挫伤

挫伤是软组织或内脏器官的闭合性机械损伤，但其解剖完整性没有明显破坏。

挫伤是由于钝硬物击打或跌倒在坚硬表面上造成的。内脏器官受损的原因可能是创伤性因素的直接作用，例如肺脏或肝脏受到打击导致肋骨移位，脑部受到打击导致凹陷性骨折碎骨移位；或者由于减速机制，器官因惯性作用于壁面而移位，例如脑部撞击颅骨，肺撞击胸壁等。临床上，表皮挫伤通常会导致局部病变。内脏挫伤会形成全身性病变，有时会出现严重的并发症，例如破裂（有时为双相性破裂）、出血等。

表皮挫伤

挫伤的严重程度取决于施力部位、打击方向和损伤物质的动能。当以90度角撞击体表时，由于皮肤强度高且抗机械冲击能力强，皮肤的完整性不会受损。但如果动能较高（超过2千克/平方厘米），则可能形成挫伤。当以30-75度角撞击体表时，会形成皮肤擦伤；如果施力角度较大，则由于对软组织和皮肤的切向冲击，皮肤会发生剥离，并形成皮下血肿。

临床表现取决于受伤部位。软组织区域单纯性挫伤在临床上会伴有疼痛，疼痛很快消退，1-2小时后由于水肿和瘀伤（改变）刺激神经末梢，疼痛会再次加剧。受伤时间取决于瘀伤的颜色：受伤后前2天呈紫罗兰色；第5-6天为蓝色；第9-10天为绿色；第14天为黄色——随着含铁血黄素的吸收，颜色逐渐消退。

复杂的损伤包括：关节挫伤，可导致关节积血；头部、脊柱、胸部和腹部挫伤，常导致内脏损伤。高动能的骨骼挫伤会导致骨折。某些部位或部位受到打击可能会引起休克反应，甚至致命。

器官挫伤

脑损伤诊断

脑震荡和脑挫伤的严重程度分为三个等级。脑损伤及其严重程度的主要鉴别诊断症状是意识丧失。其他症状起辅助作用，应由神经外科医生进行诊断。

脑震荡是一种轻度且可逆性的颅脑损伤，主要表现为中枢神经系统功能障碍。但脑震荡的治疗效果很大程度上取决于治疗的准确性，以及最重要的，是否遵守卧床休息的规定。对于这类患者来说，遵守卧床休息的规定非常困难，因为他们没有意识到损伤的严重程度（即安东-巴宾斯基综合征）。

脑震荡的主要诊断标准是短暂的意识丧失，持续时间从几秒到30分钟不等。脑震荡的病理基础是脑水肿和肿胀（改变）。随着脑水肿和肿胀消退，损伤会迅速消退。

临床上，脑震荡伴有头痛、头晕、乏力；可能出现恶心和呕吐，但症状很快消失。特征性症状：水平眼球震颤、瞳孔对光刺激的反应减弱、鼻唇沟平滑化，这些症状也很快消退。未检测到病理性脑膜反射。脑脊液检查正常。有时可观察到植物神经功能障碍，表现为血压升高、心动过速、体温升高、呼吸急促，但这些症状很快消失。

挫伤具有独特的病理解剖基础：在受力区域表现为蛛网膜下腔出血（扁平状或楔形，延伸至脑深部）；出血性软化和破坏灶。挫伤灶最常形成于大脑皮层或小脑区域；较少见于脑干；或以各种半球和小脑灶的组合形式出现。根据损伤严重程度和临床表现，挫伤可分为三度。

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一级挫伤

一级脑挫伤会出现蛛网膜下腔少量出血、水肿和肿胀。意识丧失可持续30分钟至1小时。临床表现比脑震荡更为明显：症状持续时间长，持续性强，可在伤后2-3天加重，消退时间较长，通常不会早于伤后2周。脑挫伤的一个显著特征是逆行性遗忘症，患者无法回忆受伤的具体情况。并非所有脑挫伤病例都会出现这种症状，但它是脑挫伤的典型特征。一级脑挫伤的症状是短暂性的，会在一周内消退。不会出现瘫痪或轻瘫。

意识恢复后神经系统症状明显：头痛、头晕、恶心；呕吐罕见。体格检查：水平眼球震颤，瞳孔对光反射减弱，鼻唇沟平滑。外周神经支配检查：反射兴奋性不对称。植物神经血管病变与脑震荡表现无异。

二度挫伤

决定此程度挫伤的解剖基础是平面蛛网膜下腔出血，有时甚至会占据整个区域。意识丧失持续1至4小时。有时伴有呼吸和心脏功能障碍，需要补充治疗，直至复苏辅助，但经充分治疗后，可在第一天内恢复。

临床上，二度脑挫伤意识恢复后，常伴有剧烈头痛、头晕、嗜睡、无力等症状，逆行性遗忘症持续时间较长（一周至数月），但为一过性症状。

检查结果显示：明显的水平眼球震颤；鼻唇沟平滑；枕肌强直，周围反射不对称；可能出现偏瘫或偏瘫；跖反射、克氏反射和巴宾斯基反射。所有这些症状和综合征都是暂时的，尽管会持续很长时间。通常情况下，该过程最终会形成脑营养不良区或脑膜粘连，这决定了创伤后神经病理状况的严重程度。

III度挫伤

决定三级挫伤发生的解剖基础是：撞击部位和反撞击部位出现广泛的蛛网膜下腔出血，以及脑组织出血，有时甚至会出血至脑室。实际上，这种损伤可以定义为出血性中风。

临床表现为长时间失去意识，超过4小时；持续偏瘫；脑神经支配障碍，出现克尔尼格症状和巴宾斯基症状。

挫伤的诊断以及与挫伤常合并的颅内和脑内血肿的鉴别诊断应在专门的神经外科和重症监护病房进行，患者需住院接受紧急护理。

其他器官挫伤

5-7%的胸部创伤，尤其是当打击落在前胸和胸骨上时，会形成明显的心脏挫伤。临床表现和心电图数据表明，这些挫伤与心肌梗死相似。43-47%的闭合性胸部创伤病例可观察到隐匿性心脏挫伤，这在临床上表现为冠心病，但其病因需要专门检查才能查明。

肾挫伤较为常见，尤其在多发损伤病例中。诊断的主要标准是出现明显的血尿或镜下血尿。泌尿科医生应进行全面的检查，以与泌尿生殖道其他部位的损伤进行鉴别诊断。

肝脾挫伤的诊断是准确的，但轻度挫伤的诊断非常困难，更严重的挫伤会形成包膜下破裂。空腔器官挫伤也是如此。

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肺挫伤的诊断

42%-47%的单纯胸部损伤和80%-85%的合并损伤会形成肺挫伤。通常情况下，肺挫伤发生于从悬崖边或两米以上高处坠落，或胸壁受到撞击导致肺部发生惯性位移，例如车祸中。

在最初6小时内，患者会出现明显的呼吸困难和呼吸减弱。此后，病情会有所改善，临床表现趋于平稳。但在伤后第2-3天，病情会出现特征性恶化：胸痛加剧，呼吸困难再次出现，并出现体格检查和放射学改变，从而确定肺或肺挫伤的严重程度，分为三个等级。

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一级挫伤

伴有因肺单个叶水肿和出血而形成的改变性肺炎（不要与肺炎混淆 - 肺组织末端的化脓性炎症）（咯血极为罕见 - 占 7％）。

呼吸和咳嗽时再次出现胸痛，伴中度紫绀和呼吸困难，并可能出现低热。听诊：呼吸减弱，可闻及细小的气泡音或捻发音。肺部X线检查（多见于下叶）可见肺组织多发、小块、中等强度、模糊暗影，可能出现Kerley线（沿淋巴管呈水平分布、低强度暗影线）。病情持续恶化至伤后6-7天，随后好转。

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二度挫伤

伴有渗出性胸膜积血，积液位于肋膈窦或叶间沟。呼吸困难和发绀更为明显，有胸膜综合征的临床表现。胸片上积液定位区域呈均匀暗影。

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III度挫伤

伴有吸入性血肿或肺不张，并发展为呼吸衰竭综合征。出现明显的缺氧综合征和呼吸窘迫综合征。胸片：吸入性血肿时，双侧肺组织多发性“暴风雪”样暗影；肺不张时，肺部均匀暗影，纵隔向暗影处移位。

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