颧骨和颧弓骨折：原因、症状、诊断和治疗

颧弓（arcus zygomaticus）是由颧骨颞突与颞骨颧突构成的复合体。

经常观察到的是颧弓本身的骨折，但骨折不会延伸到颧骨体及其其他部位。

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什么原因导致颧骨和颧弓骨折？

根据文献，颧骨和颧弓骨折患者占面部骨骼损伤患者总数的6.5%至19.4%。然而，该比例仅占8.5%，因为诊所不仅接收急诊患者，还接收大量在其他面部骨骼受伤后需要进行复杂重建手术的计划内患者。这些损伤通常由家庭创伤（跌倒、拳打或硬物撞击）、工业损伤、交通事故损伤或运动损伤引起。

根据中央外科研究所制定的最常见分类，颧骨和颧弓骨折分为以下几类：

1. 新鲜闭合性骨折或开放性孤立性骨折，骨折块无移位或轻微移位；
2. 新鲜闭合性骨折或开放性骨折，且骨折碎片移位明显；
3. 新鲜闭合性骨折或开放性骨折合并骨折，无移位或有骨折碎片移位；
4. 新鲜闭合性或开放性骨折，同时伴有其他面部骨骼损伤；
5. 颧骨和颧弓的陈旧性骨折和外伤性缺损，导致面部变形和下颌运动受损。

Yu. E. Bragin 对此类骨折的分类大致相同。

在某些情况下，不使用“颧骨”一词，而是使用“颧弓前部”一词，并且不使用“颧弓”一词，而是使用“颧弓后部”一词。

颧骨和颧弓的非枪伤可分为三类：

1. 颧骨上颌骨折（闭合性或开放性，有或无骨折块移位）；
2. 颧弓骨折（闭合性或开放性，有或无骨折块移位）；
3. 颧骨上颌骨折或颧弓骨折融合不正确（伴有面部变形、下颌持续挛缩或上颌窦慢性炎症的体征）。

结合文献资料和我们诊所的经验，所有颧骨和颧弓损伤，根据损伤后的时间长短，可分为三类：

1. 新鲜骨折——受伤后最多 10 天内；
2. 陈旧性骨折——11-30天；
3. 错误融合和未融合 - 超过 30 天。

面部骨骼之间，尤其是与颧骨的直接接触，以及此处血管和神经丛的复杂性和多样性，决定了该区域可能发生各种损伤，统称为“Purcher综合征”，即外伤性视网膜病变和血管病综合征。该综合征包括损伤后1-2天视力下降、视网膜瘢痕性改变、不同程度的视神经色素沉着和萎缩，甚至损伤数月后视网膜脱离。

颧骨和颧弓骨折的症状

颧骨骨折通常与闭合性颅脑损伤同时发生：最常见的是脑震荡，较少见的是中度或重度挫伤。

在大多数情况下，颧骨会向下、内、后移位；较少见的是向上、内、后移位，甚至更少见的是向外、后或向前移位。颧骨的任何移位都会导致眶下神经或其后上牙槽支的损伤，表现为眶下区域、上唇、鼻翼皮肤感觉异常，以及上颌牙齿电兴奋性异常。通常不会发生单独的颧骨骨折。经常观察到的颧骨穿入上颌窦的情况是，由于窦壁和黏膜损伤，窦内充满血液，进而导致创伤性鼻窦炎。上颌窦体积缩小，但由于窦内气化作用急剧减少，X 光片上难以察觉。上颌窦轮廓模糊也可能是由于眼眶脂肪组织渗入窦内造成的。

陈旧性颧骨骨折。陈旧性骨折的美观和功能障碍取决于骨折部位、骨碎片移位的程度、骨量减少的程度、损伤持续时间、治疗方法、疤痕形成程度、是否存在颧骨、上颌骨慢性鼻窦炎或骨髓炎，以及是否存在涎瘘。

颧骨颧弓骨折的诊断

颧骨及颧弓骨折的诊断基于既往病史、外部检查、损伤部位触诊、咬合情况检查、前鼻镜检查以及轴向和矢状面（鼻-颏）X线摄影。表4列出了颧骨及颧弓骨折的主观和客观症状。

在受伤后的最初几个小时内，在水肿、浸润或血肿出现之前，触诊可以提供很多有价值的客观数据，在某些情况下，甚至不需要进行放射检查。

骨折块的移位程度可能不一，面部不对称和眼窝凹陷会造成美观缺陷，并可能伴有复视、张口受限等功能障碍。因此，上述8类新鲜颧骨骨折均伴有多种不同程度的美观和功能障碍症状。

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颧骨及颧弓骨折的治疗

颧骨和颧弓骨折的治疗取决于骨折的持续时间和部位、骨折块移位的方向和程度、是否合并有全身性疾病（脑震荡、脑挫伤）以及周围软组织的损伤。

如果发生挫伤综合征，则需要采取必要的措施。局部干预措施主要取决于骨折发生的时间、骨折碎片移位的程度和方向，以及是否存在邻近软组织和骨骼的损伤。

颧骨及颧弓骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗。手术治疗又分为不出血治疗（非手术治疗）和出血治疗（手术治疗）。

所有手术治疗方法也分为口内和口外。

颧骨及颧弓骨折的非手术治疗适用于易于复位的新鲜闭合性骨折，且颧骨、颧弓或骨折碎片存在不同程度的移位。此类治疗有两种选择：

1. 外科医生将手的食指或拇指插入口腔前庭上穹窿的后部并重新定位颧骨，用另一只手的手指监测重新定位的正确性和充分性；
2. 将纱布包裹的刮刀或Buyalsky肩胛骨插入同一区域，并用其提起颧骨、颧弓或其碎片。建议不要将刮刀放在颧骨-牙槽嵴上。对于新鲜骨折（最初三天内），无血方法可能有效。如果无效，则采用手术方法之一。

颧骨颧弓骨折的保守治疗

保守治疗适用于颧弓或颧骨的新鲜骨折，且骨折块没有明显移位。

敏锐的口内方法

该方法适用于 III 类骨折，包括在颧骨和牙槽嵴后面的口腔前庭穹窿的后上部做一个切口，通过这个切口插入一个短而坚固的剥离器，在移位的骨头下方推进，并用力向上和向外移动重新定位到正确的位置。

韦拉奇方法

该方法是对 Keen 方法的改进，唯一的区别在于它用于重新调整颧骨和颧弓。

为此，也可使用 AG Mamonov、AA Nesmeyanov、EA Glukina 等医生设计的牵引器，将其钝性地穿过伤口，插入牙根尖突出处的移行皱襞区域，直至上颌骨结节表面（复位颧骨时）或颞骨鳞状部分（复位颧弓时）。用手按压牵引器的分支部分有助于移位骨碎片并将其固定在正确位置；医生用另一只手控制骨碎片的移动。治疗效果取决于术后患者的临床和放射学检查结果。

MD Dubov 方法

该方法将 Keen-Wielage 切口延伸至第一切牙，以便同时修复上颌骨和上颌窦的前外侧壁。该方法适用于治疗颧骨骨折合并上颌窦粉碎性损伤。对于这些病例，需要剥离粘骨膜瓣，释放骨折块之间的软组织，调整骨块（使用刮刀或 Buyalsky 勺），并清除粘膜碎片和血凝块。然后用手指提起眶下壁的骨折块，用浸有凡士林的碘仿纱布拭子紧紧填充腔内（以将骨折块固定在正确位置）。将拭子末端从与下鼻道的连接处（由外科医生形成）拉出。在口腔前庭，将伤口紧紧缝合。14 天后取出棉塞。

杜尚法

使用配有尖齿的杜昌氏特制钳夹住并调整颧骨。使用 Sh. K. Cholariya 钳以相同方式复位颧骨。

AA Limberg 的方法

该方法适用于骨折相对较新（最多 10 天）的情况。用一种带有横向手柄的特殊单叉钩从外部（通过皮肤穿刺）抓住移位的颧弓或颧骨，并将其拉到正确位置。然而，对于一些颧弓 V 型骨折的患者，AA Limberg 的单叉钩无法提供相同程度的碎片去除效果，因为它只能被带到一个碎片下方，而另一个碎片要么留在原位，要么移位（复位），并且滞后于第一个碎片。为了消除这个缺点，Yu. E. Bragin 提出了一种双叉钩，它带有更方便的手柄，考虑到了外科医生手部的解剖特点，并且每个牙齿上都有一个孔。结扎线穿过颧弓碎片下方的这些孔，将其固定在外部夹板上。

PV Khodorovich 和 VI Barinova 的方法

该方法涉及使用改进的钳子，如果需要，它不仅可以将骨碎片向外移位，还可以将其向所有其他方向移位。

Yu. E. Bragin 的方法

该方法甚至可以用于非常陈旧的骨折（超过3周），因为该装置基于螺钉原理，外科医生只需付出很少的努力，就能逐渐增加作用于颧骨的位移（复位）力，并通过两个支撑平台将其分散并传递到颅骨。同样重要的是，该装置的骨钩无需预先解剖软组织即可应用于颧骨碎片的边缘。

VA Malanchuk 和 PV Khodorovich 的方法

该方法适用于新鲜和陈旧性骨折。该方法的优点是仅需一个支架即可安装器械（在顶骨区域）。使用 VA Malanchuk 和 PV Khodorovich 的器械几乎可以完全避免使用骨缝合等更复杂的颧骨和颧弓复位手术方法。由于在本诊所应用了该方法，新鲜颧骨复合体骨折的治疗效果良好率为 95.2%，满意率为 4.8%，陈旧性骨折（11-30 天）的治疗效果分别为 90.9% 和 9.1%，畸形愈合骨折（超过 30 天）的治疗效果分别为 57.2% 和 35.7%，不满意率为 7.1%。如果损伤史较长，则需要进行开放性截骨和骨折碎片内固定术。

颧骨复合体骨折后，如果下颌功能正常，且美容缺陷持续1-2年以上，则需进行面部轮廓整形手术。如果下颌功能障碍，则需进行姑息手术，例如切除下颌冠突或截骨复位颧弓。

如果外科医生没有上述用于复位10天或更久以前发生的骨折碎片移位的装置，通常不适合采用无血手术方法复位骨折碎片。在这种情况下，可以对颧骨骨折碎片进行一次性屈曲、复位和固定，或利用弹性（橡胶或弹簧）牵引器缓慢复位骨折碎片。

如果列出的方法被证明无效，可以采用各种方法进行颧骨、颧弓或其碎片的单阶段手术复位和固定：口内（颧下和经窦）、颞侧、颞下、眶侧、颧弓。

时间方法 Gillis, Kilner, Stone (1927)

将太阳穴处的毛发剃掉，并在皮肤和皮下组织上做一个约2厘米长的切口，切口位置略微向后，距离发际线边缘。将一把长而宽的颧骨剥离器插入切口，并推进至颧弓下方。用另一只手的手指从外侧控制，用颧骨剥离器将移位的颧骨复位。

按照 Kazanjian-Converse 复位颧骨和眶下壁，经犬齿窝和上颌窦复位

沿犬齿窝内的移行皱襞作口内切口，向上提起用弯钩固定的黏骨膜瓣暴露。在颌内窦的前外侧壁作一个窗口，通过该窗口取出血凝块。用手指检查上颌窦壁，确定眶下壁骨折的位置，并明确颧骨向上颌窦凹陷的程度。用一根装满纱布条（事先用油和抗生素溶液浸泡过）的软橡胶管填塞窦腔，减少上颌窦和颧骨的骨壁。将橡胶管的末端插入鼻腔（类似于 Caldwell-Luc 上颌窦切开术）。沿移行皱襞的伤口缝合紧密；2 周后取出纱布条。

为了简化此方法，可在损伤侧沿移行皱襞全长切开粘膜，这样可以掀起广泛脱落的软组织，检查上颌骨前后表面、颧上颌缝区和颧骨下部。打开上颌窦后，检查并触诊眶后壁和下壁。这可确定颧骨是否已穿透上颌窦，眶下壁是否骨折，眶或颊脂肪是否脱垂到上颌窦内，或是否有小骨碎片和血凝块进入。然后，用窄刮刀调整颧骨和上颌窦壁，并用碘仿纱布严密填塞，如 Bonnet、AI Kosachev、AV Klementov、B. Ya 所推荐的那样。 Kelman 等人。将棉塞末端插入下鼻道，12-20 天后取出（具体取决于骨折发生时间以及由于纤维粘连形成而导致骨碎片复位的难度）。长期上颌窦填塞效果良好，且不会引起并发症，其中复视的出现尤其令患者感到痛苦。一些作者建议使用可充气橡胶球囊代替碘仿纱布。

缝合骨头

Gill建议，在用刮骨刀复位颧骨后，通过颞侧或口内切口，在颧额缝和颧上颌缝处再做两个切口，然后用钻头在骨折部位两侧各做一个孔。将直径0.4-0.6 mm的钢丝（本院使用聚酰胺线）插入孔内。通过牵拉并打结钢丝或聚酰胺线的末端，使骨折断端相互靠近并紧密接触。

颧骨悬吊牵引

如果无法通过口内入路使用Wielage方法调整颧骨，则可进行颧骨悬吊牵引术。使用Kazanjian方法悬吊时，需在下眼睑下缘切开，暴露眶下缘的颧骨部分。在颧骨上钻孔，将细不锈钢丝穿过。将不锈钢丝末端拉出并弯曲成钩状或环状，借助该钩状或环状，将其弹性牵引至安装在石膏帽内的杆架上。也可通过Caldwell-Luc口内切口接近颧骨。

颧骨牵引

将聚酰胺线穿过颧骨上的一个孔，将其向外向前牵拉。在颧骨凹陷最深处做外切口，使其暴露。经验表明，聚酰胺线对软组织的刺激小于钢丝，并且在牵引完成后易于移除，牵引过程通过安装在石膏帽侧面的杆完成。

颧骨与上颌骨一起悬吊可通过 Ya. M. Zbarzh 的牙外口装置、定制的带有口外棒的塑料上颌夹板或 Adams、Federspil 或 Adams-TV Chernyatina 的手术方法完成。

NA Shinbirev 建议用 AA Limberg 的单齿钩（他用它来调整）将颧骨固定到头部石膏绷带上。

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单纯颧弓骨折的治疗方法

此类病例通常存在两块骨折碎片，它们自由放置，且其相邻端向内弯曲。可通过不同的方法进行复位。

Limberg-Bragin方法

将AA Limberg单爪钩或Yu. E. Bragin双爪钩通过颧弓下缘突出处0.3-0.5厘米长的穿刺孔插入。将骨折块向外移动，将钩置于骨折块向内移位的末端下方。如果骨折块未移位到正确位置，则缝合伤口。

缝合骨头

在该技术中，颧骨下缘的切口会略微扩大（最多1.5-2厘米）。如果颧弓骨折块复位后再次出现错位，导致骨折块末端之间出现分离，则需要进行此项手术。如果颧弓足够宽，可使用小型裂隙钻在切口上钻孔，将细铬羊肠线或聚酰胺线穿过，将两端拉拢，从而将骨折块复位到正确位置。

使用 Matas-Berini 方法减少线圈

使用一根大型弯曲的Bassini针，将一根细丝插入颞肌腱的厚度，形成一个夹环。通过拉动夹环，将骨折碎片固定在正确的位置。

颧骨及颧弓骨折复位固定方法的选择

由于颧骨骨折的骨组织形成是化生性的，平均两周内完成，因此建议将其分为新鲜骨折（受伤后10天内）和陈旧骨折（超过10天），以便选择治疗方案。所有颧骨碎片复位方法均可按照相同原则进行分类。

受伤后10天内，治疗可采用保守治疗（非手术治疗）或手术治疗（根治性手术），10天后则仅可进行手术治疗。在这种情况下，手术干预的性质取决于因骨碎片瘢痕固定位置不当而导致的功能性和美观性损害的特征，以及外科医生的经验、所需器械和设备的可用性等。患者对已出现的美观缺陷的态度以及是否愿意接受手术干预也同样重要。

颧骨或颧弓新鲜骨折的手术治疗方法选择主要取决于骨折的类型（部位）、骨折碎片的数量、骨折移位的程度以及是否存在组织缺损。

对于陈旧性骨折（超过10天），通常无法使用最简单的方法（指法，经Keen-Wielage切口，使用AA Limberg的单叉钩或Yu. E. Bragin的双叉钩）复位骨碎片。在这种情况下，必须采取更彻底的外科手术干预措施：要么使用VA Malanchuk和PV Khodorovich、Yu. E. Bragin的器械进行复位，要么通过口内或口外入路暴露骨折部位，破坏已形成的瘢痕粘连，并用缝线或微型钢板固定复位后的骨碎片。复位后固定颧骨和眶下壁的方法之一是采用碘仿纱布塞紧紧填塞上颌窦，按照 VM Gnevsheva 的方法，OD Nemsadze 和 LI Khirseli（1989）使用适当大小的保存同种异体骨棒作为复位颧骨的支撑，插入窦内：骨棒的一端从内侧靠在颧骨上，另一端靠在鼻腔外侧壁上。

颧骨和颧弓骨折的疗效

如果及时正确地复位并固定新鲜颧骨和颧弓骨折的碎片，则不会出现并发症。

如果不进行复位，可能会出现面部变形、下颌持续性挛缩、视力障碍、慢性鼻窦炎、颧骨和上颌慢性骨髓炎、感觉障碍、精神障碍等并发症。

面部畸形是由于颧骨（颧弓）严重移位或缺损造成的，在受害者治疗期间未得到矫正。

OD Nemsadze、MN Kiviladze、AA Bregadze（1993）建议，在确定颧骨外侧区移位的程度后（对于旧性或未正确愈合的颧骨骨折），为了复位骨碎片（将碎片折返后），应在眶外侧壁区域（颧额缝区域）切除大小合适的新生骨。

下颌挛缩可能由两个原因引起：

1. 颧骨向内和向后移位，随后其碎片在错误的位置融合；
2. 下颌冠突周围软组织的粗糙瘢痕退化。

挛缩尤其常发生于 1、3、5-8 级损伤中。

慢性创伤性鼻窦炎相当常见：例如，在所谓的“颧骨上颌骨折”中，15.6％ 的患者会出现这种症状（VM Gnevsheva，1968）。

所有上述并发症，尤其是慢性创伤性骨髓炎，都是由于颧骨开放性感染性骨折未及时进行正确的手术治疗、复位和固定而引起的。感染可扩散至上颌骨、上颌窦黏膜、结膜、眼组织以及面部软组织。