腭部缺陷和畸形：原因、症状、诊断和治疗

腭部缺陷可能由于枪伤和非枪伤、炎症过程以及腭部肿瘤手术切除、先前未成功的腭部成形术等引起。

据现有资料显示，因先天性腭裂不融合而接受手术的患者中，1.8%-75%的人术后仍会留下腭裂缺损和变形。

[ 1 ]

什么原因导致腭部缺陷和畸形？

在炎症过程中，导致腭部变形的最常见原因是梅毒、牙源性骨髓炎以及由于错误引入具有原生质毒素（酒精、福尔马林、过氧化氢等）特性的溶液而导致的腭部坏死。

硬腭缺损也可能由于吸入假体的刺激而发生，从而导致血肿的出现，随后粘膜、骨膜和骨发生炎症并发生滞留。

平时，牙医最常遇到的是术后缺损。因此，在每个颌面诊所，仍有相当一部分患者存在因牙槽骨成形术而导致的缺损和畸形。

我们认为，造成术后贯穿性缺损频发的原因有以下几点：

• 对不同形式的腭裂不融合采用相同的手术方法；
• 不遵守合理操作技术；
• 用镊子将皮瓣从硬腭分离，造成创伤；
• 腭部缝合过于频繁；
• 非常广泛和非典型的不愈合处缺乏塑料材料；
• 手术后出血以及伤口出血部位的填塞；
• 逆行转位和中咽部收缩不足（由于血管神经束的抑制作用，即使使用 PP Lvov 的方法将它们从骨床中移除）；
• 当裂隙缺损的边缘不能足够自由地连接在一起时，使用单排缝合等。

腭裂成形术后新生软腭瘢痕变形及缩短的原因是，在咽周窝及椎板间隙内（椎板间截骨术后），面向咽部鼻侧的软腭表面形成粗糙的瘢痕。

内侧翼板在疤痕的作用下以及附着于该分离板上的内侧翼肌内部的牵引下恢复到原来的位置。

碘仿纱布条的紧密填塞在很大程度上促进了咽周微环境和板间空间中疤痕组织的形成。

腭部缺陷和变形的症状

腭部完全缺损的症状很大程度上取决于其位置、大小和相关缺损（嘴唇、脸颊、鼻子、牙齿、牙槽突）的存在。

硬腭单独缺损时，患者会抱怨食物（尤其是液体）进入鼻腔。腭部缺损范围越广，发音越差。一些患者会用蜡、橡皮泥、棉球、纱布等覆盖缺损部位，以缓解这些疼痛症状。

如果硬腭缺陷与牙槽突和嘴唇缺陷结合在一起，就会出现面部畸形以及难以在口中抓握和容纳食物的症状。

由于缺乏足够数量的支撑牙，患者抱怨上颌活动义齿固定不佳；全口活动义齿根本无法保留在上颌。

软腭及其与硬腭交界处的较大贯穿性缺损总是影响言语的清晰度，并导致食物进入咽部的鼻部，引起该处粘膜的慢性炎症。

软腭的小（针尖状或裂缝状）缺陷可能不会伴有主观疾病，但食物仍然会通过它们泄漏到咽喉的鼻部，就像硬腭的窄裂缝状缺陷一样。

据研究，牙齿和颌骨系统变形的患者患龋齿的几率要高出2-3倍。

瘢痕变形和软腭缩短会伴有明显的言语障碍（开放性鼻音），无法通过任何保守方法消除。

患者面部轮廓的变化最常见的原因是下唇相对于上唇的优势。这种偏差在曾接受过腭裂手术的患者中最为明显。

上颌牙弓变形的主要类型是其变窄，尤其是在前磨牙区域，以及沿矢状轴发育不良。这些变化在接受过腭裂手术且伴有永久性咬合的患者中最为明显。在患有腭裂手术且伴有腭裂的患者中，咬合变形明显。他们有假性额叶发育不良，这是由于上颌沿矢状轴发育不良造成的，以及由于其变窄而导致的单侧或双侧交叉咬合。

远程X线摄影数据证实，对于腭裂患者，上颌骨基底发育不良。上颌骨牙弓沿矢状轴发育不良的原因是瘢痕性上唇的压力，以及可能由沿矢状轴在上颌骨翼状上颌生长区进行的椎板间截骨术。

患有腭裂外伤性缺损并伴有言语障碍的患者，由于周围的人怀疑他们患有梅毒性缺损而感到沮丧。这是促使他们寻求治疗的因素之一。

除了上腭后天性缺损的特征（这些特征在很大程度上反映在给出的分类中）之外，还应该补充的是，腭部周围的组织会受到瘢痕的影响，这在梅毒患者中尤为明显，并常常导致整个软腭的瘢痕变形。在某些情况下，软腭会与咽部鼻部的后壁和侧壁完全或部分融合，患者会抱怨鼻音、无法用鼻呼吸以及鼻涕积聚，这些涕涕既无法向外排出，也无法被吸入食道。

腭部缺陷和变形的分类

EN Samar 将腭成形术后遗留的腭部缺损和变形分类如下。

按本地化：

一、硬腭：

1. 前部（包括牙槽突）；
2. 中间部分；
3. 后部；
4. 侧切面。

II. 硬腭和软腭的边界：

1. 沿着中线；
2. 远离中心线。

三、软腭：

1. 缺陷（1 - 沿中线，2 - 远离中线，3 - 舌头）；
2. 变形（1 - 缩短，2 - 腭部瘢痕改变）。

四、合并。

按尺寸：

1. 小（最大 1 厘米）。
2. 中等（最多 2 厘米）。
3. 大（超过 2 厘米）。

按形式：

1. 圆形的。
2. 椭圆形。
3. 裂开。
4. 形状不规则。

根据形状，我们将缺陷分为裂缝性、圆形、椭圆形和不规则形；根据大小，我们将缺陷分为小型（如果缺陷是裂缝，则直径或长度最大为 1 厘米）、中型（1 至 2 厘米）和大型（直径或长度超过 2 厘米）。

EA Kolesnikov 对枪伤、炎症和肿瘤手术后出现的腭缺损进行了详细分类。

根据定位，他区分了前部、后部和硬腭与软腭边界区域的缺损；它们可以是单侧的，也可以是双侧的。

根据牙槽突的状况及缺损部位：

1. 无牙槽突缺损；
2. 存在工艺缺陷（直通或非直通）；
3. 前突有缺陷；
4. 侧突有缺陷。

根据上颌支撑牙的保存情况：

1. 牙齿存在缺陷（一侧；两侧；不同部分，1-2颗牙齿）；
2. 完全没有牙齿的缺陷。

根据周围组织的状况：

1. 缺损附近软组织无瘢痕性改变；
2. 伴有瘢痕性改变（腭粘膜瘢痕性改变，口周软组织缺损）。

按缺陷尺寸：

1. 小（最大1厘米）；
2. 中等（1至2厘米）；
3. 大（2厘米及以上）。

按形式：

1. 椭圆形;
2. 圆形；
3. 未指明的缺陷。

VI Zausaev 将所有无法用局部组织闭合的广泛硬腭枪伤缺损分为三类：

1. 硬腭及牙槽突缺损面积不超过3.5x5厘米；
2. 硬腭和牙槽突的缺损更为广泛；
3. 硬腭和牙槽突的缺损，与上唇或脸颊的缺损相结合。

对于创伤性缺陷，我们坚持 VI Zausaev 的上述分类。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

腭部缺陷和变形的并发症

在硬腭前后段手术中，可能会发生腭大动脉大量出血。可通过暂时压迫止血，或将闭合的止血钳末端插入骨开口处，然后将一块同种异体移植物或羊肠线的海绵状部分插入其中来止血。

当粗糙地切掉粘骨膜瓣时，可能会发生鼻腔粘膜破裂和先前已矫正的硬腭不愈合开口。

如果在局部麻醉下进行手术，可能会吸入血凝块。为了防止此类并发症，必须用电动吸痰器小心地吸出口腔内容物。

术后，由于呼吸状态改变、鼻黏膜肿胀、咽部鼻腔、咽喉及气管肿胀（如果手术在气管插管麻醉下进行），以及棉塞从钢板下方移位，有时会出现呼吸困难。侧方伤口可能出血，这与手术中损伤血管内的血栓溶解有关。

如果手术方法选择不成功，可能会出现缝合线断裂的情况，尤其是在采用Axhausen、VA Aronson和NM Mikhelson等方法进行手术后。在这种情况下，如果术后疤痕无法覆盖腭部缺损，通常需要再次手术。

成果和长期结果

术后结果和远期疗效取决于缺损的位置和大小、术后护理、言语治疗训练、腭部按摩等。如果言语障碍仅与缺损处的空气渗透有关，且已通过手术消除，则在拆线和水肿消退后数天即可恢复言语正常。在这方面，成人意外发生的硬腭外伤性缺损最有希望。儿童在腭腭成形术后出现的软腭缺损和变形情况更糟：他们的言语恢复较慢，需要言语治疗训练、腭部按摩、运动疗法、电刺激等治疗。

许多患者在接受Schenborn-Rosental手术（利用带蒂咽部瓣延长软腭）后，术后效果不佳：瓣膜萎缩，导致说话仍以鼻音为主。此方法仅应在无法使用其他方法（包括缝合腭咽弓（根据AE Rauer的说法））的情况下使用，术后效果明显优于Schenborn-Rosental手术。

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

腭部缺损和变形的治疗

后天性腭裂缺损和畸形的治疗包括手术或矫形。矫形治疗的唯一适应症是患者健康状况不佳且全身状况严重，无法进行手术，尤其是多阶段复杂手术。

如果上颌畸形（经颞颌关节成形术后）患者的总体状况良好，可以采用ED Babov（1992年）开发的治疗上颌狭窄的外科矫形方法：在上颌反力骨切开术后，使用手术当天安装的矫正装置加宽中面部。颧弓截骨术由作者采用GI Semenchenko等人（1987年）的方法进行，该方法包括在颞颧缝区域对颧弓进行横向截骨。

腭部缺损应通过一期局部整形手术进行修复。仅当无法通过该手术修复缺损时，才可使用Filatov柄进行整形手术。

医生消除尿道成形术失败后残留的缺损和变形的策略取决于缺损的位置、大小、形状、周围组织的状况和数量。

目前没有一种标准方法可以消除所有缺损，因为即使缺损位置相同，不同患者的周围组织状况也可能不同。例如，即使是同一患者的腭部不同部位的组织，即使没有疤痕改变，其状况也可能有很大差异。因此，硬腭前部根本没有粘膜下组织；平均而言，粘膜下组织仅存在于齿槽突周围，但数量极少；硬腭和软腭边界处软组织张力明显。软腭缺损可能伴有瘢痕性缩短，有时还伴有悬雍垂缺失或内翻至咽部鼻部。

就此而言，腭部有 7 个部分：前部，以 31 至 13 颗牙齿之间的线为界；两个侧部，约有 543| 和 |345 颗牙齿；中部（4） - 位于侧部、前部和后部之间，前面以 6| 和 |6 颗牙齿之间的线为界，后面以 8| 到 |8 颗牙齿之间的线为界，以钝角断开；“边界”部分 - 在该断线和连接 8_18 颗牙齿冠中部之间的线之间；软腭。

消除硬腭前部和齿槽突缺损以及软腭功能不全的方法

对于残留的牙槽突不愈合，如果不愈合边缘之间有1-3毫米的间隙，建议使用PP Lvov方法，其包括以下内容。沿着不愈合的边缘，形成牙龈粘骨膜瓣（带蒂），沿下缘分离并缝合在一起，然后缝合到硬腭和口腔前庭的软组织上。

如果牙龈裂隙缺损的边缘彼此紧密相邻，则应使用裂隙钻去除上皮，并通过缺损边缘附近的切口移动组织，然后缝合，就像在原发性牙龈成形术中一样。

DI Zimont 方法

如果前腭缺损面积较小或中等，尤其是呈狭缝状，最好使用 DI Zimont 的方法（图 169）。用窄而锋利的手术刀切除缺损边缘，在 4321|1234 牙齿乳头附近的骨头上做一弓形切口，分离粘骨膜瓣，其基部朝向腭中部。用羊肠线从鼻侧缝合缺损边缘，将瓣放置到位，从腭粘膜侧缝合伤口边缘。考虑到该方法无法创建鼻上皮内层，EN Samar 建议使用分裂自体真皮移植来创建，用 4 根羊肠线缝合到骨膜缺损边缘。

EN Samara 的方法

1. 如果前腭缺损，且无门牙或上颌骨，则可作类似 Langenbeck 切口的 M 形切口，从整个前腭的粘膜和骨膜形成一个带蒂的宽瓣（图 170），将其分离、向下偏转并缝合其两端；将从唇和牙槽突切下的瓣（带蒂位于缺损的前缘）翻转，上皮面朝向缺损，缝合到翻转后的 M 形粘骨膜瓣的伤口面上。将形成的复制品放置在硬腭缺损处并用缝线固定。缝合唇部伤口。应在粘膜粘膜下层切下瓣；在存在无牙牙槽突的情况下，唇瓣的延续是其粘膜和骨膜。

为了制作接缝处没有张力的复制品，该瓣片的长度应比缺陷的长度多 1.5-2 厘米。

2. 如果硬腭前部缺损，且伴有两处牙槽突缺损（位于上颌骨两侧），则在上颌骨上作T形切口，切口基底部朝向牙齿；分离两个三角形黏骨膜瓣，并将其翻转180°，形成内衬。在缺损下缘作Langenbeck切口（最多6颗牙齿），并将其缝合。分离的黏骨膜腭瓣放置在翻转的三角形瓣上，并用缝线固定。

按照 Langenbeck 的方法制作腭瓣时，必须非常小心地在中间部分将其分开，以免打开外科医生先前消除的骨粘膜缺损（在腭成形术期间）。

消除腭前部和中部缺损的方法

斯潘尼尔-克里默-PH契诃夫斯基方法

契诃夫斯基的Spanier-Kriemer-PH方法适用于硬腭贯穿缺损呈椭圆形且面积不超过1x0.5厘米的情况。在这种情况下，如果组织储备允许，可在缺损的一侧用亮绿色标记并勾勒出黏骨膜瓣的边界，以便切割、分离并旋转180°后，黏骨膜瓣能够覆盖缺损，并沿周边多出3-4毫米。用铣刀对瓣的周边带进行去上皮化；只有能够重复缺损形状和大小并在将瓣旋转180°后闭合其整个管腔的部分保持未去上皮化状态。

在缺损对侧及上方和下方，由水平分层的软组织形成一个组织间微环境。微环境的深度应为4-5毫米。

然后，切取黏骨膜瓣，将其从骨基部分离，连同上皮一起翻入鼻腔，将去上皮的黏骨膜瓣边缘插入组织间窝，并用多条聚酰胺线制成的U形缝线固定，缝线在牙槽突底部附近打结。如果组织间窝边缘（从口腔侧）与翻回黏骨膜瓣的创面粘连不够紧密，则应使用1-2条打结的肠线缝合线将其缝合在一起。

如果硬腭缺损较小（直径或长度不超过1厘米），则手术结束。用碘仿棉塞缝合伤口，并用术前制作的保护性腭板加固。3-4天后取出棉塞和保护性腭板，用过氧化氢溶液冲洗伤口，然后开放处理。第9-10天拆除U形缝线。翻转180°的皮瓣伤口表面自边缘开始上皮化。

如果硬腭贯穿性缺损的大小超过1cm，则在术中采用裂开皮瓣修复，将皮瓣的创面朝向口腔，一般在前腹壁准备。

此后，用浸泡过醋酸脱氧皮质酮的泡沫板覆盖腭部手术区域，并在其上放置2-3层碘仿纱布和保护板。

第一次敷料和拆线在第十天进行，此时伤口表面已覆盖上皮岛。作为上皮来源的裂开的皮瓣本身尚未完全生根。其未生根的边缘必须小心地切除并移除。此时，伤口表面边缘的上皮化也已清晰可见。以后，伤口将以开放状态进行处理。

如果硬腭缺损呈三角形且面积较大，单瓣无法覆盖，则应采用双瓣法，即将沿缺损边缘切开的两个皮瓣翻转缝合。皮瓣的部分边缘被上皮翻转进入鼻腔，必然会进入组织间窝（切开皮瓣处的上方和下方）。因此，两个皮瓣的自由重叠区域（即相互重叠部分）以及要进入组织间窝的边缘必须用钻头进行去上皮处理。折叠后，两个皮瓣上未去上皮的区域必须与贯穿缺损的面积相一致。切开、与骨分离并翻转 180° 后，用 U 形缝线将皮瓣缝合在一起。插入组织间窝的皮瓣边缘用相同的缝线固定。为了更可靠、更快速地实现上皮化，可以用裂皮瓣覆盖倒置皮瓣的伤口表面。

为了消除双侧腭裂和牙槽突不愈合术后硬腭前部残留的大面积贯穿性缺损，RN Chekhovsky 也建议使用上述方法，即从缺损两侧翻转两个瓣膜。但为了覆盖这些缺损，作者使用了从犁骨和上颌骨切开的黏骨膜瓣；其蒂部朝前——朝向上颌骨的切牙口。将黏骨膜瓣从基底部提起，放置在已翻转并缝合的侧向黏骨膜瓣上。

为了消除硬腭前部残留的缺损，EN Samar 建议使用 DI Zimont 的方法。为了消除硬腭区域的小型和中型缺损，EN Samar 和 Burian 使用两种皮瓣：一种皮瓣倾斜插入鼻腔（蒂部位于缺损边缘），另一种皮瓣从相邻的腭部移位（蒂部朝向血管束）。第一个皮瓣在缺损的一侧形成，第二个皮瓣在缺损的另一侧形成。

该方法的原理是基于这样的假设：缺损边缘的组织处于慢性炎症状态，因此其再生能力会降低。我们并不认同这种担忧；我们诊所的经验表明，在缺损边缘切开，并将上皮旋转180°放入鼻腔的皮瓣具有很高的成活率，实验研究也证实了这一点。

YI Vernadsky 的方法

为了修复硬腭较大的多边形缺损，我们推荐一种局部整形闭合方法，我们通常称之为“多瓣闭合”，这种方法可以避免使用Filatov柄进行多阶段整形手术。根据每个缺损部位，切取一个去上皮的黏骨膜瓣并将其翻转（蒂部朝向缺损边缘）。由于多个（3-4-5）瓣片相互重叠，整个缺损得以完全闭合。为了提高瓣片的成活率、相互“黏合”的可能性以及“成活率”，我们建议患者在术前2-3天用手指按摩缺损边缘。

如果硬腭缺损较大，即使使用多瓣技术，也不一定能一次性将其完全消除。在这种情况下，必须每2-3个月使用相同的技术重复手术，每次逐渐缩小缺损，直至完全消除。经验表明，与使用菲拉托夫柄的多阶段整形手术相比，患者更容易接受2-3瓣手术。

AE Rauer 的方法

为了消除术后软腭完全或合并缺损、软腭缩短（不足）和瘢痕变形，许多外科医生采用反复根治性腭腭成形术。

如果硬腭前部出现瘢痕性改变，且软腭缩短至2厘米，EN Samar 建议进行 AE Rauer 手术——缝合腭咽弓。在本院，这种手术很少使用。

至于 Schenborn-Rosental 手术（用来自咽部后壁的带蒂皮瓣进行软腭整形手术），我们根本不使用它，因为它是非生理性的（它为封闭式鼻音创造了不可避免的条件），并且就后果而言 - 由于不断扰乱咽部鼻部的正常通气，它是不卫生的。

GV Kruchinsky方法

具有重要实用价值的是根据 Vuerrero - Santos 的建议，使用带蒂舌瓣消除硬腭区域（包括延伸至牙槽突的缺损）或硬腭和软腭边界的缺损。GV Kruchinsky 改进了这种方法，认为它适用于消除尺寸从 1x1.5 到 1.5x2 厘米的缺损。根据 GV Kruchinsky 的方法，手术是在气管内麻醉下进行的。通过从缺损边缘翻转粘骨膜瓣来恢复鼻腔侧面的内膜。然后，在舌后区域切开一个皮瓣，从盲孔前方开始；其蒂应位于舌尖区域。将粘膜皮瓣连同舌的一层纵向肌肉一起分离到几乎舌尖；逐渐缝合伤口边缘，将皮瓣变成管状。这样形成的舌瓣是舌头的延续，具有强大的营养柄。

手术结束时，用两根褥式缝合线（带橡胶管）将舌头固定在上颌小臼齿上。将舌瓣缝合至腭部缺损区域的伤口边缘。将舌头向上拉起，并用事先准备好的褥式缝合线在两侧打结固定。

经过14～16天，营养柄从舌体上切断，最后在腭部伤口处展开，部分营养柄又回到原处。作者认为，营养柄不仅可在舌尖形成，也可在舌根或舌侧面形成。

在考虑对先前进行的硬腭成形术后残留硬腭缺损进行整形手术的问题时，应该注意到，冻干硬脑膜已被证明是一种有前途的整形材料，已成功用于替代骨组织缺损。

腭咽成形术患者腭咽括约肌功能的手术恢复

EN Samara 和 NA Miroshnichenko 的方法

NA Miroshnichenko (1991) 使用 EN Samar (1986) 开发的 X 射线断层扫描和语音光谱分析方法对腭咽成形术前后的患者进行分析，确定了 120 名患者需要矫正腭咽括约肌。

如果是由于腭咽肌和咽上缩肌明显萎缩所致，则采用以下方法进行矫正（EN Samar、NA Miroshnichenko，1984，作者证书编号#1524876）：沿两侧翼上颌褶切开，分离下颌内侧表面翼内肌的下部，然后从下颌角下缘切断宽度达2.0 cm的内侧肌束。将准备好的肌束引入软腭下部区域，沿中线用肠线缝合。

腭咽括约肌功能研究结果表明，腭咽成形术后重建腭咽括约肌的先决条件不是软腭后移，而是将上咽缩肌肌肉移近。共54例患者采用该技术进行手术。其中，5至9岁20例，10至13岁19例，13岁以上16例；术前均行腭咽括约肌X射线断层检查。

腭黏膜下骨不连患者在X射线断层扫描中发现腭咽闭合功能不全，手术治疗采用强制性软腭后移位术或重建腭咽括约肌。因此，11例腭黏膜下缺损患者根据Waugh-Kilner方法进行手术，另有4例患者根据这些作者的方法进行手术：在切开硬腭黏膜瓣时，将一侧血管神经束向中间切开，然后将带动脉蒂的黏膜瓣前1/3移入硬腭和软腭交界处鼻黏膜的菱形缺损处，进行后移位术。

其余鼻黏膜保持完整。之后，逐层缝合软腭肌、黏膜和黏骨膜瓣。15例患者手术解剖结果均为阳性，其中9例功能结果良好；其余6例患者言语功能有所改善，但未达到正常水平。作者指出，即使腭组织完全修复，腭咽括约肌的功能活动也并非总能观察到。