伤口：我需要了解什么？

伤口是软组织和内脏器官（穿透性伤口）的开放性机械损伤，其完整性受到破坏，并伴有裂开和出血。

伤口是最常见的开放性损伤类型，占所有紧急创伤情况的 47-50%，伤口管理和伤口愈合占用了外科医生和创伤科医生 70% 的工作时间。

关于内脏损伤，大多数创伤学家倾向于区分这两个概念。“伤口”是指切割或刺穿物体造成的损伤（例如肺、心脏、肝脏损伤）。由钝硬物体撞击或器官本身打击（例如受伤时肺部撞击胸壁）造成的损伤被视为“破裂”。内脏组织严重破坏，并伴有大面积出血，则被称为“挤压伤”。

伤口类型多样，涉及多个部位。其分类属于国际类别，定义为“工作性”。

1. 根据受伤的性质，伤口类型分为故意（手术）和意外（创伤）。
2. 根据致伤器械的类型，伤口可分为以下类型：刺伤、割伤、砍伤、挫伤、撕裂伤、咬伤、枪伤、压伤、头皮伤。
3. 就体腔而言，伤口类型可分为非穿透性（表皮）和穿透性（胸膜、心包、腹部等）体腔的伤口。穿透性伤口又分为两类：不损伤内脏器官和损伤内脏器官。
4. 根据感染，伤口类型定义为：无菌伤口，在手术室中造成（故意造成）；原发性感染伤口，由非无菌物体造成，在受伤后的前 12-24 小时内，当引入的微生物群落暴露于局部防御因子（酶、吞噬细胞等）时，使其处于潜伏状态或可以完全阻止它；化脓性伤口，当微生物群落以化脓性炎症的形式在伤口中自由发展时。
5. 根据并发症的发生情况，伤口可分为单纯性伤口和复杂性伤口。并发症包括：主要血管和神经损伤；穿透伤，尤其是内脏器官损伤；骨骼、肌肉、肌腱损伤；休克；失血；多发伤和复合伤。

伤口原因

根据组织损伤的性质，伤口可分为割伤、砍伤、刺伤、挫伤、撕裂伤、咬伤、中毒伤和枪伤。

• 割伤是由尖锐物体（例如剃刀、刀）造成的。伤口边缘平整光滑。伤口较浅，有缝隙。除非是大血管或神经（例如颈部），否则伤口底部损伤轻微。割伤最容易愈合。
• 砍伤是由尖锐但较重的物体（例如斧头、军刀）撞击造成的，其临床表现与割伤相似。其显著特征是伤口底部破坏更为严重。通常，邻近的肌腱、肌肉甚至骨骼也会受损。
• 刺伤是由尖锐细长物体（刀、锐器、锥子等）造成的。这些伤口通常极其危险，因为即使很小，有时也非常尖锐的伤口，也不会裂开，也不会出血，而且很快就会结痂。同时，刺伤物还可能损伤肺、肠、肝，一段时间后，还可能引发贫血、气胸或腹膜炎。
• 挫伤是由钝器（棍棒、瓶子）撞击造成的。伤口边缘和伤口组织均被压碎。伤口组织浸透血液，颜色较深，不出血或轻微出血。可见的血管已形成血栓。
• 撕裂伤是指相对锋利的物体沿皮肤表面滑动并施加额外压力而发生的。伤口形状不规则，有头皮状皮瓣，并伴有出血。皮下组织的破坏取决于施加于致伤物体的力量。撕裂伤与挫伤一样，由于被破坏的组织坏死和伤口化脓，通常愈合过程较长。
• 中毒伤口是由于有毒物质（蛇毒、毒性物质）进入伤口而发生的。
• 枪伤与所有其他伤口的区别在于致伤弹丸、伤口通道和伤口过程的特殊性。

根据受伤原因，伤口分为手术伤口和意外伤口。

根据微生物污染情况，伤口分为无菌伤口和微生物污染伤口。

对于人体的封闭腔体（颅骨、胸部、腹部、关节），伤口可分为穿透性伤口和非穿透性伤口。穿透性伤口是指导致腔体内部浆膜（硬脑膜、壁层胸膜、壁层腹膜、滑膜）损伤的伤口。

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伤口症状

创伤症状取决于创伤的性质、致伤弹体、创伤的大小、腔道及内脏的损伤、血管、神经和骨骼完整性的损伤，包括局部症状和全身症状。

局部症状包括疼痛、伤口裂开、出血、损伤节段功能障碍等。一般症状包括损伤并发症的体征（如贫血、休克、腹膜炎等）。

伤口愈合过程

在干净的伤口中，如果伤口边缘接触良好，它们就会粘合在一起。坏死的细胞成分和细菌会被吸收，结缔组织细胞会增生，随着时间的推移，这些细胞会形成疤痕。疤痕会牢固地连接原有伤口的壁——这就是伤口的原发性愈合过程。

如果伤口壁之间出现间隙或出现化脓性感染，伤口愈合会比较慢，并逐渐从底部长出肉芽组织。这就是二期愈合。

化脓性伤口的愈合过程应区分炎症、肉芽组织形成和成熟、上皮化等阶段。

尽管炎症阶段有特定的顺序，但其选择是有条件的，因为不可能在一个阶段的结束和另一个阶段的开始之间划出严格的界限。通常，肉芽组织会在48小时后出现。炎症反应消退后，转化过程、成纤维细胞增殖和新组织的形成开始——修复性再生过程。在整个炎症反应过程中，从组织损伤开始，就会观察到增殖或生产现象（细胞元素的繁殖）。这些现象在炎症的后期尤为明显。随着肉芽组织的生长，结缔组织形成并成熟，炎症现象消退，并从伤口边缘到底部发生上皮化。

伤口的临床特征和诊断

根据造成伤害的武器的性质，必须对武器进行识别，每种伤口都有其特定的特征，不仅必须了解这些特征才能进行鉴别诊断，而且还必须正确描述。

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刺伤

任何细长锋利物体（刀、芬兰刀、锥子、螺丝刀、剪刀等）均可造成伤口。其特点是深度超过外部尺寸。刺伤大多穿透至腔体，损伤内脏器官或深层软组织（神经血管束、肌腱、肌肉），伤口通道狭窄。由于为微生物群落的生长创造了最佳条件，因此最容易发生感染。根据伤者物体的锋利程度和形状，伤口边缘可能光滑清晰、呈线形（刀、芬兰刀）、圆形（锥子、钢筋）、扇贝形或星形（螺丝刀、剪刀）等。根据物体的锋利程度，伤口边缘可能无出血或有轻微出血和擦伤。伤口壁具有相同的特征。但伤口底部可以是任何形状，并且不可见。因此，当一名被刺伤的受害者去看医生时，应特别小心地进行修复。

割伤

这类伤口是用锋利的物体（例如芬兰刀、剃刀等）平行于体表直线运动进行处理。因此，这类伤口呈线状，外部尺寸大于深度，底部清晰可见。伤口边缘和伤口壁光滑、清晰，无出血和挤压伤，底部光滑清晰。这类伤口在治疗和愈合方面是最有利的。

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砍伤

它们是由具有大动能质量的锐器通过一次砍击造成的（斧头、砍肉刀、铲子、军刀等）。它们的特点是深度很大，通常会切断一段肢体（例如手指）。边缘和壁呈线性，光滑，但清晰度取决于造成伤口的物体的锋利程度。如果物体是尖的，伤口的边缘和壁光滑清晰。如果物体是钝的，伤口的边缘会被擦伤，出现出血区域，出血区域通常不大，这取决于物体的锋利程度。在底部很容易看到，有与伤人物体上的锯齿相对应的桥，必须清楚地测量和描述它们，以便随后进行法医检查和武器鉴定。

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撕裂伤

用尖锐的钩状或锯齿状物体平行于体表进行刺伤。这会导致皮肤和皮下组织破裂。伤口浅表，呈线状。边缘凹凸不平（呈扇贝状），由于擦伤而难以辨认。伤口壁凹凸不平，有出血区域。伤口底部出血，凹凸不平。

挫伤

这类武器通常使用具有高动能的钝硬物（例如棍子、砖块、石头或瓶子）进行射击。虽然它们本身作用于皮肤表面，但由于药剂动能巨大，通常会对内脏造成损伤：如果头部受伤，则会损伤脑部、胸部、肺部和心脏。

伤口类型千差万别，完全取决于武器的形状、重量、打击力度以及打击方向。其显著特征是伤口边缘、壁和底部大面积出血、磨损和压碎。如果伤口是由垂直于体表的一次直接打击造成的，其外观会沿着造成伤害的武器轮廓。在这种情况下，软组织会均匀地压碎，覆盖整个深度。伤口边缘的形状多种多样：方形、星形、线形；这完全取决于造成伤口的物体的形状。

如果以一定角度施加打击，则会形成切向作用。软组织在力量作用下基本上会破裂。伤口边缘的形状取决于角度和力量的施加方式。当伤口与体表的夹角大于30度时（动能耗尽时的打击），伤口边缘呈三角形，底边位于力量开始施加的位置。当力量与体表的夹角小于30度或平行于体表施加时（例如，用棍棒、鞭子、鞭子，人们常说“抽打”），伤口边缘呈扇贝形，呈直线状，但深度不均匀，伤口中心部位总是较深。

咬伤

它们是由动物或人造成的。看起来像是撕裂的，但其显著特征是存在牙印。可能会造成组织缺损，甚至导致头皮脱落或截肢，例如手指；皮肤和软组织的一部分被撕裂。

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压伤

这种伤害在实践中很少见，但这是最严重的伤害类型之一，因为它们是在肢体被压碎时形成的。

枪伤

枪伤因其特殊性、损伤严重程度、并发症、急救和处理特点以及不良预后而被单独归类。根据武器类型，枪伤可分为：子弹伤、枪弹伤、弹片伤。根据伤口通道类型，枪伤可分为：贯穿伤、盲伤、切线伤。枪伤被认为是最难诊断、治疗和描述的伤，因为它通常伴有内脏损伤、骨折、神经血管束损伤、异物导致化脓以及软组织严重破坏。

枪伤的伤口呈圆形，由于擦伤和出血，边缘凹凸不平且不清晰。子弹的射击距离非常重要。在一米以内的距离或近距离射击时，伤口周围会出现烧伤和火药夹杂物区域，其范围取决于武器的距离和口径，必须准确测量并清晰描述。在更远的距离下，这些变化则不易察觉。

在弹片伤中，入口孔类似于撕裂的孔，但具有大面积出血和组织破碎，并且还具有伤口通道的存在。

子弹和弹片伤分为三层：伤口通道本身，充满组织碎屑、异物以及致伤物（子弹或弹片）的残留物；组织挤压区比伤口通道大2-5倍；分子震荡区比伤口通道大5-10倍。这些组织会逐渐坏死并被排出，造成严重化脓的威胁。

霰弹枪伤的特点是多个针尖状的枪孔，通常边缘呈扇贝形，周围有小面积出血和挤压伤。霰弹枪伤还可能伴有骨折和内脏损伤。

描述伤口的规则

诊断伤口本身并不困难，但必须进行专业的描述，以便后续的法医鉴定，因为为受害者提供急救的医生是第一次也是最后一次看到伤口的“自然”形态。描述伤口时需遵守以下要求。

• 定位由身体的解剖部分指示：头部、面部、颈部、胸部、躯干等。
• 该位置通过解剖标志来指定（例如，在胸部区域，在右侧，在第四肋间隙，沿着锁骨中线；在左大腿区域，沿着内表面，在膝关节上方 6 厘米处，等等）。
• 标明伤口裂口的尺寸 - 2 x 5 厘米等。如果伤口底部可见，则记录第三个尺寸 - 深度（最深 2 厘米）。
• 描述了伤口的形状和类型：线形、圆形、星形、椭圆形、新月形、三角形等。
• 沿身体纵轴的方向标示为：斜向、纵向、横向。
• 描述边缘：光滑、不平整（扇贝形）、清晰或不清晰、存在擦伤和挤压、出血、出血的大小、瘀伤的形状和颜色特征。
• 壁的描述与边缘相同：光滑、不平整、有破碎和出血。
• 伤口底部：需要进行彻底检查和描述。在某些情况下，如果无法看到伤口底部，则需要将伤口解剖至底部进行检查和修复。如果伤口延伸至腔道，则需要进行腔道手术或内窥镜检查，以描述伤口通道的走向、底部状况和内脏损伤情况，并同时进行手术干预以止血和消除损伤。

伤口底部可能光滑、凹凸不平、存在桥接、挤压、出血、异物、浆膜层损伤（提示有异物渗入腔内）。需要明确伤口底部的情况：软组织、骨骼、内脏。描述伤口底部的状况。

• 伤口通道的方向（例如，用刀或芬兰刀造成伤口时，如果通道看起来狭窄）：从前到后，从右到左，或反之。伤口通道的内容物：组织碎屑、骨碎片、泥土、异物等。
• 并发症的存在：内脏器官、血管神经束、肌腱、肌肉等的损伤。