强迫症--怎么回事？

强迫症的发病机制

类似强迫症的症状最早在 300 多年前被描述。在强迫症观念发展的每个阶段，它们都因当时的知识和科学氛围而有所修改。在早期理论中，类似强迫症的症状可用变态的宗教体验来解释。18 世纪和 17 世纪后期的英国作家将强迫性的亵渎图像归咎于撒旦的影响。即使在今天，一些患有强迫观念的患者仍然相信自己被魔鬼附身，并试图驱除自己身上的邪灵。19 世纪的法国作家在讨论强迫观念时，强调了怀疑和优柔寡断的核心作用。1837 年，法国医生埃斯基罗尔使用术语 folie du doute（怀疑症）来描述这组症状。后来，包括 1902 年的皮埃尔·雅内 (Pierre Janet) 在内的法国作家将强迫症的发展与意志力的丧失和精神能量的低下联系起来。

在20世纪的大部分时间里，精神分析理论在强迫症的研究中占据主导地位。根据这些理论，强迫观念和强迫行为是一种防御机制，代表着一种适应不良的尝试，试图应对源自性心理发展早期阶段的未解决的潜意识冲突。精神分析为心理活动提供了一个优雅的比喻，但它并非基于大脑研究的证据。这些理论已经失去了吸引力，因为它们未能促成有效且可重复的治疗方法的发展。精神分析学家专注于强迫观念和强迫行为的象征意义，但并未充分关注其症状的表现形式——反复的、令人不快的、毫无意义的、暴力的想法和行为。然而，症状的内容更有可能表明对特定患者来说什么是最重要的，或者什么令他或她感到恐惧，但这并不能解释特定患者为何会患上强迫症。另一方面，一些症状的内容，例如与清除或囤积相关的症状，可以通过与强迫症有关的大脑区域实施的刻板行动程序（例如不成熟的复杂行为）的激活来解释。

与精神分析相反，由于行为疗法的成功，强迫症的学习理论模型越来越受欢迎。行为疗法并不关注症状意义的心理学解读。根据行为理论，强迫观念和强迫行为首先通过经典条件反射机制得到强化，然后通过操作性条件反射机制得到强化。然而，学习理论无法解释强迫症的所有方面。例如，它无法解释为什么某些强迫行为尽管会导致焦虑而不是减轻焦虑，却依然持续存在。由于强迫行为被视为对强迫观念的反应，学习理论无法解释仅存在强迫行为的病例。此外，它也无法解释为什么强迫症状会出现在器质性脑损伤中。尽管存在这些概念上的局限性，但基于暴露（呈现恐惧刺激）和反应预防的行为疗法的有效性毋庸置疑，并已在众多研究中得到证实。

过去30年来，神经递质血清素（5-羟色胺，5-HT）一直是强迫症神经化学机制研究的主要对象。血清素系统在强迫症发展中的作用已得到药物试验的证实，尤其是选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）的高效性。然而，基于有效药物的假定作用机制而建立的发病机制理论可能存在缺陷。可以合理地假设，SSRI 可能通过增强仍保持完整的代偿系统功能而非纠正原发性缺陷来发挥治疗作用。血清素的致病作用可以通过直接测量神经化学参数或功能性神经影像学来确认。尽管这些研究确实表明血清素系统存在某些功能障碍，但它们未能准确描述其特征并确定潜在的缺陷。此类研究的一个例子是混合血清素受体激动剂/拮抗剂间氯苯基哌嗪对强迫症（OCD）的行为和生化影响的研究。该研究结果不仅在不同实验室之间差异很大，而且在同一实验室内部也存在差异。与恐慌症不同，没有证据表明强迫症存在去甲肾上腺素能通路功能障碍。

强迫症发病机制研究的新阶段与以下领域的发展有关：

1. 研究血清素以外的神经递质的作用；
2. 阐明大脑中神经回路的作用；
3. 识别强迫症的不同亚型；
4. 自身免疫机制的研究。

一些关于强迫症发病机制的现代理论包含了许多这样的元素。

越来越多的证据表明，包括功能性神经影像学数据在内的基底神经节和眶额皮质的神经回路在强迫症的发病机制中起着重要作用。眶额皮质和前扣带回皮质的代谢活动增加是强迫症患者正电子发射断层扫描 (PET) 和功能性磁共振成像 (fMRI) 研究中最一致的发现。一些研究人员认为，这些区域活动增加是与它们密切相关的尾状核功能障碍的结果。科学家们认为，眶额皮质和扣带回皮质的异常激活可以用纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路中直接和间接通路之间的不平衡来解释。结果，传入的信息被错误地解读为麻烦信号，产生“出问题了”的感觉，并出现需要采取某些纠正措施的情况。对于患有强迫症的患者来说，这一过程表现为困扰患者的强迫思维和启动自我保护行为，例如仔细检查自己的行为或洗手。

普遍认为，强迫症是一种病因学上异质性的疾病。实践提供了这方面的直接证据。文献中，可以找到大量关于埃科诺莫脑炎、颅脑外伤、一氧化碳中毒、中风、风湿性舞蹈病（西登汉姆舞蹈病）、亨廷顿舞蹈症以及其他双侧基底神经节病变患者出现强迫症症状的报道。治疗反应、病程以及伴随疾病谱的广泛差异也表明了强迫症的异质性。

此外，异质性解释了为什么强迫症的神经生物学变化研究结果差异如此之大。最合理的方法是将与抽动症（TS）或慢性抽动症相关的强迫症病例区分为单独的亚型。多巴胺能功能障碍在抽动症中的作用将在后面讨论。基于实验和临床数据，研究人员认为抽动症患者的强迫症状是由血清素能系统和多巴胺能系统相互作用介导或控制的。

近年来，有研究表明，部分儿童期强迫症是由感染引发的自身免疫过程引起的，类似于风湿病的晚期表现——西德纳姆舞蹈病。值得注意的是，超过 70% 的西德纳姆舞蹈病患者都表现出强迫症症状。西德纳姆舞蹈病的发生与 A 组 β 溶血性链球菌抗体的形成有关，这些抗体会与基底神经节和大脑其他部位的神经元发生交叉反应。Swedo 创造了 PANDAS（与链球菌相关的儿童自身免疫性神经精神疾病）一词来描述儿童期发病的强迫症病例，这些病例与西德纳姆舞蹈病一样，是在链球菌感染后急性发病，以出现波动性神经系统症状为特征。这一理论开辟了一个新方向，无疑将成为未来几年深入研究的主题。

近年来，研究儿茶酚胺能神经递质系统以外的其他神经递质（包括神经肽）在强迫症中的作用也成为一种趋势。科学家（Leckman等人，1994）提出，部分患者的强迫症可能与催产素相关的神经功能改变有关。在他们的一项研究中，单纯强迫症患者脑脊液中的催产素水平高于健康对照组和抽动症患者（无论是否伴有强迫症）。神经肽在强迫症发病机制和治疗中可能发挥的作用仍需进一步研究。