癌症导致的肾功能衰竭

入住重症监护病房的肿瘤患者中，近三分之一患有肾功能障碍。其中，约80%的患者会出现各种肾小管功能障碍。10%的患者肾病表现为严重的急性肾衰竭或慢性肾衰竭，其治疗需要肾脏替代疗法。

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癌症导致肾衰竭的原因

肾病是由于各种手术、大量失血、使用肾毒性药物以及肿瘤疾病的特殊原因引起的：

• 涉及切除单个肾脏或肾切除术的外科手术会增加剩余肾脏的功能负荷。
• 输尿管和膀胱的切除和整形手术会导致尿液从肠道流出和吸收中断。
• 因肿瘤血栓或腹膜后肿瘤而对下腔静脉、肾静脉进行切除、整形手术，可能引起术中热缺血和/或术后血流障碍。
• 手术干预伴随广泛的组织创伤、失血和不稳定的血流动力学，需要在术中和术后早期使用儿茶酚胺，这有助于肾病的发展。
• 使用肾毒性药物（抗生素、右旋糖酐等）。肾病表现为肌酐和尿素水平升高（升高1.5-2倍），尿量降低至25-35毫升/小时。少数情况下，钾离子水平可中度升高，但不超过5.5-6毫摩尔/升。
• 肿瘤疾病肾病的具体病因多与肿瘤阻塞尿路或肾大血管、抗肿瘤药物及支持治疗药物的肾毒性、抗肿瘤治疗过程中电解质及嘌呤代谢紊乱、肿瘤组织取代肾实质、放射性肾脏损伤等有关。

与肿瘤疾病相关的肾衰竭的可能原因

	肿瘤相关原因	与抗肿瘤治疗相关的原因
肾前性	低血容量和严重低血压（出血、呕吐或腹泻导致的肾外液体丢失、多浆膜炎导致的液体外渗等） 肿瘤结节或肾静脉癌栓阻塞肾蒂血管	术后并发症导致休克； 严重脓毒症，因呕吐或腹泻导致的肾外液体丢失 ；血栓性微血管病； 肝肾血栓形成
肾脏	小管间质性肾炎（伴有高钙血症和高尿酸血症） 肿瘤浸润肾脏（肾癌、淋巴瘤、白血病） 肾小球 肾炎淀粉样变性	肾切除术或切除唯一有功能的肾脏 化疗药物（顺铂、甲氨蝶呤等）、辅助药物（两性霉素B、氨基糖苷类、双膦酸盐、高渗性放射造影剂）的肾毒性 快速肿瘤溶解综合征中的尿酸性肾病
肾后性	肿瘤阻塞尿道（腹膜后和盆腔肿瘤、前列腺癌、膀胱癌） 肿瘤出血导致膀胱填塞 腹内压高（腹水）	高钙血症、高尿酸血症引起的肾结石 膀胱填塞

急性肾衰竭 (ARF) 的病因通常与肾病相同，但程度更重。急性肾小管坏死是大多数急性肾衰竭病例的基础，尤其是在重症监护病房 (ICU) 发生的病例中，80% 的病例是急性肾衰竭。50% 的急性肾衰竭病例的病因是缺血性肾损伤，35% 的病例是中毒性肾损伤。脓毒症中急性肾小管坏死的主要原因是严重的肾脏低灌注。

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癌症如何导致肾衰竭？

癌症急性肾衰竭的病理生理基础是局部血流动力学和缺血性紊乱，以及肾小管细胞的毒性损伤。伴随这些紊乱，肾小球滤过率降低，这是由于肾内血管收缩导致的，从而导致肾小球滤过压降低、肾小管阻塞、经肾小管滤液漏出以及间质炎症。

在肾小管坏死中，一般在2-3周后，肾功能恢复，尿素和肌酐水平逐渐下降，临床表现改善。

急性肾衰竭的临床表现为肌酐和尿素水平升高（超过2-3倍），血液中钾水平升高（超过6毫摩尔/升），利尿率降低（少于25毫升/小时）。

分类

术后发生的肾功能障碍分为两大类，即肾病和癌症急性肾衰竭，这决定了重症监护病房的进一步诊断和治疗策略。

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癌症肾衰竭的诊断

诊断不仅依赖于临床和仪器检查的结果，还依赖于收集病史和分析既往治疗所获得的数据。

肾病的诊断策略包括：

• 进行生化血液测试（尿素和肌酐水平），
• 血液酸碱平衡分析（pH 值和电解质水平），
• 一般尿液分析，
• 测定肌酐清除率（作为动态指标并用于计算药物剂量），
• 肾脏超声波检查（评估肾血流、实质和肾盂系统的状态），
• 尿液细菌学检查（排除慢性肾盂肾炎加重）。

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与其他专家会诊的指征

充分评估急性肾衰竭的病因、确定进一步检查的范围并进行有效治疗需要重症监护专家、肾病科医师（确定肾病治疗范围并提供肾脏替代治疗）和肿瘤科医师的协同合作。然而，不到一半的严重急性肾衰竭病例与特定病因（肿瘤）相关，60%-70%的急性肾衰竭病例是由休克和严重脓毒症引起的。

癌症肾衰竭的治疗

成功治疗术后肾病和急性肾衰竭 (ARF) 的关键在于消除或尽量减少导致其发生的各种病因。在制定急性肾衰竭的治疗策略时，应关注肌酐和血钾的升高速度、尿量以及患者是否存在容量超负荷（即OL风险）的临床数据。

非药物治疗

急性肾衰竭的强化治疗，除了肾病的保守治疗外，还包括体外排毒。体外排毒方法的选择、持续时间和频率取决于临床情况：

• 分离的 OPN - GD，
• ARF 作为 PON 的一部分，在脓毒症的背景下，加上 ARDS - HDF，
• 患者液体超负荷的患病率（包括急性肺栓塞的威胁） - 分离的 UF。

选择长期或离散的体外排毒方案主要取决于急性肾衰竭的严重程度，以及止血状态（低凝、血小板减少）和血流动力学系统（需要儿茶酚胺、心律失常）。

药物治疗

重症监护中纠正肾病的要点：

• 维持充足的肾血流量，足够的循环血量，硬膜外阻滞。
• 改善血液的流变特性（分解剂、低分子量肝素）。
• 开具特定的氨基酸溶液和肠内营养（“-nephro”，“-renal”）。
• 如果可能的话，口服乳果糖制剂。
• 根据需要刺激利尿（呋塞米或渗透性利尿剂）。

以所谓的“肾剂量”（1-3 mcg/kg x min）给予多巴胺不会导致肌酐水平下降，但在大多数患有肾血管动脉粥样硬化的老年患者中，它会导致利尿率增加（水排泄功能增强），这在进行输液治疗时很重要。

纠正PON，例如低血压，呼吸和肝功能衰竭，胰腺炎，贫血（低于8-8.5 g / dl），因为器官功能障碍会加重肾病并导致ARF的发展。

肾外和肾感染灶的卫生处理。

仅在绝对必要时才开具肾毒性药物。

癌症肾衰竭的预后

肾病持续时间通常不超过5-7天，临床情况的进一步发展要么导致肾病缓解，要么导致急性肾衰竭。根据法国一项多中心研究，48%的脓毒症患者被诊断为急性肾衰竭，死亡率高达73%。脓毒症仍然是急性肾衰竭的主要原因之一，尽管重症监护取得了显著进展，但近几十年来，脓毒症患者的死亡率仍未发生变化，仍然很高。