。

因此，该患者具有非典型的嗜铬细胞瘤表现（没有恶性高血压危象，随后出现低血压、心动过速，血压值与中度动脉高血压相符，体重过重），因此根据临床表现进行诊断很困难，这使得在疾病开始时无法做出正确的诊断并开出适当的治疗方案。