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强迫症类型：强迫症、情绪强迫症、攻击性强迫症
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
我们所有人，或多或少，都会执着于一些在当时看来很重要的想法或行为，这些想法或行为会让我们感到焦虑或烦躁。它们通常与即将发生的、可能彻底改变我们生活的重大事件或情况有关，因此，我们对这些想法的执着是可以理解的。强迫观念是一种不寻常的想法或观念，它会违背人的意愿，周期性地、不由自主地、在清醒的意识中出现，而人自身无法凭借意志力摆脱它。有时，这些想法会促使人做出强迫行为 (强迫行为) 或引发无法用逻辑证实的非理性恐惧 (恐惧症)。这些表现可以与强迫观念互补，但现代精神病学将它们分开考虑。
人的意识保持清晰，逻辑思维不会受到影响，因此，对与他的意识无关的强迫性、不健康的想法的执着以及无法摆脱它们会导致患者产生负面情绪，直至发展为抑郁症和神经症。
流行病學
统计数据显示，全球约有1-2%的人口患有强迫症。然而，也有一些神经症患者、精神分裂症患者、其他精神障碍患者也患有强迫思维，以及那些不认为自己有病却仅仅因为被强迫思维所困扰而不就医的人。许多研究人员声称，这种病症非常常见，其严重程度仅次于恐惧症、精神活性物质成瘾和临床抑郁症。
总体而言，强迫症患者的性别构成均衡。通常情况下，大多数首次出现强迫症症状的患者是儿童，尤其是在青少年时期（10岁以上）以及处于活跃工作年龄的年轻人，但成年人和老年人中也会出现这种疾病。儿童患者以男性为主，女性患者则主要在20岁以上发病。
發病
因此，目前发病机制也被认为是一种假设，并有许多理论。其中最著名的、被现代医学认可的、至少部分解释了疾病过程本质的理论如下：
- 深层心理学认为，强迫症的根源在于无意识的童年性经历（弗洛伊德的观点）；渴望权力、强势与自身不足感之间的心理矛盾（阿德勒的观点）；以及潜意识情结（荣格的观点）。这些理论解释了心因性疾病中强迫症的出现，但其生物学原因并未揭示。
- 巴甫洛夫院士学派的追随者发展了他的理论，认为强迫状态的发病机制与谵妄的发展机制相似，也就是说，这两个过程的基础都是异常的惰性兴奋，随后是负性诱导的发展。后来，巴甫洛夫本人和他的许多学生都认为，惰性兴奋区中发展的极端抑制是主要环节之一，也是两个过程同时解开的原因。患者对强迫观念的批判态度可以用与谵妄相比，痛苦兴奋的饱和度较低，因此负性诱导的饱和度较低来解释。后来，在该方向学派代表的著作中，人们指出，与主体性格截然相反的强迫思维与超矛盾抑制有关，此时大脑中负责绝对极端观点的中枢受到兴奋。有人指出，在个体不断与强迫状态抗争的过程中，大脑皮层的功能会被削弱，强迫症患者会出现乏力症状，但这种症状可以通过治疗得到逆转。精神衰弱症患者除外。该学派代表的理论与现代神经介质理论相呼应，该理论描述了上世纪上半叶在有机体层面上对大脑结构的损害。然而，该理论虽然对强迫症期间大脑高级部分的活动进行了相当清晰的描述，但并未揭示这些病理过程的根源。
- 现代观点反映了神经递质理论。
血清素（最全面的）——将强迫症的发生与大脑灰质眶额部分和基底神经节之间相互作用的中断联系起来。假设有强迫症症状的受试者的血清素再摄取更为密集，这导致突触间隙中血清素的缺乏，因此一些神经元间的传递无法进行。血清素理论已通过 SSRI 类药物（选择性血清素再摄取抑制剂）在治疗强迫症方面的有效性得到证实。它也与 hSERT 基因突变理论相吻合，解释了神经质强迫症的发生，以及人格障碍和部分精神分裂症。然而，它并没有完全阐明这种病理的起源。
多巴胺（描述一种可能的特殊情况）——已经证实，精神分裂症患者和强迫症患者的基底神经节中多巴胺（一种愉悦的神经递质）水平较高。神经生物学家还证实，任何拥有愉快记忆的人体内的多巴胺浓度都会升高。这两头鲸鱼是该理论的基础，表明一些患者会故意刺激多巴胺的产生，从而产生愉快的想法。多巴胺依赖性会逐渐形成，久而久之，就会成瘾。患者需要越来越多的多巴胺，他会不断在大脑中唤起愉悦的联想。处于过度刺激模式的脑细胞会耗尽——长期的多巴胺依赖会严重损害大脑健康。该理论无法解释许多强迫症病例。
- 遗传易感性——hSERT基因（血清素转运蛋白）突变会增加焦虑症遗传因素的可能性。该理论目前正在被积极研究，除了该基因的存在之外，人们还注意到，突变基因携带者所处的社会环境也至关重要。
- 传染病，尤其是链球菌感染，会导致自身抗体的自身免疫攻击，意外地破坏大脑基底核的组织。另一种基于研究的观点认为，强迫症并非由链球菌引起，而是由用于治疗感染的抗生素引起的。
许多研究人员早就注意到，感染后、妇女产后和哺乳期间的身体疲惫会导致强迫性神经症的加重。
症狀 强迫行为
强迫观念是多种心因性、神经性病症或精神疾病的症状。其表现为患者不自觉地出现强迫性思维、记忆、观念和表征，这些思维、记忆、观念和表征被患者视为令人不快、绝对陌生且不合常理的事物，患者无法摆脱。
强迫症的心理症状——患者不断“消化”一些强迫性思维，与自己对话，思考某些事情。他被疑虑、记忆（通常与未完成的事件相关）所折磨；渴望做出一些不符合其对社会道德和行为规范认知的行为或举动。这些欲望（冲动）会激怒患者，导致精神痛苦，并担心自己可能仍然会屈服于冲动，但这种情况永远不会发生。
患者会因思念亲人或熟人而饱受折磨，并联想到对他们毫无根据的攻击，这令患者感到恐惧。强迫性记忆也会带来痛苦和负面情绪，这类记忆会伴随对某些羞耻之事的痛苦感受。
纯粹形式的强迫观念是患者主观体验到的思维障碍，而伴随强迫观念（强迫行为）并作为对强迫观念（强迫行为）的防御反应而引起的运动障碍是强迫症症状复合体的一部分。
恐惧症（恐惧）并非强迫症的必然组成部分，然而，患者常常会遭受恐惧症的折磨。他们通常害怕污垢、细菌和感染。有些人害怕外出，害怕融入人群，害怕乘坐公共交通工具。这表现为无休止地洗手、清洁和擦洗房屋、家具、餐具，以及在执行那些引起排斥和恐惧的行为之前，自创的仪式。为了克服恐惧症，人们会形成一整套仪式性行为（强迫行为），在他们看来，即使无法避免，这些行为也能确保他们成功完成不想要的行为。
当需要采取一些令人恐惧的行为时，可能会发生惊恐发作。除了心理症状外，此类发作通常还伴有一系列植物性症状。患者会出现面色苍白或发红、出汗、头晕、呼吸急促、心跳加快或减慢，以及急需上厕所等症状。
有时患者会出现幻觉，但这在这种疾病中极为罕见。幻觉常见于严重的恐惧症，这些恐惧症已不再符合现代对强迫症的理解。
强迫观念会导致各种感知障碍。最常见的表现之一是人格解体所固有的所谓“镜像症状”。患者因无法摆脱强迫观念而感到自己快要发疯，他们害怕照镜子，唯恐在自己的眼中看到一丝疯狂的光芒。出于同样的原因，强迫观念患者会遮住自己的眼睛，以免看到自己眼中流露出的疯狂迹象。
强迫观念与健康思维的区别在于，它们并非患者意志的表达，不仅不体现患者个人特质，甚至与其人格特质相悖。在清醒的意识状态下，患者无法应对困扰自己的念头，但能够正确感知其负面背景，并尝试抵抗。而健康的思维模式则会试图拒绝强迫观念，因为强迫观念被视为病态。
强迫观念与个体的情绪状态直接相关。当意识受到压迫、焦虑，或对即将发生的事件感到担忧时，强迫观念就会被激活。任何压力因素都会刺激强迫观念的出现。
如果强迫症不伴有进行性精神疾病，那么它的存在就不会影响患者的智力，也不会影响思维的发展。
在强迫思维消失期间，患者会记住这些思维，意识到它们的异常，并对其保持批判态度。当强迫思维和恐惧症再次出现时，批判性思维的程度会大大降低，甚至完全消失。
患者无法通过意志力分散注意力，也无法摆脱强迫性思维，但他们会抵抗这些思维。抵抗分为两种类型——主动和被动。主动抵抗较少见，但对患者来说更危险，因为它与患者刻意营造心理创伤情境并向自己证明能够克服有关。患者会不断刺激自己，例如，产生从高处坠落的强烈欲望，他会周期性地攀爬高处物体（桥梁、建筑物的屋顶），并在那里停留很长时间，与自己的欲望作斗争。这会引起不必要的反应，并严重损害神经系统。
消极抵抗较为温和，它与患者试图避免陷入引发强迫观念的情境有关。强迫行为也与消极抵抗有关。
怀孕期间的痴迷
人们早就注意到，在身体压力增加、免疫力下降和疲惫不堪的时期，强迫观念出现的可能性会增加，或者其加剧的频率也会更高。此外，如果女性还具有焦虑、多疑等易感性格特征，那么出现强迫观念也是可以理解的。怀孕期间也容易出现神经症和更严重的精神疾病，而这些疾病此前从未以任何方式表现出来。
令孕妇担忧的强迫性思维往往与未来母亲的身份有关——她和孩子的健康、经济状况、对分娩的恐惧、分娩的并发症和疼痛。
在这种土壤中，典型的抽象强迫观念盛行——对清洁的病态热爱，对在如此关键时期被感染的恐惧，以及强迫性仪式的出现。强迫性思维可以涉及任何方面，无论是攻击性、性方面还是宗教方面。
孕妇可能会开始回避拥挤的地方、陌生人，有时甚至回避熟人。强迫症的症状大致相同，且与怀孕无关，只是药物治疗对孕妇来说并不理想，而心理治疗则非常有效，尤其是在没有精神疾病加重病情的情况下，心理治疗通常就足够了。
形式
许多作者曾多次尝试对强迫观念进行分类。但也有观点认为，这种分类毫无意义，因为同一个病人除了存在恐惧症和强迫行为外，通常还会同时出现不同类型的强迫观念。然而，专家们还是会区分出不同的强迫观念类型。
从精神症状的生理学角度来看，强迫症属于中枢精神活动障碍，而中枢精神活动障碍又属于联想障碍，即思维障碍。
所有作者都将强迫思维综合征归类为生产性障碍，一些精神病学派认为它是最轻微的。根据A.V.斯涅日涅夫斯基的分类，强迫思维综合征可分为九个生产性损伤环——从情绪性知觉亢进到心理器质性（最严重的类型）。强迫思维属于第三类损伤环，介于情感性障碍和偏执性障碍之间。
国内精神科医生采用德国精神病学家、心理学家KT雅斯贝尔斯的分类，将强迫观念分为两种主要类型：抽象强迫观念和比喻强迫观念。
抽象强迫症的临床表现较为温和，不伴有情感，有客观背景，其表现类似于躁狂症。这些包括：
- 毫无结果的哲学思考（作者版本），即无用的“精神口香糖”，永远不会转化为行动，也没有实际价值；
- 心律失常症——患者不断数着楼梯、灯笼、窗户、铺路石、台阶、房屋、树木的步数；记住出生日期、电话号码；在心算中执行算术运算；在严重的情况下——将所有时间都花在只有他自己能理解的数字材料活动上；
- 一些强迫性记忆的病例——通常这些是与患者生活无关的真实事件，但他将自己的记忆强加给每个人（有时是几次），并希望听众能够感受到过去情况的重要性；
- 患者大声地、有时反复地将短语分解成单词，将单词分解成音节和单个字母（这在儿童和成人中都是相当常见的形式）。
更为严重的临床表现形式以形象性强迫观念为特征。它们仅在持续焦虑、担忧的背景下出现，并与情绪的负面变化密切相关，是由对某些事件的客观感知或牵强附会的不存在的原因引起的。它们会对患者的心理产生负面影响。这类强迫观念包括：
- 强迫性怀疑——患者永远不确定自己的行为或意图是否正确，他会反复检查，权衡所有的选择，详细描述自己的记忆或意图，在精神上折磨自己，而且最常见的是，最普通、最习惯的日常行为、标准和实践的专业功能都需要验证;
- 强迫冲动——患者被一种无法抗拒的欲望所吞噬，想要公开做出不符合公共道德标准的行为，他反复想象这一切将如何发生，然而，患有强迫症的患者永远不敢做出这样的行为；
- 比喻性强迫记忆（精神病理学体验）与抽象强迫记忆的不同之处在于，患者会生动地重新体验过去的事件；
- 控制病人的想法——图像控制了病人的意识，以至于他的思维完全转向了虚构的现实，在这种情况下，批评的程度大大降低，强迫行为、幻觉、错觉都是可能的;
- 对比的想法和思想——患者被与他的世界观和道德及伦理原则相矛盾的欲望和想法所淹没（例如，虔诚宗教人士的亵渎思想，否认患者在痴迷之外所持有的权威意见，他所遵循的道德标准）。
根据强迫观念的发展机制，强迫观念可分为基本强迫观念和隐源性强迫观念，前者原因对患者显而易见，因为它们是在严重压力（例如交通事故期间）下立即产生的，后者发病机制不明显，患者不会考虑到，但尽管如此，在心理治疗过程中可以根据因果关系图建立因果关系。
还有兴奋性强迫观念——想法、欲望、恐惧，以及抑制性强迫观念，即患者在某些情况下无法执行某些动作。
情感困扰
强迫性的想法和联想，是与主体的理性相反地反复出现的、不可抗拒的欲望，往往是主体无法接受的，具有强制性，并且在任何情况下都会引起负面情绪。
形象性强迫观念尤其会损害情绪基础；在这种情况下，即使是轻度强迫观念也会伴有亚抑郁状态，其特征包括情绪低落、自卑感以及对自身能力缺乏信心。患者通常会出现慢性疲劳综合征，神经衰弱，症状类似神经衰弱——患者会因任何原因而烦躁不安，同时又虚弱无力、冷漠无情。当患者被强迫观念所困扰时，运动技能的紊乱和焦虑抑郁情绪会变得明显。
精神病学家指出，强迫思维不会离开患者，直到与强迫观念相关的情绪的强度和强度开始消退。
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性痴迷
性关系领域的强迫性思维可能涉及方方面面。它们通常与公共道德所谴责的性欲异常表现有关，例如乱伦、同性恋、兽交等。
有时，人们会产生一种幻想，认为自己可以和别人发生性关系——比如店员、警察，甚至是孩子的老师。如果这种强迫观念是具象的，患者会将整个过程描绘成各种色彩和画面。有时，患者会因为害怕事情已经发生而备受折磨。
恐惧症常常让人产生这样的感觉：为了不失去理智，还是必须采取行动。
性强迫症通常源于对渴望的性接触无法发生的担忧——爱慕的对象不会到来、会拒绝、会选择他人。或者，性接触可能会带来负面后果，例如意外怀孕、生病。这些想法表现为不断谈论避孕无效、微生物的存在等等，同时也为否认性行为的可能性创造了条件。
攻击性痴迷
这种强迫观念倾向最容易导致患者的焦虑和恐惧。受此类强迫观念困扰的人害怕自己可怕的想法会成真，并对无辜者造成切实的伤害。这些想法令人恐惧，甚至可能涉及性暴力和谋杀，而且它们的出现频率令人艳羡。在这种情况下，患者常常试图通过仪式性行为来保护自己免受那些令他们恐惧的欲望的侵害。即使是对强迫性欲望的消极抵抗也会耗尽神经系统，而如果患者主动抵抗，神经紧张就会达到极致。他的想法让他感到恐惧，他会为此感到内疚，并试图向他人隐藏他的仪式性行为，以免引起注意，也避免引起他人对他不必要的关注。
攻击性和性强迫症是最痛苦的，并且经常互相交替——强迫思维可能对性对象具有攻击性。
精神分裂症的强迫观念
少数精神分裂症患者存在强迫症现象，据各种资料显示，该比例约为1%至7%。然而，由于精神分裂症是一种严重的进行性精神疾病，其病程通常较为复杂。精神分裂症患者通常不会抵抗强迫症，反而会严格遵循“上级指令”。强迫症是该疾病类似神经症（偏执型）的典型特征。
精神分裂症患者的强迫观念可能与其他症状以及精神分裂症特有的精神自动化共存。它们通常伴有强迫行为和恐惧症。精神分裂症患者在前驱期发展为强迫恐惧症之前，通常会出现各种感官观念、对伪科学研究的迷恋以及以冷漠为主的抑郁状态。
精神分裂症患者的强迫观念会自发出现，通常表现为疑惑和想法的涌现，并很快发展为强迫性仪式，在旁观者看来十分荒谬且难以理解。精神分裂症患者的强迫观念往往会泛化。
如果表现为社交恐惧症，患者会试图避开陌生人，避免出现在拥挤的地方。精神分裂症患者的恐惧症种类繁多，从害怕注射、玻璃破碎、疾病，到情绪激动的惊恐发作，在等待下一次发作期间，焦虑和植物神经功能紊乱会加剧这种症状，但通常情况下，随着病情的发展，患者的情绪会逐渐丧失。
在迟钝型精神分裂症中，患者长期保持对强迫思维和恐惧的批判，试图应对发作，然而，批判的阈值逐渐降低，挣扎停止。
精神分裂症患者的强迫观念与神经症样障碍患者的强迫观念不同，前者强迫观念的强度更大，仪式性行为更为复杂和荒谬，并且会持续很长时间。精神分裂症患者在执行强迫行为时不会感到尴尬，有时还会试图让亲近的人参与其中；而神经症患者则会试图隐藏自己的仪式性行为，以免被人窥探。
在精神分裂症中，强迫症与其他精神障碍共存，而在神经症中，强迫症在大多数情况下只会导致抑郁状态。
精神分裂症患者的特点是出现自杀想法和行为，而实际上健康人不会出现这些情况。
精神分裂症患者往往无法在日常生活中无忧无虑地应对，回避陌生人，无法工作或学习，而神经症患者通常不会丧失工作能力，有时还能为自己创造有利于社会适应的生活和工作条件。
宗教痴迷
一种非常常见的主题类型是基于宗教的痴迷；从更广泛的意义上讲，这一群体还可以包括多种迷信，包括执行各种仪式行为来避开麻烦 - 敲木头、向左肩吐口水等等。
积极甚至平静的症状可以包括仪式行为，例如拨弄念珠，佩戴和亲吻宗教饰品，背诵祈祷文和仪式净化。
宗教患者的负面情绪会导致强迫性亵渎神明的念头和欲望，有时甚至带有性或攻击性的色彩。这些情绪使患者陷入恐惧，需要耗费巨大的力量才能克服这些欲望，迫使他们虔诚地诵读祷文，斋戒并遵守其他宗教仪式，以求得宽恕。
診斷 强迫行为
首先，要通过心理测量方法确定患者是否存在强迫观念——医生在听取患者的主诉后，会建议患者进行强迫观念测试。最常用的强迫观念测试是耶鲁-布朗量表，该量表以开发该量表的大学专家命名。该量表共十个点，其中五个点用于描述强迫观念，另外五个点用于描述强迫仪式。通过患者的得分，医生可以判断是否存在强迫思维和强迫行为、患者抵抗这些行为的能力以及疾病的严重程度。患者可以接受多次测试，例如在一周内进行测试，从而评估疾病临床病程的动态。
强迫症是许多病理状况的症状，因此正在进行进一步研究以确定其发生的原因。
研究根据疑似原因进行，包括一般临床和特定测试、脑状态的仪器诊断 - 超声波、脑电图、断层扫描。
鑑別診斷
鉴别诊断区分了强迫观念和强迫行为。理论上，强迫观念可以困扰患者，但不会导致任何行为，正如强迫行为（强迫行为）可能不会伴随强迫观念一样。非仪式性的强迫行为被认为是意志性的，但对于患者来说，这些行为已经习以为常，很难摆脱。然而，在实践中，两种症状通常同时出现在同一个患者身上。此外，恐惧症也与强迫观念有关，尽管它们也可能出现在强迫观念的背景下，尤其是在强迫观念具有攻击性、性方面或坦率的对比性质的情况下。
强迫症与惊恐发作不同，惊恐发作也可能伴随强迫症，是神经症或精神分裂症的症状之一。然而，无法控制的恐惧发作并非强迫症的必然症状。
鉴别诊断的任务是将强迫症与强迫症、精神分裂症、癫痫、分离性障碍以及可能出现强迫综合症症状的其他疾病区分开来。
誰聯繫？
預測
短期强迫症持续时间不超过两年，并未导致患者性格改变。因此，我们可以得出结论：越早开始治疗，就越有可能在不造成任何损失的情况下改变现状。
长期的强迫观念会影响人的性格和行为，加剧焦虑和多疑的性格特征。长期处于强迫观念状态的患者会得到不同的诊断。例如，精神分裂症患者的强迫观念预后不佳。
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