创伤：一般信息

正确治疗创伤性伤口可加速愈合，最大限度地降低感染并发症的风险并优化美容效果。

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损伤的生理学

损伤后，愈合过程立即开始，血液凝固，白细胞功能启动；中性粒细胞和单核细胞清除异物（包括坏死组织）和细菌。单核细胞还能刺激成纤维细胞复制和血管再生。成纤维细胞沉积胶原蛋白，通常于损伤后48小时开始，并在7天达到峰值。胶原蛋白沉积在第一个月末基本完成，但胶原纤维强度的增加速度较慢，因为纤维之间需要交联。术后疤痕的抗拉强度在第三周仅为20%，第四个月仅为60%，并在年底达到峰值；疤痕强度永远不会回到损伤前。

受伤后不久，上皮细胞会从伤口边缘迁移到中心。手术治疗伤口（一期愈合）后，上皮细胞会在受伤后的最初24-48小时内形成一道有效的保护屏障，阻挡水分和细菌，并在5天内形成正常的表皮。对于未接受手术治疗的伤口（二期愈合），上皮化的速度会随着缺损面积的增大而减慢。

皮肤中存在静力，由皮肤本身的自然弹性和皮下肌肉产生。由于疤痕组织比周围完整的皮肤薄弱，这些力会拉伸疤痕，即使伤口闭合看似充分，有时从美观的角度来看，这也会令人难以接受。当拉伸力垂直于伤口边缘时，疤痕尤其容易增宽。这种趋势（决定了疤痕的强度）在新鲜伤口中尤其容易观察到：在垂直张力作用下，伤口边缘会张开，而在平行力作用下，伤口边缘会相应地良好地适应。

受伤后最初8周内，疤痕呈红色，随着胶原蛋白逐渐重塑，疤痕逐渐萎缩并变白。

有些患者尽管采取了各种措施，还是会出现增生性疤痕，凸出周围皮肤，显得难看。瘢痕疙瘩就是一种超出原伤口边缘的增生性疤痕。

影响愈合过程的主要因素包括组织缺血、感染或二者兼有。其发生的原因有很多。许多疾病（例如糖尿病、动脉供血不足）可导致循环障碍，损伤的性质（例如挤压综合征，这会损害微循环）以及伤口修复过程中出现的因素，例如缝合过紧以及可能同时使用血管收缩剂和局部麻醉药。下肢发生循环障碍的风险通常更高。伤口区域血肿、存在异物（包括缝合材料）、治疗时间过晚（下肢超过 6 小时，面部和头皮超过 12-18 小时）以及严重的微生物污染均容易导致细菌增殖。挫伤伤口通常被微生物严重污染。

检查

临床医生必须首先识别并稳定最严重的损伤，然后再集中精力处理皮肤损伤，尽管这些损伤有时看起来很可怕。在进行检查之前，必须先止住伤口的活动性出血。最佳止血方法是直接按压出血部位，如果可能的话，还可以抬高出血部位；应避免用器械夹住出血血管，因为存在压迫邻近神经的风险。

然后检查伤口，以发现邻近结构（包括神经、肌腱、血管和骨骼）的损伤，以及异物或渗入体腔（例如腹腔和胸腔）的情况。未能发现这些并发症是伤口护理中最严重的错误。

伤口远端感觉丧失提示可能存在神经损伤；主要神经干沿线的皮肤损伤会增加损伤的可能性。检查应包括敏感性和运动功能测试。确定两点阈值对于手部和手指损伤很有帮助；检查者用例如展开的回形针触碰皮肤的两点，逐渐缩短两点之间的距离，从而确定患者在不看损伤部位的情况下能够辨别的最小距离。该标准因患者个体和手部损伤部位而异；最佳对照是未受伤肢体上的相同区域。

肌腱走行的任何损伤都提示存在损伤。完全性肌腱断裂通常会导致静息畸形（例如跟腱断裂导致足下垂，趾屈肌损伤导致正常屈曲功能丧失），这是由于拮抗肌之间肌肉不平衡造成的。部分性肌腱断裂不会导致静息畸形；它们可能仅表现为压力测试时出现的疼痛或功能丧失，或在伤口探查时发现。皮肤苍白、脉搏减弱，以及损伤远端毛细血管再充盈可能减少（与未受伤侧相比），这些都提示血管结构可能存在严重损伤。

有时可能会出现骨损伤，尤其是在穿透性创伤（例如刀伤、咬伤）以及靠近皮肤的部位。如果对损伤机制或伤口位置存在疑问，则需要进行X光检查以排除骨折。

根据损伤机制，伤口内可能存在异物。玻璃伤口很可能存在碎片，而锋利金属伤口则很少出现金属颗粒；其他物体损伤的风险中等。患者对异物感的抱怨不容忽视；这些症状虽然不太敏感，但非常具体。如果损伤机制怀疑存在玻璃及其他异物，且由于某种原因无法对伤口进行全面检查，则建议对所有与玻璃及其他异物相关的伤口进行目视检查。对于玻璃或无机材料（石头、金属碎片）的情况，应进行概览X光检查；可能可见小于1毫米的玻璃碎片。X光片上很少检测到有机材料（例如木屑、塑料）（尽管可以通过其对周围正常组织的位移来显示大型物体的轮廓）。其他使用的技术包括放射电图、超声、CT和MRI。这些方法都不是100%敏感的，但CT扫描在准确性和实用性之间达到了最佳平衡。在所有情况下，建议高度警惕并仔细检查所有伤口。

如果伤口底部无法检查，且位于上述腔道投影中，则应考虑伤口穿透至腹腔或胸腔。切勿使用盲探确定伤口深度——这种探查诊断不可靠，且可能造成额外创伤。疑似胸部穿透伤的患者应首先进行X光检查，并在观察6小时后复查。任何气胸，即使是缓慢发展的气胸，在此期间都会显现出来。对于腹部伤口患者，可通过局部麻醉进行伤口检查（必要时可水平扩张伤口）。筋膜穿透伤患者需住院进行动态观察和治疗；在某些情况下，CT扫描有助于识别腹腔积血。